腹壁疝规范化手术治疗专家共识 (2026 版)

腹壁疝规范化手术治疗专家共识(2026版)腹壁疝是普外科常见疾病，随着人口老龄化及手术量的增加，其发病率呈上升趋势。尽管腹壁疝的治疗技术已取得显著进步，但在手术方式选择、修补材料应用及围手术期管理等方面仍存在诸多争议与不规范之处。为了进一步规范我国腹壁疝的手术治疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，由相关领域专家组成的共识编写委员会，基于循证医学证据及临床实践经验，对《腹壁疝规范化手术治疗专家共识》进行了更新与修订。本共识旨在为临床医师提供具有可操作性的指导意见，推动腹壁疝外科治疗的规范化、同质化发展。一、腹壁疝的定义、分类与分型腹壁疝是指腹腔内脏器或组织通过腹壁的先天性或后天性缺损，向体表突出的病理状态。根据发生部位，可分为腹股沟疝（斜疝、直疝、股疝）和腹壁前壁疝（脐疝、白线疝、半月线疝）以及侧腹壁疝、腰疝等；根据病因，可分为先天性疝与后天性疝（如切口疝）。准确的分类与分型对于手术方案的制定至关重要。1.1切口疝的分类切口疝是腹部手术后常见的并发症，分类方式多样。根据疝环大小，通常采用欧洲疝学会（EHS）分型法，该分类法基于疝环的最大直径，将切口疝分为不同等级，对于指导修补材料的选择具有核心意义。分级疝环最大直径(cm)临床特征描述W1<4小型切口疝，腹壁缺损局限，周围组织结构相对完整。W24-10中型切口疝，最为常见，常伴有不同程度的肌肉萎缩。W3≥10巨大切口疝，腹壁缺损巨大，常伴有严重的腹壁功能丧失（LossofDomain）。此外，根据切口疝的位置还可分为中线切口疝、侧方切口疝等；根据是否复发分为初发切口疝与复发切口疝。对于巨大切口疝，需特别关注“腹壁功能丧失”的情况，即疝内容物长期突出在腹腔外，腹腔容量相对缩小，导致直接还纳疝内容物后可能引起腹腔高压（IAH）甚至腹腔间隙综合征（ACS）。1.2腹股沟疝的分型腹股沟疝的分型主要依据疝环突出的部位及解剖结构。临床上常用的分型包括Gilbert分型、Nyhus分型及中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师专业委员会（CHS）推荐的分型。本共识推荐结合解剖缺损大小和患者年龄因素进行综合评估。I型：斜疝，内环口正常大小，疝囊局限于腹股沟管内。II型：斜疝，内环口扩大，疝囊进入阴囊；直疝，直疝三角较小，未进入阴囊。III型：直疝，直疝三角扩大，疝囊进入阴囊；股疝；马鞍疝（斜疝合并直疝）。IV型：复发疝。二、术前评估与优化完善的术前评估是手术成功的关键，不仅涉及疝局部的解剖评估，更包括对患者全身生理状态的深度优化。2.1局部评估术前应通过体格检查初步判断疝的类型、大小、质地及是否还纳。对于复发疝、巨大切口疝或隐匿性疝，影像学检查是必不可少的。超声检查：作为首选的无创检查，可动态观察疝内容物的活动情况，测量疝环大小，鉴别腹壁肿物与疝，尤其适用于腹股沟疝及较小的腹壁前壁疝。计算机断层扫描（CT）：对于巨大切口疝、复杂腹壁疝或伴有腹腔粘连的患者，腹部CT（特别是三维重建）是“金标准”。CT可以精确测量疝环的长径、宽径及面积，评估疝囊与腹腔内容物的比例（即“腹壁功能丧失”的程度），观察腹壁肌肉萎缩情况，并有助于发现隐匿性疝（即“多发性疝”）。