检验科管理制度

检

验

科

管

理

制

度

2023.10修订

目录

1.检查科工作制度......................3

2.生化室工作制度......................4

3.免疫室工作制度......................5

4.体液室工作制度......................6

5.检查科新职工上岗制度......................7

6.新项目、新仪器、新业务培训制度.................7

7.检查科主任职责......................8

8.检查师职责......................9

9.质量控制制度10

10.检查科质量管理目口勺......................11

11.失控及失控处理制度14

12.样本管理16

13.检查汇报管理......................20

14.受检者信息和隐私管理制度.....................21

15.向临床征求对检查项目设置合理性意见制度......22

16.检查试剂与校准品管理制度.....................23

17.废弃物处理程序和负责人...................24

17.检查汇报单发放制度......................25

18.检查汇报单审核制度......................26

19.检查汇报单双签字制度......................27

20.检查汇报单复检制度28

21.传染病职业暴露后应急预案..................29

22.检查汇报时限（TAT）35

23.检查科与临床建立有效沟通机制.................36

24.检查科与临床科室间协调会议制度...............38

25.质量与安全管理工作计划并组织实行.............39

26.检查科质量与安全监控指标与考核原则.............40

27.检查科标本保留及处理制度41

28.显微镜检查的质量控制流程42

29.温湿度管理制度43-44

检查科工作制度

1.根据本院医疗和体检工作需要，以病人为中心，遵纪遵法，不停提高业

务理论水平和技术操作能力，严格执行岗位责任制，遵守医院科室日勺规章制度及

技术操作规程，审查检查成果，严防差错事故。

2.检查科负责全院各科室就诊病人日勺临床检查、免疫、生化等方面各项的检

查。

3.化验单由临床医师逐项填写，规定项目齐全、字迹清晰、目日勺明确，急诊

化验应在化验单上注明〃急〃字，以便及时将检查汇报返回临床。

1.每天上午提前10分钟着装上岗，工作时间需离岗时，应向组长阐明去

向及原因。

2.看待病人态度和蔼，以〃规范化服务原则〃严格规定自己。

3.急诊化验30分钟之内出成果，住院病人标本当日出成果，且送到病房。

4.严格按照规定对生化室所管仪器进行平常保养及定期保养。

5.收到标本要认真查对序号、病房、检测项目、如有误差立即与病房核

算。

6.出汇报时严格复审，坚持实行双签字制度（特殊状况除外）。

7.坚持岗位责任制。

8.严格执行仪器的保养和维修制度，口保养，周保养，月保养内容等参见保

养程序阐明。

9.严格按照仪器操作常规进行操作，如因违反操作常规导致仪器损坏，需逐

层（由当事人或发现者向组长，组长向科主任，主任向主管院长）上报。

10、严格执行本室的质控制度。做好室内质控和室间质评。

免疫室工作制度

1.全体工作人员必须遵守院、科内各项规章制度。提前10分钟上岗，做好

工作前准备;坚守工作岗位，不得私自离岗，有事提前请假，不得请假。

2.及时接待病人及标本，并做到态度和蔼，使用文明用语，百问不厌，以

病人的规定为第一需要。

3.着装整洁，不浓妆艳抹，不留长指甲，不染指甲，佩带胸卡上岗。

4.收到标本后认真查对，及时检查。

5.手工操作者要严格遵守操作规程。

6.使用机器操作时，要严格遵守开机及关机程序，爱惜仪器，按规定定期进

行保养，每日关机前清理废物并认真填写好仪器状态记录本。

7.填写汇报成果时字迹清晰，严格执行双签字（特殊状况除外），对化验

成果无疑问、无漏项时方可发出。碰到异常成果及时与病房联络。

8.保持室内环境、所使用H勺仪器、工作台面的整洁，严格消毒隔离制度。

9.下班时检查门、窗、水、电，无事后才可离动工作岗位。

体液室工作制度

1.工作人员必须遵守医院及科室的工作制度，提前十分钟到岗，做好上班前日勺准

备工作，坚守工作岗位，不得私自离开，有事提前请假，不得请假。

2.看待病人要态度热情，使用文明语言，耐心解释问题，认真仔细的做好每一

