护理质量控制标准与评价细则在卫生院的应用

卫生院护理质量控制原则及评价细则

护理质量控制原则及评价细则

标准与要求分值椅杳扣分原则

措施

一、护士素质及护士长工作规定100

（一）、护士素质规定

仪表

1.仪表端庄，着装规范。护士服整洁、庄严，衣帽整洁统一。1.现场1.仪表、仪态

2.春、秋、冬季穿长袖工作服，配白色长裤、工作鞋。夏季穿30查看。1项不符合

短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露C2.问卷规定扣1分。

3.不浓妆上岗，上班不戴耳环（钉，戒指、手链、脚链及有色调查。2.工作行为

眼镜。不染有色指（趾）甲。不符合规定

4.不戴彩色头饰，不染彩色头发，头发前不遮眉后不过颈。1处扣1分。

5.佩带胸牌于工作服左上口袋处。

仪态

1.精神饱满，仪态端庄。

2.作风严谨，工作认真、一丝不苟。

3.推广使用一般话，使用文明言语，态度和蔼，礼貌待人，服

务热情。

4.爱惜、体贴病人，熟知病人的姓名，称谓尊重。

5.站立、行走姿势优美，步态轻盈敏捷，符合护士礼仪规定。

工作行为

1.严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。

2.保持良好日勺护患关系（不收受红包、礼品、宴请，不通过病

人办私事）。

不与病人谈论与工作无关的事情。

3.耐心答询，实行初次接待负责制。

4.不谈论病人的隐私，暴露病人的操作注意遮挡。

5.上班时间不做与工作无关的事情，不看与业务无关书报等。

6.工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。

7.工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。

8.严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不请假。

9.不脱岗，不睡岗，不会客，不携带与工作无关的物品上岗（如

等）。

10.坚守工作岗位，不坐办公室，必须外出时向护士长请假。

II.护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。

（二）、护士长工作规定现场查1处不符合

1.熟知护理部及病区各项规章制度。看。规定扣1分。

2.运用各项规章制度规范工作行为。

3.有年护理管理目口勺及工作计划、季度护理工作安排、月护理

工作重点与小结、周计划，准时完毕，有记录。

4.准时出席会议，及时传达会议精神，组织贯彻，有记录。

5.指导疑难、危重病人护理。

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6.掌握危重病人的病情。

7.组织危重病人的急救。

8.晨会提问每周2次，有成绩记录单（本工

9.组织科内业务学习每月1次，有记录。

10.组织科内护理查房每月1—2次，有记录。

11.对护士进行业务知识及技术操作考核每月1次，有成绩记录，

12.按周计划质控自查，有详细记录。

13.发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，

提出整改措施，有处理记录。

14.有皮肤压力伤防治措施及上报记录。

15.定期征求各类人员意见，有整改措施并有工休会记录。

16.准时完毕医院及护理部交办的各项工作任务，有记录。

17.及时完毕护士长手册。

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护理质品控制原则及评价细则

标准与要求分值检查扣分原则

措施

二、病人护理质量100

（一）专科护理1.查看2个1.分管护士不理

1、病情掌握病人。解病情、观测不到

（I）分管护士做到六懂得：病人姓名、诊断、病情、治疗、2.提问护士位1项扣1分。

护理、心理需要。长及护士。2.分管护士不理

（2）分管护士理解病人各项重要检查阳性指标及临床意义。3.查看记解病人治疗及护

（3）分管护士懂得病情观测的要点，病情观测到位。录。理措施1项扣1

（4）分管护士理解病人各项治疗护理措施。分。

（5）分管护士理解病人用药目H勺，药物日勺重要作用及副作用,3.记录不及时或

用药注意事项。不全面1项扣1

（6）分管护士理解病人病情变化及也许出现II勺并发症及防止分。

措施。4.提前记录1处扣

（7）分管护士理解病人心理状态，并实行心理护理。1.4.现场查5分。提前记录不

（8）分管护士理解病人及家眷需求，及时满足病人需要。30看护理措施得分

（9）根据病情变化及分级护理规定巡视病人，观测生命体征贯彻状况。5.护理措施贯彻

变化，做好多种记录（巡视单、护理记录、心电监护记录、2.5.问询病不到位1项扣1

出入量记录等）。人。分。

（10）严格掌握分级护理原则，对危重病人护理措施到位.6.出现1处并发症

交接到位。扣5分。

（11）完善危重病人护理查房、护理会诊、护理病例讨论制1.6.提问护7.医嘱执行不对

度。士长、护士。时1项扣10分。