2.2全身风险评估与优化腹壁疝患者多为老年人，常合并心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基础疾病。术前必须对合并症进行严格控制。呼吸系统管理：COPD是术后复发和肺部并发症的独立危险因素。术前应戒烟至少4周，进行呼吸功能锻炼，药物控制气道炎症，改善肺通气功能。对于巨大切口疝患者，术前应进行肺功能检测，评估对全麻及气腹的耐受性。代谢与营养支持：糖尿病患者的血糖应控制在合理范围（一般建议空腹血糖<8.0mmol/L），以降低切口感染及补片感染的风险。对于肥胖患者（BMI>30），建议术前适度减重；对于营养不良或低蛋白血症患者，术前应给予肠内或肠外营养支持，将白蛋白纠正至35g/L以上。抗凝药物管理：对于长期服用抗血小板或抗凝药物的患者，需评估心脑血栓风险与手术出血风险，遵循心内科及麻醉科会诊意见，调整用药时间。通常情况下，阿司匹林等抗血小板药物需术前停用5-7天，华法林需停用并桥接低分子肝素。三、手术治疗原则与技术选择腹壁疝手术治疗的核心原则是：彻底还纳疝内容物，关闭腹壁缺损（缺损关闭技术，ClosureTechnique），使用足够大的修补材料加强腹壁（Reinforcement），以及恢复腹壁的解剖结构与生理功能。3.1手术方式选择随着微创技术的发展，腹腔镜和机器人手术已成为腹壁疝治疗的主流趋势。但在选择具体术式时，需遵循“个体化”原则。手术方式适应症禁忌症优势劣势开放手术巨大复杂切口疝、腹腔严重粘连、无法耐受气腹、急诊嵌顿疝。凝血功能障碍严重、无法麻醉。直视下操作，粘连分离可控，无需全麻（可局麻），成本低。创伤大，切口感染率高，术后疼痛明显，恢复慢。腹腔镜手术复发疝、双侧疝、追求美观及快速康复者、肥胖患者。无法耐受全麻、腹腔内广泛致密粘连无法建立气腹。创伤小，疼痛轻，恢复快，切口并发症少，可发现隐匿疝。学习曲线陡峭，对腹腔内粘连处理困难，需要全麻。机器人手术复杂的腹壁重建、巨大切口疝、盆底疝、需要精细缝合的操作。同腹腔镜手术，且费用较高。3D视野，操作灵活，缝合精准，便于实施复杂重建（如TAR）。设备昂贵，缺乏触觉反馈，手术时间长。3.2腹腔镜腹壁疝修补术的核心技术腹腔镜修补术主要包括腹腔内补片植入术（IPOM）、腹膜前修补术（TES/eTEP）等。IPOM：是目前应用最广泛的术式。将防粘连补片直接放置在腹膜内侧，覆盖缺损边缘3-5cm以上。关键点：必须使用复合补片（防粘连面朝向腹腔），补片固定需牢靠，建议采用全层缝合固定或螺旋钉枪固定结合。TES/eTEP（腹膜外修补术）：通过建立腹膜外间隙放置补片，不进入腹腔。优势：避免了补片与腹腔内脏器接触，无需昂贵的防粘连补片，降低了肠粘连、肠瘘等严重并发症的风险。关键点：技术难度较高，要求术者具备精湛的腹膜外间隙分离技术。3.3腹壁切口疝的缺损关闭技术对于中线切口疝，特别是W2、W3型疝，单纯桥接修补（Bridging，即不关闭缺损直接覆盖补片）虽操作简单，但术后腹壁外形改变（“沙钟样”畸形）明显，且远期复发率较高。本共识强烈推荐在条件允许的情况下，优先采用组织结构分离技术（CST）关闭腹壁缺损，恢复腹壁中线结构。开放CST：通过分离腹外斜肌腱膜与腹内斜肌，释放腹壁张力。腹腔镜CST（TAR，经腹横筋膜释放）：在腹腔镜或机器人辅助下，切开腹横筋膜，进入腹膜外间隙，分离腹横肌与腹直肌后鞘，从而极大地扩大腹壁容积，使得巨大的腹壁缺损得以关闭。