88医疗服务价格管理政策及常见违规问题解读 培训课件

医疗服务价格管理相汇报人：马会玲勉县医疗保障局03条例规定及典型案例0203条例规定及典型案例02医疗服务收费规则与违医疗服务价格管理政策医疗服务价格管理政策医疗服务价格管理政策PART01政策文件与执行时间01价格政策文件概览0202价格规范治理文件一、医疗服务价格实行备案制医疗服务价格文件：1、汉中市医疗保障局《关于我市县级及以下公立医疗机构执行<陕西省医疗服务项目价格（2021版）>有关事项的通知》（汉市医保发[2022]56号）。2、《汉中市医疗保障局关于我市非公立医疗机构医疗服务价格管理有关事项的通知》（汉市医保函[2022]132号）。自《陕西省医疗服务项目价格（2021版）》开始，全市所有公立医院执行统一的医疗服务项目（签了定点协议的民营医院按照公立医疗机构政策执行陕西省医疗服务项目价格2021版中没有的项目一律不得开展。医疗服务项目内涵、除外内容和说明的制定和修改权限在省医保局，任何单位不得擅自变动。做好医疗服务项目价格备案审核。一是各医疗机构目前开展的所有医疗服务项目价格进行备案，二是目前尚未开展的医疗服务项目须经同级卫健部门同意开展，由县区医保部门按程序审核备案。二、新增医疗服务项目价格管理按照国家政策规定，2020年11月，省医保局对原有新增医疗服务项目价格管理政策进行了修订完善，印发了《关于规范新增医疗服务项目价格管理工作的通知》（陕医保发[2020]61号对新增项目界定、申报、论证、价格制定及工作要求均作了规定，进一步规范新增医疗服务项目价格管理工作。2021年10月，省医保局印发了《关于规范新增医疗服务价格项目管理工作的补充通知》（陕医保函[2021]212号对B类新增医疗服务项目的申报、审核工作进行了明确和规范。A类项目：列入《全国医疗服务价格项目规范》和《医疗机构临床检验项目目录》，但未列入我省现行医疗服务价格项目目录的项目。B类项目：不在《全国医疗服务价格项目规范》和《医疗机构临床检验项目目录》内，经临床试验和科学认证对疾病诊疗水平有明显提高，能够体现临床安全性、技术先进性、经济合理性，医疗机构按照国家卫生健康委《医疗技术临床管理办法》和陕西省卫生健康委《医疗技术临床管理办法实施细则》（陕卫医发[2020]64号）相关规定论证的新增医疗服务项目。三、特需医疗服务项目的管理特需医疗服务项目是指公立医院在保证基本 PART02O医疗服务收费规则1陕西省医疗服务项目价格（2021版）2陕西省医疗保障基金监管常见问题汇编（2024版）3诊疗规范4O医疗服务收费规则1陕西省医疗服务项目价格（2021版）2陕西省医疗保障基金监管常见问题汇编（2024版）3诊疗规范4陕西省定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单5陕西省定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单6陕西省定点医疗机构自查自纠问题清单（根据2024年国家飞行检查规则整理）7陕西省医疗保障局、陕西省人力资源和社会保障厅关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）>政策依据含、包括、不含的区别含、包括、不含的区别护理费概念解释挂号诊查费）：挂号诊查费）：检查、检验费气心脏彩色多普勒超声：含各心腔及大血管血流血透监测：含血温、血压、血容量、在线尿概念解释概念解释治疗费手术费手术费概念解释O医疗服务收费规则局部浸润麻醉与小局部浸润麻醉不能同时收取全身麻醉：含普通气管插管；包括吸入、静脉或O医疗服务收费规则局部浸润麻醉与小局部浸润麻醉不能同时收取全身麻醉：含普通气管插管；包括吸入、静脉或经血管介入治疗：全部包含数字减影费用。以一根血管的介入治冠状动脉搭桥术：含搭桥血管材料的获取术；包括大隐静脉特殊卫生材料指在医疗项目价格以外可向患者另行收费的特殊卫生材一般卫生材料费用已经包含在医疗服务项目价格中，不得生材料实行公示制度，使患者对使用特殊卫生材料对可单独收费耗材设立《陕西省医疗服务项目特殊卫生材料库》概念解释1、重复收费(指重复收取某一项目（包括诊疗项目、药品、医用耗材等）费用。)如：“持续吸氧和氧气吸入同时收费”；收取“超敏C反应蛋白测定”费用同时重复收取“C一反应蛋白测定(CRP)”费用；收取“吸痰护理”费用同时重复收取“负压吸引”；收取“机械辅助排痰”费用同时重复收取“吸痰护理”；收取“气管切开护理”费用同时重复收取“吸痰护理”；收取“经皮选择性静脉造影术”费用同时重复收取“经皮选择性肢体静脉造影术”费用；收取“腰麻硬膜外联合阻滞”费用同时重复收取“神经阻滞麻醉”费用；收取“危急病人椎管内麻醉”费用同时重复收取“腰麻硬膜外联合阻滞”费用。2、超标准收费（指超过规定的价格标准、数量标准进行收费，且超出部分纳入医保结算。）如：同天“氧气吸入”“密闭式氧气吸入”“智能监控氧气吸入”收费数量之和>24小时，属于超标准收费；3、串换收费（指不执行原材料、原项目、原用耗材、器械或服务设施的支付名称及价格标准,或无收费标准的项目,但将其串换为其他目录内名称和价格标准结算”），如：将“住院宣教、床位整理串换为一般专项护理”；4、过度检查（指在医院接受与自身病情无关的检查过多，超出范围），如：普遍存在对患者开展CT平扫同时收取“三维重建”费用属于过度检查；普遍存在检查“心脏彩色多普勒超声”同时检查“左心功能测定”、“室壁运动分析”。5、分解收费（指将诊疗服务项目实施过程分解成多个环节逐个（分别）收费，或将诊疗项目内涵中已包含的内容，单独计费，造成多收费。如“精神科C类量表测查(韦氏智力测定)”分解多收(“认知知觉功能检查”、“言语能力评定”、“精神科B类量表测查”)费用，属于分解收费；6、分解住院（为未达到出院标准的患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院;或将应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗）；7、将不属于医保基金支付范围的纳入医保基金结算。PART030102O常见欺诈骗保行为一、虚构项目骗保二、伪造医学文书、医学证明等骗保材料。费”。费”。二、伪造医学文书、医学证明等骗保材料。2022年6月27日，睢县人民法院按照犯..二、伪造医学文书、医学证明等骗保材料。《中华人民共和国行政处罚法》第二十二三、诱导、协