结肠息肉诊疗中国指南（2026 版）

结肠息肉诊疗中国指南（2026版）一、前言与流行病学概述随着我国人口老龄化加剧以及居民饮食结构改变，结直肠癌的发病率与死亡率均呈上升趋势，已严重威胁国民健康。结肠息肉作为结直肠癌最主要的癌前病变，其早期发现、精准切除及规范随访是阻断癌变进程、降低结直肠癌发病率的关键环节。本指南在2019版及后续更新版本的基础上，结合近年来国内外在结肠息肉诊疗领域的最新循证医学证据，特别是针对内镜下切除技术的革新、病理学认识的深化以及人工智能辅助诊断的应用进行了全面修订。旨在为我国各级医疗机构医师提供科学、规范、可操作的结肠息肉诊疗依据。流行病学数据显示，我国一般人群结肠息肉的检出率约为15%至30%，且随着年龄增长显著升高。腺瘤性息肉（简称腺瘤）占比约60%至80%，其中进展期腺瘤的风险随年龄增长而增加。值得关注的是，锯齿状病变及其相关通路在结直肠癌发生中的作用日益受到重视，这类病变在常规白光内镜下往往不易识别，且具有独特的分子生物学特征，是本版指南重点强化的内容之一。此外，家族性腺瘤性息肉病（FAP）等遗传性综合征虽然占比低，但癌变风险极高，需通过严格的筛查与管理进行干预。二、病理学分类与生物学行为结肠息肉在组织学上主要分为肿瘤性和非肿瘤性两大类，准确区分二者对于制定后续随访策略至关重要。随着病理诊断标准的更新，特别是对锯齿状病变认识的深入，2026版指南对病理分类进行了更为细致的界定。1.肿瘤性息肉肿瘤性息肉即腺瘤，是结肠癌最主要的癌前病变。依据形态学可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛状混合腺瘤。依据异型增生程度可分为低级别和高级别上皮内瘤变。高级别上皮内瘤变（包括重度异型增生和原位癌）具有更高的恶变潜能。此外，传统锯齿状腺瘤（TSA）也属于肿瘤性范畴，其特征为明显的绒毛状结构和胞质嗜酸性改变，虽少见但具有较高的癌变风险。2.非肿瘤性息肉此类息肉通常无癌变倾向，包括增生性息肉、炎性息肉、错构瘤性息肉（如Peutz-Jeghers息肉）等。其中，增生性息肉最为常见，多位于远端结肠，直径通常小于5mm，一般无需特殊处理。但需注意，位于近端结肠、直径大于10mm或具有锯齿状特征的增生性息肉需谨慎评估，以免漏诊无蒂锯齿状病变。3.锯齿状病变本版指南特别强调了锯齿状病变的分类与临床意义，具体包括：增生性息肉（HP）：通常为无蒂，直径小于5mm，主要位于直肠乙状结肠，无异型增生，无癌变风险。无蒂锯齿状病变/腺瘤（SSL/SSA）：旧称广基锯齿状腺瘤，多位于近端结肠，直径常大于5mm。镜下可见隐窝基底部扩张、呈靴形改变。此类病变伴有BRAF基因突变和CIMP甲基化，属于癌前病变，需完整切除。传统锯齿状腺瘤（TSA）：具有明显的绒毛状结构，多位于远端结肠，伴有KRAS或BRAF突变，癌变风险较高。为了更直观地展示各类息肉的癌变风险及管理建议，以下表格总结了核心特征：息肉类型亚型常见部位癌变风险推荐处理方式腺瘤管状腺瘤全结肠低（取决于大小/异型增生）内镜切除绒毛状腺瘤左半结肠多见高内镜切除，密切随访混合腺瘤全结肠中等内镜切除锯齿状病变增生性息肉(HP)直肠、乙状结肠极低除非直径>10mm或症状明显，否则可随访无蒂锯齿状病变(SSL)盲肠、升结肠中等（需长期进展）完整内镜切除传统锯齿状腺瘤(TSA)乙状结肠、直肠高内镜切除炎性息肉炎性假息肉结肠各段（炎症背景）无针对原发病治疗，活检排除异型增生三、筛查策略与风险评估结肠息肉的筛查应基于个体风险进行分层，旨在实现医疗资源的合理配置与筛查效益的最大化。