2、护理措施2.7.现场考8.其他1项护理措

（1）及时、精确执行医嘱核操作、示施不到位扣1分。

（2）执行分级护理，处理病人的多种护理需求。教室考核操9.对专科理论知

（3）各项护理措施贯彻及时到位、精确有效。病人卧位舒适、作。识掌握不全面、对

安全，符合治疗康复的规定，开展中医特色护理。急救药物作用不

渍及杂物。

（3）床头柜清洁、整洁，床底无杂物。

（4）每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随

时更换。

（5）出院病人床单位终末消毒符合规定（见消毒隔离评价原

则）。

（三）健康教育1.查看科室1.科室无健康教

1.科室有健康教育指南。开展健康知识宣传，提供康复和健文献册。育指南扣5分。

康指导。2.抽查22.病人未做健康

2.健康教育内容及形式适合病人康复日勺需要。份健康教育教育1人扣3分。

3.负责护士、辅助护士姓名在病人房间内有公告，病人懂得计划单。3.病人或家眷不

分管护士的姓名。3.问询2位理解教育内容1

4.入科简介及时恰当，病人及家眷能掌握入科简介的内容。15病人，理解项扣1分。

5.病人理解疾病的康复常识、各项诊断护理的1目的及成果.病人或家眷4.护理人员执行

6.手术及特殊检查病人理解手术及检查前、后的注意事项及对疾病有关操作时不履行告

配合规定。知识知晓状知义务扣5分。

7执.行各项操作均向病人进行告知，并与病人保持有效沟通。况。

8.出院指导从病人恢复期开始执行。

9.病人掌握疾病康复知识及技能。

（四）护理服务流程1.现场查1.新病人入院后

1、热情接待看。值班护士迎接不

（1）护理人员实行“首迎负责制2.理解病及时扣1分。

（2）新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，枳极帮病人。2.分管护士、护士

人拿行李，引导病人至床前。3.满意度调长不在规定日勺时

（3）分管护士在1。分钟之内至床前做自我简介，并简介主查。间内看望病人扣

管医师、护士长、同病室的病友；示范床头灯、呼喊器、床4.现场随访1分。

的1使用措施；向病人及家眷详细简介病房环境，包括护士办、记录。3.入科简介不详

医生办、洗漱间、厕所、开水等详细位置。5.问询护士细1处扣1分。

（4）护士长在半小时内至病人床前做自我简介。25长及护士。4.病人、家卷、来

（5）病人、家眷、来访人员及探视人员到护士办，护士面带访人员及探视人

微笑、积极问询，并提供合适协助。员对护理服务不

（6）护士应树立“以人为本叩勺服务理念，建立人文关怀服务满意1人次扣2

的制度与规范，合适地与病人交流。认真执行“六个一温馨服分。

务”。检查内容及1.护理人员对病

2、耐心讲解措施同上人讲解不到位，每

（1）护理人员实行“首问负责制缺1项扣1分，病

（2）积极与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的人不理解1项扣1

就医心态。分。

（3）尊重和维护患者的合法权益，对住院患者的用药、治疗2.病人对护理人

提供告知服务。员讲解不满意扣

（4）对病人提出的问题及时予以详细的解答,如病人有不理实地察看。2分。

解H勺地方，耐心解释至病人满意。讲解FI勺内容包括：住院须知、观测不及时扣2

探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、各项检查注意分。

事项、疾病日勺健康教育、心理护理、出院指导等。实地察看。1.1项服务不到位

3、细心观测扣1分。

护理人员及时、积极巡视病房，细心观测病人病情及心埋变2.不提供健康征

化，发现问题及时告知医生，适时采用措施，保证病人安全。询服务扣2分。

4、积极协助3.无记录扣1分。

（1）尽量为病人提供多种生活上B勺便利，协助病人处理困雉。1处服务不到位

（2）对行动不便、需做特殊检查日勺病人，科室至少一名人员实地察看。扣1分。

护送。

（3）对平常生活不能自理或由于疾病带来生活上不便（如大

小便失禁）的病人，加强生活护理，积极关怀病人的生活起实地察看。1.无征询热线不

居。得分。

（4）在院内遇有行动不便的病人积极提供协助。2.不提供健康征

5、亲切送出询服务扣2分。

（1）协助无家眷、不以便、有困难等状况"勺出院病人办理出3.无记录扣1分。

院手续。

（2）出院病人由护士长或分管护士护送至门口，目送其康复

出院。

6、热线访问

（1）护士长或分管护士在病人出院时积极提供健康征询热

线。

（2）出院后半月内由护士长或分管护士积极问血病人康复状

况，科室建至热线访问登记记录，记录访问内容^__________

卫生院护理质量控制原则及评价细则

标准与要求分值检查扣分原则

措施

三、消毒隔离100

（一）无菌技术1.查看护理1.不执行无菌操作

1.护士进行多种无菌操作前洗手、戴口罩，洗手措施人员操作1项扣1分。

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对的，操作时严格执行无菌操作规程。中执行状2.用后物品数量不

