临床创伤性冠状动脉夹层疾病要点

心血管病例思辨基本资料

患者：男，16岁主诉：外伤致头部、右上肢疼痛伴呼吸困难16小时现病史：患者昨日上午11时左右骑电动车不慎摔倒导致头面部、右上肢

疼痛活动障碍，伴呼吸困难，神志清楚，无恶心呕吐，至当地医院查头

胸腹部CT示两肺多发挫伤，肺水肿；入院后脉氧逐渐下降，CK-B4.26ng/mL,肌钙蛋白10.053ng/

L↑,

行VA-ECMO支持，期间发生室

颤一次，患者血压维持不佳既往史：平素身体健康个人史：

(-)家族史：

(-)ECMO术后非门控CTA-动脉期2025-07-1002:47ECMO术后CTAECMO术后非门控CTA-延迟期ECMO术后非门控CTA-延迟期ECMO术后非门控CTA-其他实验室检查

03:30

血气分析：PH7.297,PaO₂55.5mmHg,PaCO₂44.7mmHg,Lac5.8mmo1/L03:47

心电图：广泛前壁导联ST段抬高8

D-二聚体测定血清肌钙蛋白T测定(Tropt)(限于急诊)检验具体项目名称检验值单位正常参考值范围离敏肌钙蛋白T100001ng/L0-14团急诊凝血四项测定组合检验具体项目名称检验值单位正常参考值范围凝血酶原时间17.701秒8.00--14.00PT国际化标准化比值活化部分凝血活酶时间1.5841.101秒25.00--31.30纤维蛋白原凝血醇时间1.69117.60g/L秒2.00--4.0015.00--21.00检验具体项目名称检验值单位正常参考值范围D-二聚体5.061mg/L0--0.5心

肌

三

联

(

T

N

I

/

C

K

-

M

B

/

M

Y

O

)检验具体项目名称检验值单位正常参考值范围肌钙蛋白I肌酸取酶同工酶肌红蛋白5011001147,991ng/mLng/mLng/mL0--0.30-50-58B型钠尿肽前体(PRO-BNP

)测定检验具体项目名称检验值单位正常参考值范围B型脑钠肽2392.01pg/mL0-30004:5605:32实验室检查

12:16

床旁超声超声描述：床边心超：患者全程平卧位检查，透声条件差，各切面显示欠清，结果仅供参考。左室增大，余房室腔大小正常范围；各瓣膜回声及开放尚可；室间隔与左室后壁厚度正常前间隔中下段及左室心尖部心肌搏动消失，余左室壁搏动弥漫性减弱；左、右冠状动脉开口位置正常，开口处血流通畅；主肺动脉内径未见异常。心包腔内探及液性暗区，左室后壁之后约3mm。CDFI及PDE探二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣返流征象Simpson法估测LVEF26%。超声提示：床边心超，结果仅供参考：左室增大，左心功能不全前间隔中下段及左室心尖部心肌搏动消失轻度主动脉瓣关闭不全轻度二尖瓣关闭不全轻度三尖瓣关闭不全少量心包积液1、该病例的影像表现有哪些问题：1、该病例的影像表现有哪些LM远端-LAD近段局部管腔呈双腔样改变两肺动脉主干及其分支内未

见明显血栓形成左侧上颌窦前外侧壁骨折，

上颌窦积血延迟期LAD/LCX供血区心肌缺血问题：两肺水肿胸腺血肿2、根据临床资料与影像表现，最可能诊断是问题：2、根据临床资料与影像表现，最可能诊断是手术开始时间：2025-07-

1013:11冠状动脉血管造影手术记录手术经过患者平卧于导管室手术台上，Seldinger法穿刺右侧桡动脉，植入6F桡动脉鞘管，使用JL3.5和JR3.5造影导管分别对左右冠状动脉行冠状动脉造影，冠脉造影结果：左主干末段可见夹层样改变；前降支：左主干夹层向LAD近段延展，TIMI血流3级；回旋支：未见明显狭窄，TIMI