2026版指南进一步细化了风险分层标准，并推荐了相应的筛查方案。1.平均风险人群定义为无结直肠癌病史、无腺瘤性息肉病史、无炎症性肠病（IBD）病史、无一级亲属结直肠癌或腺瘤病史的的人群。建议起始筛查年龄为45岁。虽然我国既往指南推荐50岁，但鉴于近年来发病年轻化趋势，提前至45岁能提高早期病变检出率。筛查手段首选结肠镜检查，若受检者拒绝，可选择免疫法粪便隐血试验（FIT）、粪便DNA检测或多靶点粪便FIT-DNA联合检测。对于FIT阳性者，必须行结肠镜检查。2.高风险人群包括以下任意一项：有结直肠癌病史。有进展期腺瘤史（腺瘤直径≥10mm、绒毛状结构、高级别上皮内瘤变）。有结肠癌家族史（一级亲属）。有遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC，即林奇综合征）家族史。有家族性腺瘤性息肉病（FAP）家族史。此类人群建议起始筛查年龄为40岁，或比家族中最早发病年龄年轻10岁开始，且筛查频率应加密。对于林奇综合征携带者，建议每1-2年进行一次全结肠镜检查；对于FAP患者，建议从10-12岁开始每年进行全结肠镜检查，直至决定手术时机。3.肠道准备质量评估充分的肠道准备是息肉检出率的基础。指南推荐使用分次服用方案（即检查前日晚餐服用一半剂量，检查当日早晨服用另一半剂量）。内镜医师在操作过程中必须对肠道准备质量进行评分，推荐使用波士顿肠道准备量表（BBPS）或渥太华量表。对于BBPS评分<6分（任意一段结肠评分<2分）的肠道准备，建议择期重洗肠后复查，因为此时微小病变（特别是微小锯齿状病变）的漏诊率极高。四、内镜诊断技术与质量控制随着内镜设备的更新迭代，诊断技术已从单纯的白光内镜发展为多种染色技术与电子染色技术并存的阶段。此外，人工智能（AI）辅助诊断已成为提高息肉检出率的重要工具。1.白光内镜（WLI）白光内镜是基础检查手段。检查时应遵循“退镜时间不少于6分钟”的标准，且必须仔细观察回盲部、肝曲、脾曲、直肠乙状结肠交界等转弯部位及褶皱背面。退镜时间过短是导致漏诊的主要原因之一。2.染色内镜与电子染色内镜对于发现的可疑病灶，应充分利用染色技术进行表面微细结构观察，以区分肿瘤性与非肿瘤性病变，并判断浸润深度。色素内镜（CE）：常用靛胭脂或复方碘溶液。靛胭脂可沉积于黏膜沟槽，清晰显示腺管开口形态（Pit分型）。电子染色内镜（NBI,FICE,BLI,LCI）：利用光波过滤原理，无需喷洒染料即可强调黏膜表面血管和腺管结构。推荐使用NBI结合JNET分型对锯齿状病变进行定性诊断。JNET分型中，II型多为SSL或HP，III型多为腺瘤，IV型则提示深部浸润癌可能。3.放大内镜（ME）放大内镜结合电子染色可观察隐窝开口和微血管形态，是鉴别病变性质的金标准。指南建议，对于有条件的中心，应常规使用放大内镜对病变进行定性，以决定是即时切除还是转诊治疗。4.人工智能辅助诊断（CADe/CADR）2026版指南正式推荐将计算机辅助检测（CADe）和计算机辅助诊断（CADR）作为常规辅助手段。CADe系统能实时标记息肉，减少因视疲劳或盲区导致的漏诊，尤其是对微小息肉（<5mm）和扁平锯齿状病变的检出具有显著优势。