2.进入病房的治疗车配有迅速手消毒剂。况。符扣1分。

3.多种注射执行一人一针一管。2.查看操作3.浸泡液浓度及浸

4.静脉注射执行一人一止血带。后用物数泡物品不符合规定

5.止血带用后浸泡消毒并干式寄存，盛放止血带口勺容量.各扣1分。

器1周消毒一次。3.测试浸泡4.缺乏物品1项扣

6.进行2人以上持续操作时，执行一人一洗手或手消液浓度。1分。寄存不符合

毒。4.查看用物规定1项扣1分。

准备及寄5.手处理不符合规

存状况。定1人次扣1分。

（二）无菌物品1.查看无1.无菌物品寄存不

1.专柜放置，层次清晰，定期检查，无过期物品。菌物品寄符合规定1处扣1

2.灭菌后物品包标识明确，有物品日勺名称、化学指示存状况。分。

胶带及有效期。2.查看无2.无菌物品超过有

3.多种医疗器械原则上均采用高压、环氧乙烷或过氧菌物品灭效期1件扣2分。

化氢等离子体等灭菌。菌日期。

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4.未启动使用的无菌物品保留有效期应符合规定。

5.无菌物品启动时注明启动口期、时间，一经打开，

使用时间W24小时。

6.无菌敷料筒（干纱布、紫草油纱布等）每天更换并

灭菌。

7.持物筒、钳干寄存，每班更换一次。

（三）使用含氯消毒剂的浓度规定1.测试消1.消毒液的浓度不

1.严格掌握多种消毒液的浓度与配制措施。毒液浓度。符合规定1处扣1

2.浸泡、擦拭一般物品用品有效氯500毫克/升的消毒2.查看浸分。

液作用30分钟以上。泡物品浓2.消毒时间不符合

3.浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽泡污染10度及时间规定1处扣1分。

的物品用品有效氯2023毫克/升消毒液作用60分钟以符合规定。3护.理人员不理解

上。3.提问消有效浓度及消毒时

4.对一般的物品表面用品有效氯500亳克/升消毒液擦毒液配制间1处扣2分。

拭或均匀喷洒。措施。

（四）治疗室及换药室1.现场查1.诊断室、换药室

1.分清洁区与污染区，分区符合规定，标识清晰。看区域划区域划分不符合规

2.各班操作前后用含氯叼消毒液擦拭工作台及物体表分及标识。定扣2分，标示不

面。2.现场查清或无标识扣1

3.治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。20看治疗车、分。

4.治疗车、服药车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。换药车管2.治疗车、换药车

5.治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。理、使用状分层使用不妥扣1

6.所有浸泡物品，均不应超过液面。况。分，不清洁扣1分。

7.擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。3.现场杳3.药物使用超过启

8.反复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高看多种物动时间、物品使用

压或环氯乙烷灭菌。品、药物启超过消毒灭菌有效

9.静脉注射用药抽吸后放入盘布或包皮内（寄存不得动、消毒、期扣1分。

超过2小时）。灭菌有效4.多种物品使用后

10.盘布每FI更换并注明启用日勺日期、时间。期。消毒处理不符合规

H.碘酊、酒精等消毒剂要密闭保留。使用中日勺容器每4.现场查定1处扣1分。

周更换2次。一次性使用H勺消毒剂启动后注明启动日看用后物5.其他1处不符合

期,使用的时间W1周。品处埋。规定扣1分。

12.皮试液有开封的日期和时间，放于冰箱保留，时间

<24小时。

13.多种注射药物有开封日期、时间。

14.静脉用药现启封，现加药，注明启动及加药时间，

并签全名。

15.启动日勺静脉输入液体及抽出日勺药液>2小时不得使

用。

16.冲药溶酶有开封日期、时间，冰箱保留W24小时。

17.胰岛素冰箱保留，启动后保留时间3月。

（五）一次性物品1.查看一1.一次性物品寄存

1.一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁寄存,次性物品不符合规定扣1

防止过期、丢失。寄存及使分。

2.一次性物品不得反复使用。用状况。2.一次性物品反复

3.回收日勺一次性物品送指定地点集中处理（不得随意102.查看一使用扣5分。

处理）。次性物品3.一次性物品使用

4.不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。使用后处后处理不符合规定

5.使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统理。1处扣1分。

一焚烧。

2、吸痰器3.查看医3使.用中日勺医疗物

（1）备用吸痰器，处在应急状态，干燥寄存。疗物品使品更换时间不符合

（2）使用时，先放入具有效氯1000mg/L的消毒液，再用后的处规定扣1分。