血流3级；右冠脉：未见明显狭窄，TIMI血流3级问题：2、根据临床资料与影像表现，最可能诊断是手术开始时间：2025-07-1018:02

结束时间：2025-07-1022:30手术名称：二根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植手术经过：患者带ECMO入室，顺利过床至手术床，麻醉，左侧桡动脉、右锁骨

下静脉置管，右颈内静脉飘浮导管，取平卧位，常规消毒铺巾。胸部正中切口，

纵劈胸骨，同时取大隐静脉

(

SVG)

备桥血管。前纵隔见胸腺明显血肿，予切除

胸腺，切开悬吊心包，探查见左心缺血外观，左心室明显扩张，左心室无明显收

缩活动，前室间隔心肌质地硬。决定行体外循环并行下冠脉搭桥术问题：√创伤性冠状动脉夹层√

冠状动脉栓塞√冠状动脉粥样硬化斑块破裂冠状动脉栓塞：口有相关心脏疾病史，如房颤、卵圆孔未

闭、心肌病、风湿

性心脏病等口病变可累及多支冠

状动脉创伤性冠状动脉夹层口年轻患者□严重多发伤，胸腺血

肿□心功能进行性下降□

LM远端-LAD近端管

腔呈双腔样改变，左

室壁广泛心肌缺血急性心肌梗死ECMO术后非门控CTA提示LM远端-LAD近端

局部管腔呈双腔样改变，

左室壁心肌缺血冠状动脉粥样硬化斑块破裂：

口中年老患者口

有糖尿病、高血脂、高血压等基础

疾病□冠脉多发粥样硬化口急性发作时可累及一支或多支心电图：广泛前壁导联ST段抬高实验室检查提示心肌损伤超声提示左室心功能不全临床表现√

年轻男性√

严重外伤病史

√

呼吸困难临床诊断分析思路创伤性冠状动脉夹层(TraumaticCoronaryArteryDissection,TCAD)■

冠状动脉夹层

(CoronaryArteryDissection,CAD)通常分为自发性和继

发性两大类■

自发性冠状动脉夹层是指非医源性创伤、非动脉粥样硬化性病因所致冠状

动脉管壁内膜自发分离■

继发性冠状动脉夹层常继发于各种心脏介入手术、心脏外科手术以及胸部

创伤、主动脉夹层累及冠状动脉等■TCAD十分罕见，继发于钝性胸部外伤，最常见于机动车事故。TCAD使

冠状动脉管腔变窄，导致心肌缺血或梗死，进一步导致急性冠状动脉综合

征和心源性猝死，但也可表现为无症状，取决于管腔狭窄程度■TCAD:心脏受到胸骨与脊柱的挤压，心脏自身剧烈加速或减速运动

导致冠状动脉血管壁受到剪切力而致内膜撕裂■

自发性冠状动脉夹层

(

SpontaneousCoronaryArteryDissection,SCAD):常见于中年妇女，通常与产后状态、纤维肌肉发育不良、

结缔组织疾病和侵入性心脏手术等诱发因素有关■

左前降支

(LAD)处于心脏前部最脆弱的位置，更容易受到损伤(

76%),

右冠状动脉

(RCA,12%)