这是当前巨大切口疝治疗的里程碑式技术。四、修补材料的选择与应用修补材料（补片）的应用是现代疝外科的基石。合理选择补片是降低复发率、减少并发症的核心环节。4.1补片的材料学特性理想的补片应具备：良好的生物相容性、足够的机械强度、稳定的抗感染能力、最小的异物反应以及便捷的操作性。根据材料成分，主要分为两大类：1.合成补片：不可吸收：如聚丙烯（PP）、聚酯（PET）。特点是强度高，但异物反应持久。常用于腹膜前或肌后放置（Onlay/Sublay）。可吸收：如聚乳酸（PGA）、聚己内酯（PCL）。短期内提供支撑，随后降解吸收。主要用于临时支撑或污染伤口，但复发风险相对较高。部分可吸收（复合补片）：由不可吸收骨架结合可吸收涂层或纤维制成。旨在提供长期支撑的同时减少异物反应。适用于IPOM等需接触腹腔的手术。2.生物补片：来源于异种（如猪真皮、小肠黏膜下层）或同种（如人尸皮真皮）组织，经过脱细胞处理去除抗原性。特点：具有生物活性，可耐受感染，血管化快。适应症：主要用于感染或污染风险高的切口疝（如修补术后感染、肠瘘合并疝）、高龄或免疫抑制患者。缺点：价格昂贵，机械强度随时间衰减较快，远期复发率略高于合成补片。4.2补片放置层面的选择根据解剖层次，补片放置主要有以下几种方式，各有优劣：放置层面定义优点缺点适用场景Onlay（肌前）位于腹直肌前鞘浅层。操作简单。血供差，感染风险高，血清肿发生率高。较少作为首选，多用于补片难以放置到深层时。Inlay（嵌顿）缺损边缘直接缝合固定。简单。极易复发，不符合力学原理。严禁使用（除极少数特殊情况）。Sublay（肌后/腹膜前）位于腹直肌与后鞘之间，或腹膜与腹横筋膜之间。符合力学原理，复发率低，不进入腹腔。需要广泛分离，创伤较大。开放或腹腔镜切口疝修补的首选层面。IPOM（腹腔内）补片直接接触腹膜脏层。创伤最小，操作简便。需防粘连补片，有肠瘘风险，价格高。腹腔镜修补、复发疝、粘连严重无法进入腹膜外者。共识推荐：在腹壁切口疝修补中，Sublay（肌后）和IPOM是优先选择的层面。对于中线切口疝，优先通过TAR等技术实现Sublay修补；对于侧方疝或粘连严重者，IPOM是合理选择。五、特殊类型腹壁疝的处理5.1巨大切口疝与腹壁功能丧失对于疝囊巨大、腹腔容积严重不足的患者，直接强行关闭缺损可能导致腹腔间隙综合征（ACS）。术前渐进性气腹（PPP）：术前数周通过腹腔穿刺，分次向腹腔内注入气体，让腹壁及膈肌逐渐适应扩张，增加腹腔容积。组织结构分离技术（CST/TAR）：通过延长腹壁肌肉长度来物理性扩大腹腔容积。术后监护：术后需严密监测腹内压及呼吸、肾功能，必要时需进行减压处理。5.2造口旁疝造口旁疝是造口手术后常见的并发症，治疗难度大。非手术治疗：适用于无症状或手术风险极高者，可使用腹带或特制的造口疝带。手术治疗：原位修补：直接缝合或补片修补，复发率高，现已少用。造口移位补片修补（Sugarbaker法/Keyhole法）：在腹腔镜下，使用大号补片覆盖造口肠管及其周围缺损，或使用带有钥匙孔样切口的补片包绕造口肠管。共识推荐：对于症状明显、需手术干预的造口旁疝，腹腔镜下补片修补（尤其是Sandwich法或Sugarbaker法）是首选方案。5.3嵌顿疝与绞窄疝属于急诊情况，治疗原则是解除嵌顿、还纳疝内容物、修补疝缺损。