研究表明，使用CADe可提高腺瘤检出率（ADR）约10%-15%。然而，指南也强调，AI不能替代内镜医师的判断，对于AI标记的假阳性区域需人工甄别，且对于AI漏诊的病灶（通常在复杂褶皱中），医师仍需保持高度警惕。五、内镜治疗技术规范结肠息肉的治疗原则是“完整切除，精准病理”。根据息肉的大小、形态、预测的组织学类型以及浸润深度，选择不同的切除方式。1.冷活检钳除术对于直径≤3mm的微小息肉，冷活检钳除曾是常用方法。但研究表明，该方法对于微小病变往往无法获得完整的病理标本，且存在残留风险。因此，本版指南不再推荐将其作为首选，仅适用于无法使用圈套器切除的极微小病变，且需确保钳除后周围黏膜无残留。2.冷圈套器息肉切除术（CSP）目前推荐CSP作为直径≤5mm（甚至6-9mm）无蒂息肉的首选切除方法。相比热活检或电切，CSP不使用高频电，避免了透壁性损伤和迟发性穿孔的风险，且愈合速度快，费用低。操作要点是：圈套器应完全套住息肉，收紧后机械勒除，必要时可进行轻微电凝以止血，但电流强度应极低。3.热圈套器息肉切除术（HSP）适用于直径5-10mm的有蒂或亚蒂息肉。需使用混合电流（切+凝），建议使用柔和电凝模式，以减少肌肉层损伤。对于粗蒂息肉（蒂部直径>1cm），需预先进行蒂部注射或使用金属夹预防出血。4.内镜下黏膜切除术（EMR）适用于直径≥10mm的无蒂或扁平广基病变，以及部分直径<20mm的早期癌（局限于黏膜层）。标准EMR步骤包括：1.标记：在病灶边缘外2-5mm处进行电凝或APC标记。2.注射：于病灶黏膜下层注射适量生理盐水（可加入肾上腺素和靛胭脂），使病灶明显隆起（“抬举征”阳性），以此将病变与肌层分离。3.切除：使用圈套器套住隆起病变，实施高频电切。4.回收：使用网篮或异物钳回收标本，必须进行完整的病理学检查。对于直径>20mm的病变，推荐采用分片黏膜切除术（EMR），但需注意分片切除后局部复发率较高，需密切随访。5.内镜下黏膜剥离术（ESD）ESD是切除大型（直径>20mm）侧向发育病变（LST）或怀疑有黏膜下深层浸润的早期癌的首选方法。ESD可实现整块切除，提供完整的病理标本，便于评估垂直切缘和浸润深度，从而降低局部复发率。但ESD技术难度大、操作时间长、穿孔风险高，建议在具有丰富ESD经验的中心开展。对于LST-NG（非颗粒型侧向发育肿瘤），尤其是结节混合型，因癌变风险较高，强烈建议优先考虑ESD。不同大小息肉的治疗策略对比表：息肉大小/形态首选治疗方式备选方案关键注意事项≤3mm(微小)冷圈套器切除(CSP)冷活检钳除避免使用热活检，避免组织破坏4-6mm(小)冷圈套器切除(CSP)热圈套器切除(HSP)CSP对预防迟发性出血更优6-9mm(小-中)热圈套器切除(HSP)冷圈套器切除(CSP)需确保完整回收标本10-20mm(无蒂/扁平)内镜下黏膜切除术(EMR)ESD(怀疑癌变)必须行黏膜下注射，确认抬举征>20mm(巨大/侧向发育)内镜下黏膜剥离术(ESD)分片EMR(EMR-P)ESD整块切除率更高，复发率更低有蒂息肉(蒂部<1cm)热圈套器切除(HSP)圈套器预切术必要时注射或钛夹封闭蒂部有蒂息肉(蒂部>1cm)HSP+预防性止血ESD需警惕粗蒂动脉出血，建议尼龙绳套扎六、术后病理评估与随访策略内镜切除后的病理评估是决定随访间隔的核心依据。病理报告必须包含以下要素：息肉大小、形态、组织学类型、分化程度、水平切缘及垂直切缘情况、是否有脉管癌栓等。