和回旋支动脉

(LCX,6%)受

累相对较少，左主干夹层极为罕见发病机制诊断流程临床症状01

存在胸部损伤和/或胸痛多发伤患者03心肌酶谱检测心脏损伤和骨骼肌损伤都可能

导致肌钙蛋白水平升高影像学检查超声心动图、冠状动脉造影、CT

、MRI心电图高尖T

波和

ST

段抬高提示

急性冠状动脉损伤0204影像学表现冠状动脉CT血管造影

(Coronary

CT

angiography,CCTA)■

多无动脉粥样硬化斑块■管腔锥形狭窄

(

图A)■管腔突然狭窄

(

图B)■管腔局部闭塞

(

图C)■壁间血肿

(

图D)■夹层内膜片影：双腔征(图E)■

冠脉周围脂肪间隙模糊(图F)■

相应血管区域出现心肌低灌注、心包积液、其他胸部损伤改变影像学表现冠状动脉CT血管造影

(Coronary

CTangiography,CCTA)PDA管腔锥样狭窄RCA双腔样改变LM管腔突然狭窄29岁，男性，与人发生肢体冲突后持续胸痛

42岁，女性，胸痛29岁男性，胸痛，肌钙蛋白水平升高影像学表现冠状动脉CT血管造影

(Coronary

CT

angiography,CCTA)PLVB管腔闭塞，相应

区域心肌低灌注LAD壁间血肿32岁女性，产后2周，呼吸困难68岁，女性，胸痛影像学表现冠状动脉CT血管造影

(Coronary

CTangiography,CCTA)√5

1岁女性，2周前滑倒时前胸壁撞到水槽√呈持续性胸痛，放射至左腋窝，服药后好转后

又出现进行性呼吸困难√心电图显示窦性心律，

无ST段改变√

冠脉CTA提示RCA中段夹层，部分假腔内血栓形成√

DSA显示RCA中段99%

狭

窄√Type

I:

血肿压迫冠状动脉真腔，致血管腔呈弥漫性(长度≥20mm)√TypeII:

血肿致管腔局限性(长度<20mm)

狭窄，与动脉粥样硬化

病变难以区分影像学表现侵入性冠状动脉造影

(Invasive

Coronary

Angiography,ICA)目前认为是诊断TCAD的金标准

Intimal

tearFaiselumen腔影和对比剂滞留√Type

I:

可见确切的内膜撕裂、双

IntramuralhematomaType

2Type

1Type

3ECMO术后非门控CTAECMO

术后非门控CTA扫描方案口动脉期：基本同肺动脉CTA,

监测肺动脉，100HU,延迟10秒后扫描口延迟期：胸+全腹CT增强，因循环减慢，延迟时间约60-90s图像解读：>心脏：心肌厚度密度、冠状动脉、心包积液(血)>

肺：肺动脉栓塞，右室高压，多发栓塞>

大血管：升主动脉急性综合征，夹层，根部内膜撕裂，活动性出血平扫

动脉期

延迟期延迟扫描有助于评估左室心肌缺血梗死CAD-RADS2.0修饰词：EExceptions√非动脉粥样硬化性冠脉狭窄√

原因：冠状动脉夹层、变异、动脉瘤、假性动脉瘤、血管炎、冠状动脉瘘、外压或其他原因√

如果是最狭窄的原因，E加在积分后面√心脏其他病变或心外其它病变，不在E,但是需要在报告中提及并给出意见√34

岁女性急性胸痛，LAD夹层，

管腔中度狭窄，

无粥样硬化斑块√CAD-RADS3/E鉴别诊断-冠状动脉粥样硬化斑块破裂◆

斑块多为偏心性狭窄，可以分为钙化、非钙化和混合斑块◆非责任血管也可出现粥样硬化◆

CAD-RADS2.0版本提示CCTA高风险斑块的特征包括(a)

正性重构：与相邻未受影响的部分相比，外部血管扩张并减小管腔直径(b)

低密度斑块：小于30HU(c)“

餐巾环”征：围绕非钙化部分的环状强化边缘(d)斑点状钙化：测量小于或等于3mm的钙化点鉴别诊断-冠状动脉栓塞◆

在有创冠状动脉造影表现为管腔突然闭塞，常发生于冠状动脉远端◆单支或多支冠状动脉管腔突然截断多提示栓塞◆

如发病前有感染性心内膜炎、瓣膜置换术后或心房颤动等病史来提

供栓子来源，则有助于诊断冠状动脉栓塞导致下侧壁ST段抬高型心肌梗死鉴别诊断-冠状动脉痉挛◆

是心外膜动脉的严重且可逆的血管收缩(即>90%),

通常发生在

休息期间◆

在急性发作期间，可通过静脉注射硝酸甘油症状停止来诊断◆

进行负荷心肌灌注CT和负荷心脏MR评估心肌缺血◆

使用乙酰胆碱或麦角新碱等药物进行激发试验是明确的诊断工具CoronaryarteryspasmCoronaryarter