中国心血管疾病诊断指南（2025版）

中国心血管疾病诊断指南（2025版）心血管疾病作为我国居民健康的头号杀手，其诊断工作的规范性与精准性直接关系到后续治疗策略的选择与患者预后的改善。本指南旨在为临床医师提供一套基于最新循证医学证据、符合中国人群疾病特征、且具备高度可操作性的心血管疾病诊断流程与标准，以提升我国心血管疾病的整体诊疗水平。第一章总则与基本原则心血管疾病的诊断应遵循“以患者为中心，以证据为基础，以规范为准则”的核心原则。诊断过程不仅是疾病的识别，更是一个综合评估患者整体心血管风险、明确病因与病理生理机制、并识别共存疾病与并发症的系统性工程。临床医师在诊断过程中需秉持以下基本原则：1.全面性原则：诊断需结合完整的病史采集、细致的体格检查、必要的实验室与影像学检查，进行综合判断。避免仅依赖单一检查结果武断下结论。2.个体化原则：需充分考虑患者的年龄、性别、遗传背景、合并疾病（如糖尿病、慢性肾脏病）、社会经济状况及个人意愿，制定个体化的诊断路径。3.动态评估原则：心血管疾病是动态发展的过程，诊断应是一个持续的过程。对于病情不稳定或诊断存疑的患者，需进行动态观察与重复评估。4.风险分层原则：在诊断明确的同时，应对患者发生主要不良心血管事件（如心肌梗死、卒中、心血管死亡）的风险进行初步分层，为治疗决策提供依据。5.成本效益原则：在确保诊断准确性的前提下，优先选择无创、便捷、成本效益高的检查手段，避免不必要的、重复的或创伤性的检查。第二章核心诊断流程与路径标准化的诊断流程有助于减少漏诊与误诊。建议采用以下阶梯式路径：第一步：初步筛查与风险评估目标人群：所有因疑似心血管症状就诊的患者，以及在进行健康体检的特定风险人群（如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、早发心血管病家族史者）。核心内容：详细病史采集：重点包括症状特征（如胸痛的性质、部位、放射、持续时间、诱发与缓解因素）、既往心血管病史、传统危险因素（吸烟、饮酒、饮食、运动习惯）、心理社会因素及家族史。系统性体格检查：包括生命体征（血压、心率、心律、呼吸）、心脏听诊（心音、杂音、心包摩擦音）、周围血管检查（脉搏、血管杂音、水肿）及肺部、腹部相关检查。基础实验室检查：血常规、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、肾功能（肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）、电解质、肝功能、甲状腺功能（如怀疑相关）、B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）。基础心电图：12导联静息心电图是评估心律失常、心肌缺血、心肌梗死及心脏结构异常的基础。第二步：针对性诊断检查根据初步筛查结果，选择针对性的检查手段以明确诊断。疑似疾病方向首选检查补充/确诊检查临床意义与注意事项冠状动脉疾病运动负荷心电图、冠状动脉CT血管成像（CCTA）心肌灌注显像（SPECT/PET）、负荷超声心动图、冠状动脉造影（CAG）CCTA对排除冠状动脉疾病具有高阴性预测值；CAG是诊断冠心病的“金标准”，兼具治疗功能。心力衰竭超声心动图、BNP/NT-proBNP心脏磁共振（CMR）、有创血流动力学监测、心肌活检超声心动图是评估心脏结构与功能的基石；CMR在评估心肌组织特征（如纤维化、水肿）方面优势显著。心律失常动态心电图（Holter）、事件记录仪植入式循环记录仪（ILR）、电生理检查（EPS）Holter适用于捕捉阵发性心律失常；EPS是诊断复杂心律失常及指导消融治疗的关键。心脏结构异常超声心动图经食道超声心动图（TEE）、CMR、心脏CTTEE在评估左心耳、瓣膜赘生物、人工瓣膜等方面优于经胸超声。主动脉及周围血管病血管超声、CT血管成像（CTA）磁共振血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）CTA是快速评估主动脉夹层、动脉瘤的首选；DSA是外周动脉疾病诊断和介入治疗的“金标准”。第三步：综合诊断与鉴别诊断整合所有信息，形成诊断结论。需特别注意症状不典型、多病共存、以及“心外”疾病（如肺栓塞、消化道疾病、焦虑症）表现为心血管症状的情况，进行审慎的鉴别诊断。第四步：风险量化与预后评估利用已验证的风险评估模型（如针对动脉粥样硬化性心血管病的China-PAR模型，针对心力衰竭的MAGGIC风险评分等），对患者远期预后进行量化评估，并将结果与患者沟通。