判断肠管活力：术中需仔细评估嵌顿肠管的生机。若肠管已坏死，需行肠切除吻合。修补策略：对于肠管未坏死、腹腔污染轻者，可一期行补片修补；对于已行肠切除、腹腔污染严重者，不建议一期使用合成补片，可考虑生物补片修补或分期修补（即先关闭缺损或仅做肠切除，待感染控制后再行修补）。六、术后并发症的防治6.1血清肿血清肿是腹壁疝术后最常见的并发症，尤其是开展Sublay和IPOM术后。预防：术中精细操作，彻底止血；放置闭式负压引流；使用防粘连补片减少组织反应。治疗：大多数血清肿可自行吸收。对于体积大、症状明显或持续不消退者，可在超声引导下穿刺抽吸，并加压包扎。需注意严格无菌操作，防止继发感染。6.2慢性疼痛术后持续疼痛超过3个月定义为慢性疼痛。原因：神经损伤、补片挛缩、缝线牵拉、钉合固定过深伤及神经。预防：术中识别并保护髂腹下神经、髂腹股沟神经；避免在疼痛三角区域过度钉合；推荐使用自固定补片或缝合固定减少钛钉使用。治疗：首选药物治疗（非甾体抗炎药、加巴喷丁等）；神经阻滞；对于明确由补片或钛钉压迫神经者，可考虑手术探查取出异物。6.3补片感染补片感染是灾难性并发症，常导致手术失败。高危因素：肥胖、糖尿病、既往手术史、急诊手术、肠管损伤。预防：术前预防性抗生素使用（切开皮肤前30分钟）；术中严格无菌操作；对于污染伤口，优先选择生物补片。治疗：早期感染可尝试抗生素冲洗、引流保留补片；对于晚期感染、迁延不愈或形成窦道者，通常需要取出补片才能控制感染，待感染治愈后（通常3-6个月）再考虑行二期修补。七、加速康复外科（ERAS）在腹壁疝手术中的应用加速康复外科理念通过优化围手术期处理措施，减轻患者应激反应，加速术后康复。7.1术前准备禁食禁饮：缩短禁食时间，术前2小时可饮用清流质碳水化合物饮料，减轻患者口渴、焦虑及胰岛素抵抗。不常规肠道准备：除非涉及肠管切除，腹壁疝手术不常规进行机械性肠道准备。预防性血栓：应用低分子肝素或间歇充气加压装置，预防深静脉血栓（DVT）。7.2术中管理麻醉优化：优先使用短效、代谢快的麻醉药物（如丙泊酚、瑞芬太尼）；联合使用区域神经阻滞（如切口浸润麻醉、腹横肌平面阻滞TAP），减少全麻药用量及术后疼痛。体温保护：维持患者核心体温在36℃以上，使用加温毯、液体加温仪，防止低体温导致的凝血功能障碍和感染风险增加。液体管理：采用目标导向液体治疗（GDFT），避免液体超负荷引起组织水肿。7.3术后管理早期活动：术后当日即可下床活动，促进胃肠蠕动，预防DVT。早期进食：术后清醒即可少量饮水，逐步过渡到正常饮食，无需等待排气。多模式镇痛：联合使用非甾体抗炎药、弱阿片类药物及神经阻滞，减少阿片类药物副作用。避免过度镇痛掩盖病情。引流管管理：不常规留置引流。对于巨大疝、创面大、渗血多的患者，建议留置闭式引流，并根据引流量（如<24h引流量<20-30ml）尽早拔除。八、随访与复发管理腹壁疝术后复发是一个长期风险，规范的随访有助于早期发现复发并及时处理。8.1随访计划术后1个月：评估切口愈合情况、有无血清肿、血肿及早期感染。术后3-6个月：评估补片整合情况、腹壁功能恢复及有无慢性疼痛。术后1年及此后每1-2年：长期随访，监测远期复发。对于巨大切口疝患者，建议终身随访。8.2复发疝的处理复发疝的治疗难度高于初发疝，需由经验丰富的疝外科医生实施。评估：术前需仔细分析前次手术失败的原因（如补片卷曲、固