1.切除质量评估完整切除（R0）：切缘阴性，且整块切除。非完整切除（R1/R2）：切缘阳性或分片切除无法评估切缘。对于R1切除的腺瘤，建议在3-6个月内进行复查，并根据情况追加补救治疗。整块切除率与治愈性切除：对于早期癌，需评估是否符合治愈性切除标准（如黏膜层浸润、无脉管侵犯、切缘阴性等）。2.随访间隔推荐基于术后病理结果，将患者分为低风险组和高风险组，制定差异化的随访计划。低风险组：1-2个腺瘤，且均<10mm，均为管状腺瘤，仅有低级别上皮内瘤变。建议在切除后3-5年进行复查结肠镜。高风险组：满足以下任一条件：进展期腺瘤（≥10mm、绒毛状结构、高级别上皮内瘤变）。3个及以上腺瘤。锯齿状息肉综合征相关病变（如SSL≥10mm或伴有异型增生）。家族性结直肠癌病史。建议在切除后1年内（推荐3-6个月）进行复查结肠镜。如果复查阴性，后续可间隔1-3年再次复查。对于内镜下切除的早期癌，若属于治愈性切除，建议术后1年、3年、5年进行复查；若属于非治愈性切除，且未追加外科手术，则应每3-6个月进行密切监测。为了清晰展示随访策略，特制定下表：患者风险分层定义标准建议首次复查间隔后续复查策略低风险腺瘤组1-2个管状腺瘤，<10mm，低级别上皮内瘤变3-5年若复查阴性，可延长至5-10年高风险腺瘤组3个及以上腺瘤；或任一腺瘤≥10mm；或有绒毛状结构；或有高级别上皮内瘤变1年（推荐3-6个月）若复查阴性，间隔1-3年复查锯齿状病变组SSL≥10mm；或SSL/TSA伴有异型增生；或多发SSL（≥3个）1年每年复查，直至连续2次阴性，转为3年随访早期癌（治愈性切除）黏膜内癌，切缘阴性，无脉管侵犯1年第3年、第5年复查早期癌（非治愈性切除）切缘阳性、黏膜下深层浸润、脉管侵犯等3-6个月密切监测或建议外科手术评估七、特殊人群与特殊类型息肉处理1.炎症性肠病（IBD）相关息肉与异型增生对于溃疡性结肠炎或克罗恩病患者，息肉的检出与处理具有特殊性。任何明确的隆起或肿块均需进行活检。对于低级别上皮内瘤变（LGD），建议内镜下完整切除；对于高级别上皮内瘤变（HGD），因癌变率极高，强烈建议内镜下切除后评估或直接行全结肠切除术。IBD患者的随访应使用全结肠镜检查，并配合染色内镜以提高异型增生的检出率。2.Peutz-Jeghers综合征（PJS）PJS患者以胃肠道错构瘤性息肉为特征。对于小肠内较大的息肉（>1cm），推荐使用气囊辅助小肠镜（DBE）进行切除，以预防肠套叠和肠梗阻。对于结肠和胃部息肉，若>5mm即建议切除。3.无法切除或无法安全切除的息肉对于位于阑尾开口、回盲瓣、憩室内或因患者凝血功能极差而无法安全切除的息肉，需进行多学科讨论（MDT）。可考虑采用氩等离子凝固术（APC）进行消融，或定期密切监测。对于怀疑恶变且无法内镜切除的病变，应立即转诊外科行手术治疗。八、并发症防治与内镜中心管理1.出血出血是息肉切除最常见的并发症，分为术中出血和迟发性出血。术中出血：可立即使用内镜下止血夹、热活检钳或APC止血。对于粗蒂息肉，建议在切除前预防性使用金属夹或尼龙绳套扎蒂部。迟发性出血：通常发生在术后数小时至2周内。对于高危患者（如服用抗凝药、粗蒂息肉、高血压患者），应延长术后观察时间。一旦发生，首选急诊内镜止血，必要时行血管介入栓塞或外科手术。2.穿孔穿孔多见于EMR/ESD操作或电切时过深。对于微小穿孔，可立即使用金属夹夹闭闭锁，并禁食、胃肠