吸痰。紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。理状况。4.医疗物品使用后

（3）吸痰操作执行一人一次一管。4.查看记处理不符合规定扣

（4）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。录。2分。

（5）反复使用吸痰管，使用后放入具有效氯5（X）mg/L5.紫外线消毒无记

的消毒液中浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。录及无合计照射时

（6）盛放无菌吸痰管日勺容器每日更换灭菌。间各扣1分。

（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用6.其他1项不合格

完毕后进行终末消毒。扣1分。

3、体温表

（1）体温表收回后放在具有效氯浓度为500mg/L含氯

消毒液或75%酒精容器内浸泡30分钟后将体温表冲洗

擦干，干保留。

（2）盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次。

消毒液每日更换。

4、紫外线及杀菌机

（1）紫外线灯、空气消毒机每日消毒后有记录。

（2）各紫外线灯管相合计照射时间并记录，和更换目

期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c01，应更换灯管）。

（3）紫外线灯管每半月注95%酒精清洁一次，有记录。

（4）空气消毒机每三月清洗过滤网一次，有记录。

（七）被服及其他用物

1.晨、午、晚间护理用一次性扫床套并蘸用清水湿式现场查看。1.不湿式扫床扣1

使用。分。

2.执行一床一套，用后放入医疗垃圾内处理。反复使2.不执行一床一套

用时用后消毒、清洗、晾干。扣1分

3.晨午间护理后，各开窗通风30分钟。3.不执行一桌一抹

4.执行一桌一抹布，抹布先用品有效氯浓度为500mg布扣1分

/L消毒液浸泡，清洗后再晾干备用。4.床单位不进行终

5.手术病人床，术前更换床上用品并紫外线消毒或消末处理扣2分。

毒机消毒。5拖.把不分类使用

6.手术病人术前更换衣裤。扣2分。

7.出院、转科、死亡病人应在1小时内完毕终末处理。6拖.把未定点悬拄

8.棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，10扣1分。

污案者立即更换。7.生活垃圾与医疗

9.床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。垃圾混放扣1分。

10.终末处理后立即铺成备用床。8.其他处理不合规

11.平车、轮椅、检杳台（床）每日或用后先消毒后清定I处扣1分。

洁（被血液、体液污染时及时消毒处理）。

12.地面应湿式打扫。

13.拖把标识清晰，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分

辨别类悬挂放置。

14.地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。

15.当有血迹、粪便、体液污染时应立即用品有效氯

1000mg/L的消毒液拖洗。

16.生活垃圾、医疗垃圾分类搜集和放置。

（九）传染病人消毒隔离规定

1.床尾有红色隔离标志。现场查看。1.床尾无隔离标识

2.用物有专用容器浸泡〔有标识）。扣1分。

3.有消毒液洗手盆及迅速手消毒剂。2.其他1项不合规

4.反复使用物品双消毒i消毒剂-清洗-高压灭菌）。定扣2分。

5.不反复使用物品放入双层医疗垃圾袋内焚烧。

6.被服被血液、体液污染后，放双层黄色污染袋内，

贴上标签，送洗衣房处理。

7.床单位用品有效氯浓度1000mg/1的消毒液擦拭消毒。

8.病人的排泄物、分泌物用品侑效氯2023mg/］的消毒

液浸泡1小时，倒入厕所，固体污染物焚烧处理。

（十）消毒隔离监测1.无专人管扣1

1.专人管理。现场查看。分

2.紫外线灯管有更换日期与辐射强度检测记录（凡低2.细菌监测缺乏1

于70uw/cnf应更换灯管）。次扣1分。

3.换药室每季进行空气及物体表面、医务人员手细菌3.紫外线灯管无更

监测一次。换日期及检测记录

4.产房每月进行空气细菌、物体表面细菌及医务人员1处扣1分。

手细菌监测一次。4.对超标监测成果

5.监测成果如有超标，立即查找原因，重新监测并记不查找原因、不重

泉，新监测1处扣1分。

卫生院护理质量控制原则及评价细则

标准与要求分俏检杳扣分原则

措施

五、护理文书100

（一）体温单

1.各楣栏项目齐全，用蓝黑、碳素墨水笔填写。现场抽1.体温、脉

2.在40C42℃之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分查5份搏测试不符

娩、转入、转出、出院、心跳呼吸停止等项目及其时间（详细届病历。合规定1处