第三章重点疾病诊断标准详述一、稳定性冠状动脉疾病的诊断诊断依赖于症状与心肌缺血的客观证据相结合。症状：典型劳力性心绞痛是核心表现。缺血客观证据：无创检查：运动负荷试验出现典型心绞痛症状及心电图ST段动态压低≥0.1mV；或影像学负荷试验（超声、核素）显示可逆性心肌灌注缺损或室壁运动异常。有创检查：CAG显示冠状动脉主要分支管腔直径狭窄≥50%（左主干≥50%具有特殊重要性），且狭窄与心肌缺血区域具有生理相关性（可通过血流储备分数FFR≤0.80或瞬时无波形比值iFR≤0.89确认）。诊断成立：具备典型症状+任意一项客观缺血证据；或即使症状不典型，但无创检查强阳性（如大面积心肌缺血），也需考虑诊断并建议行CAG。二、急性冠状动脉综合征的诊断强调快速识别与危险分层。急性心肌梗死（MI）诊断标准（第四版通用定义）：需满足以下至少一项标准：1.检测到心肌肌钙蛋白（cTn）升高和/或下降，至少有一次值超过正常参考值上限第99百分位，并伴有以下至少一项：心肌缺血症状。新发缺血性心电图改变（ST-T改变或新发左束支传导阻滞）。出现病理性Q波。影像学证据显示新的存活心肌丧失或新的节段性室壁运动异常。冠状动脉造影或尸检证实冠状动脉内血栓。2.心脏性死亡伴疑似心肌缺血症状。危险分层：入院后应立即使用GRACE或TIMI风险评分进行危险分层，指导治疗策略。三、心力衰竭的诊断与分型诊断需明确存在心衰症状/体征、心脏结构和/或功能异常的证据，并明确射血分数分型。诊断流程：1.症状与体征评估：呼吸困难、乏力、液体潴留（水肿、肺部啰音）。2.利钠肽检测：BNP/NT-proBNP用于排除诊断（排除截点值）和辅助诊断（诊断截点值因年龄、肾功能、房颤等因素而异）。3.超声心动图核心评估：左心室射血分数（LVEF）：是分型的核心指标。心脏结构：左心室大小、室壁厚度、瓣膜功能。舒张功能：通过二尖瓣血流频谱、组织多普勒等指标综合评估。分型：射血分数降低的心衰：LVEF≤40%。射血分数轻度降低的心衰：LVEF41%-49%。射血分数保留的心衰：LVEF≥50%，且存在左心室舒张功能不全的客观证据。射血分数改善的心衰：既往LVEF≤40%，治疗后提升至>40%且较基线增加≥10个百分点。四、常见心律失常的诊断诊断依赖于心电图记录到心律失常发作。心房颤动：体表心电图显示P波消失，代之以不规则的f波，RR间期绝对不规则。室性心动过速：宽QRS波心动过速，需通过Brugada分步法、室速积分法等与室上速伴差传鉴别。心动过缓：明确有无症状性，并通过动态心电图评估最慢心率、总心搏数、长间歇（>3秒）情况，区分病态窦房结综合征与房室传导阻滞。第四章特殊人群与情境的诊断考量一、女性心血管疾病女性症状常不典型（如乏力、背痛、恶心），微血管病变和冠状动脉痉挛更常见。诊断时应提高警惕，积极使用功能学评估（如冠状动脉血流储备CFR、微循环阻力指数IMR）辅助诊断微血管心绞痛。二、老年患者共病多，症状隐匿或表现为非特异性功能下降（如嗜睡、谵妄）。肾功能不全比例高，影响造影剂和药物使用。诊断需更注重安全性评估，平衡诊断获益与风险。三、慢性肾脏病患者是心血管疾病的极高危人群。cTn、BNP等生物标志物基线水平可能升高，需动态观察变化趋势。影像学检查需考虑造影剂肾病风险，优选超声、CMR（非钆对比剂）等。四、急诊诊断流程对于胸痛中心等急诊场景，推广使用经过验证的胸痛快速诊断路径，整合高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的0小时/1小时或0小时/2小时检测算法，结合心电图，实现急性心肌梗死的快速排除与确诊，缩短决策时间。第五章诊断技术的规范应用与质量控制一、影像学技术超声心动图：操作者需经过规范培训，报告应标准化，包含所有关键测量参数及结论。心脏CT与CMR：应在配备专业后处理工作站及有经验医师的中心开展，遵循低剂量扫描原则，报告需包含斑块性质、狭窄程度、功能学参数等详细信息。核素心肌显像：严格掌握适应证，避免过度应用，注意辐射防护。二、生物标志物肌钙蛋白：推荐使用高敏检测方法。解读结果时，必须结合临床背景，区分急慢性升高。建立检测方法特异的正常参考上限。利钠肽：明确其在排除心衰、预后评估中的价值，理解其影响因素。三、功能学与腔内影像评估在冠状动脉造影显示中度狭窄（40%-70%）时，常规推荐进行血流储备分数（FFR）或瞬时无波形比值（iFR）测量，以评估狭窄的功能学意义，指导血运重建决策。对于复杂病变（如左主干、分叉、钙化、支架内再狭窄），可考虑使用血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）提供更精确的管腔及斑块信息