时、分）手术及请假者不写时间，规定一字一格，竖破折号占两扣1分。

个小格。2.体温、脉

3.每页第一日填写年、月、日，其他6天只写日，跨年填写年、搏1处记录、

20

月、日，跨月填写月、日，绘制不符合

4.新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，规定扣1分。

3岁如下小儿只测体温、体重。3.体温单项

5.新病人入院3天内测体温、脉搏、呼吸3次，其后体温正常者目栏内漏记

改为常规测试。1项扣1分。

6.病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温记录不规范

单的对应栏内.病人如特殊状况必须外者.须经医生同意书写1项扣1分C

医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名，其外4.体温单涂

出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与改1处扣1

外出前不相连。分。

7.手术当日用红笔在对应时间内填写“手术”，手术次日为手术后5.各楣栏项

第一FI,手术后日数，持续填写14天，如在14天内又做手术，目不齐全1

则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数做为分母填写，例处扣1分。

如：第一次手术3天,又做第二次手术即写3（2）,1/4、2/5、6.其他1处

3/6.....10/13持续写至末次手术的第14天。不符合规定

8.常规测体温每日2次（7am、3pm）,37.5C（腋温37.2℃）以扣1分。

上者，每日测3次，凡体温在38.5C以上者每日测4次，必要时

加试，体温正常后连测3天再改常规测试。

9.凡39c以上日勺体温要有降温标示，体温骤然上升（I.5C以上）

或忽然下降（2℃如下），在体温右上角用红铅笔划复试标号y”，

如患者经采用降温后体温反而上升，则用蓝色铅笔画在两格之间

的线上，下次体温与上升时体温相连，如患者高热经多次采用降

温措施后仍持续下降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化

的状况记录在护理记录中,

10.降温后『、J体温，以红圈“。”表达，再用红虚线连接降温前体温，

下次所试体温应与降温前体温相连。

11.体温在35℃（含35℃）如下者，可在35℃横线下用蓝铅笔

写“不升”，不与下次测试的体温、脉搏相连。

12.体温单34c如下，呼吸、大便次数用蓝色铅笔绘制，剩余各

项均用蓝黑、碳素墨水笔填写.

13.短细脉的测试为2人同步进行，1人听心率，1人测冰搏，心

率以红圈“。”表达，脉搏以红点“？”表达，并以红线分别将“Q”与

“？”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色铅笔画斜线构成图象。

14.呼吸的绘制以数字表达，用蓝色铅笔先上后下交错填写在“呼

吸数”项的对应时间纵格内。

15.大便次数应在3pm测体温时记录病人24小时内大便次数，

并用蓝色铅笔填写。

16.大便失禁者用字表达，3天以内无大使者，根据病情酌

情处理并有记录，灌肠1次后排便1次记录为1/E,依此类推，

无大便记录为0/E。

17.出入量记录，按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。

18.血压、体重每周至少记录1次，不能测体重时用“卧床”表达。

19.体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。

20.体温记录本与体温单数字必须相符，体温本保留1个月。

（二）医嘱单20

1.医嘱单各楣栏项目，填写齐全。现场抽1.楣栏项目

2.书写规范、书面整洁，无涂改。查2份填写缺乏1

3.所有临时医嘱执行后均应签全名，签时间。病历。项扣1分。

4.医嘱单上不能出现“DC”符号，如长期医嘱作废时要在对应时2.护士执行

栏内写终止时间，临时医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”字医嘱后不签

样，医生用红笔签全名。名及执行时

5.同一时间内的长期医嘱签名两头签字，中间以点相持续。成组间1处扣2

液体只容许在临时医崛单上出现，并在此组医嘱的最终一行医生分。

签全名及执行时间和护士全名。3.涂改1处

6.手术后的临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线。扣1分。

7.出院或转科时在临时医嘱单写“出院”或“转科”并有医生、护士4.其他1

签名，长期医嘱单及临时医嘱单上划红处不符合规

线。定扣1分。

8.医嘱由医生直接书写在医嘱单上或输入微机，不得转抄转录。

9.因急救急症患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵1遍，医生

确认后再用药，急救结束后，由医生即刻据实补记医嘱.

（三）危重患者护理记录单

1.根据医嘱（危重护理）及时进行记录。现场抽1.不根据医

2.日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录。查2份嘱建7危重

3.记录做到客观、真实、精确、及时、完整的反应病人的病情变病历。患者护理记

化，文字工整，字迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的，不录单不得分。

涂改。2.病情记录

4.楣栏内容齐仝、清晰，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、不及时1处

页码、记录日期。扣2分。

5.每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及3.超前记录

时精确记录实入量。不得分。

6.精确记录对应时间液体、血液输入量。精确记录尿液、呕吐量、4.涂改1处

20

大便及多种引流量。扣2分。

7.将尿液、呕吐物、大便、多种引流物的颜色、性质，记录在病5.楣栏项目

情栏内。填写缺乏1

8.一般状况至少每2小时记录一次病情变化，夜间至少4小时记项扣1分。

录一次，记录时间应详细到分钟。生命体征常规每4小时一次，6.护士长不

其中体温无特殊变化每日至少测4次。检查签字1

9.病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果处扣1分。

评价。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称，患者返向病室状7.其他1项

况、伤口、引流等状况。不符合规定

10.病情观测记录要体现病人感受及专科特点，病情描述确切，扣1分。

能动态反应病人病情变化，

11.出入量应每班做一次个结，用红双线标识。大夜班护士于7am

总结24小时出入量，用纥双线标识。

12.护士于签名栏内签全名。

（四）一般患者护理记录单

1.用蓝黑或碳素墨水笔记录。杳看护1.不根据医

2.记录做到客观、真实、精确、及时、完整的反应病人II勺病情变理记录嘱建立护理

化，文字工整，字迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对时，不单。记录单不得

得涂改，记录原则为病情随时变化随时记录，采用中医护理措施分。

应当体现辩证施护。2.其他同“危

3.修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。每页护士长阅后用红重患者护理

墨水笔修改，用蓝墨水笔在右下角签字。记录单”2-7

4.楣栏内容齐全、清晰，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、项。

页码。

30

5.入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、重要

阳性体征、护理措施和效果评价。

6.病情记录应将病情变化及时根据口期、时间、次序记录，同步

记录所采用的措施和效果评价。体现病人感受及专科特点，病情

描述确切，能动态反应病人病情变化。

7.特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药及采用措施的原

因、用药剂量、使用方法，观测内容及效果评价。

8.一般状况3至5天至少记录1次，手术当日要有术后护理

状况记录，术后前3天每班至少记录1次，病情变化时随时记录。

9.护士记录后及时签仝名。

（五）、病历按次序排列

（1）住院病历排列次序：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住

院病历、住院记录、初次病程记录、病程记录、术前讨论记录、

手术记录、术后病程记录、麻醉记录单、麻醉同意书、手术同意

书、会诊单、试验室检兖记录单、输血同意书等各类知情同意书、

有关护理记录、住院病案首页、有关医疗证明。实地查一处排列不

10

（2）出院病案排列次序：目录、病案首页、出院记录或死亡记录、看对日勺-0.5分

住院病历、住院记录、初次病程记录、病程记录、术前讨论记录、

手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录单、手术记录、术后病程记

录、输血同意书等各类知倩同意书、死亡病例讨论记录、会诊单、

有关护理记录、试验室检查汇报单、长期医嘱单、临时医嘱单、

体温单、有关医疗证明。

（五）手术护理记录单1.不建立手

1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清晰整洁，不漏项。10查看手术护理记录

2.楣栏项目填写齐全：姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、术护理单不得分。

日期、住院病历号。记录2.楣栏项目

3.记录及时精确：无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名单。填写缺乏1

称、手术时间、入室时间、手术体位、术中输血、输液,尿量、项扣1分。

引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等。3.记录内容

4.手术所用无菌包的火菌指示卡及植入体内的医疗器具11勺标签应缺乏1项扣1

贴在手术记录单打勺背面。分。

5.物品的I清点：4.涂改1处

（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、查对手术包中多扣1分。

种器械及敷料名称数量，并逐项精确填写。5.器械清点

（