种环节口勺服务工作。着装整洁，不浓妆艳抹，不留长指甲，严格执行隔离制度，

佩带胸卡上岗。

3.负责全院多种体液标本的常规检查操作。

4.收到标本后要认真查对，及时检查。

5.手工操作者要严格遵守操作规程。

6.使用机器操作时要严格遵守开机和关机程序，按规定定期保养，每日关机前填

写仪器状态记录。

7.填写汇报单字迹清晰，严格执行双签字.（特殊状况除外），对化验成果无疑问、

无漏项方可发出。

8.保持室内环境整洁，严格消毒执行隔离制度。

9.下班时关好门、窗及水、电开关，注意安全。

检查科新职工上岗制度

1.认真学习“北京地区一级甲等医院规范化服务原则”的规定，使自己的

行医规范化；

2.严格遵守医院、科室的各项规章制度，严以律己、宽以待人，以病人为

中心，热情服务；

3.服从院、科的工作安排和调动，个人利益必须服从工作需要；

4.严格请假制度，不得请假、不得由他人代请假；

5.如与病人发生纠纷，无论责任方是谁，一律按科室规定处理；

6.见习期间奖金待遇，执行医院日勺奖金待遇。

新项目、新仪器、新业务培训制度

1.所有人员必须接受新项目、新仪器培训；

2.从事该项目的工作人员，必须对该项目日勺SOP文献纯熟掌握；

3.大型仪器专业定向培训，专人负责：

4.新项目对临床科室进行应用培训；

5.要对重点科室，重点人员进行特殊培训，以利于项目的开展。

检查科主任职责

1.在院长领导下负责本科日勺业务、教学、科研和行政管理工作。

2.制定本科工作计划并负责组织实行、督促检查定期总结汇报。

3.督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好各项登

记、记录和消毒隔离工作。

4.检杳各级人员的检查质量，督促检查各室的室内、室间的质量控制工作。

5.负责本科人员业务培训、技术考核、轮转值班，指导进修学习人员的培

训及临床教学.

6.协助科内人员制定科研计划，检查进度，总结经验。推广、运用国内外

新欧I检查技术，不停改善检查措施，扩展检查项目和提高检查质量。

7.督促检查菌株的管理和珍贵仪器的对的使用。审签多种试剂和器材的请

领与报销。常常检查安全措施，严防差错事故。

8.加强与临床科室联络征求意见改善工作。

检查师职责

1.在专业主管日勺领导下，认真执行各项规章制度和技术操作规程，负责完毕

各项指定任务，做好工作日志记录（包括工作量、试剂消耗、仪器使用状况、室

内质控状况等）。

2.能运用完整日勺试验设备，为临床医师提供诊断征询服务，提供对试验成果

的解释，分析和提供深入检查需要日勺提议。

3.肩负试验前日勺各项准备工作，搜集和采集标本，严格按操作手册规定程序

操作，随时查对检查成果，严防差错事故。

4.及时发送汇报单；生命紧急值应立即上报专业主管；鉴别诊断汇报需经有

关人员审核，并按规定保留标本。

5.协助临床共同创立完善新的诊断和治疗措施。

6.进行基础的与应用欧|临床观测和研究。

7.认真做好检测项目的室间质控工作，分析和查找失控原因，提出改善措施;

真实及时汇报室间质评数据。

8.负责珍贵仪器的管理，按仪器操作手册进行操作、维护、保养，使分析时

仪器处在良好的工作状态。做好试验室日勺安全工作，负责菌种、毒株、危险品的I

管理和消毒隔离工作；担任检查试剂和器材日勺请领，登记、记录和保管。

质量控制制度

一、人员构成

1、任务：

负责检查科各项检查工作的质量，督促各室工作人员定期定期完毕室内质控

及室间质评，作图并做好登记。查找工作中出现日勺质量问题。

2、构成：

由科主任、质控员、主管检查师及各室工作人员构成。

3、质控员：

生化：刘艳

体液：杨艳

免疫：文U艳

临检：孙奇

HIV初筛：杨艳

二.检查科质量管理措施：

1.对工作人员的J规定：

1）需“上岗证”的J岗位必须持证上岗。

2）工作人员必须通过岗前培训（如：仪器使用等），方可上岗。

3）工作人员须严格按原则操作规程操作并定期接受有关培训。

2.仪器的质量管理措施：

保证仪器在最适环境中使用（温度、湿度等），定期检杳环境的温、湿度，

并做记录。如超过仪器规定的温、湿度范围，应采用一定措施（开空调/空调除

湿/开加湿器/泼水）。

1）使用有国家生产同意文号或注册证件的仪器进行临床标本检测。

2）操作人员必须按仪器的原则操作规程使用仪器，做好仪器使用记录。

3）为保证仪器正常运转，按仪器维护保养阐明书定期校准仪器（光路、温度等

校准）并进行日、周、月、季、六个月、整年的维护保养（班组内专人负责

或由企业工程师操作），做仪器保养记录。

4）仪器出现问题显示警告时，立即杳看仪器维修阐明书，按阐明书所示进行处

理或打请工程师维修，做仪器维修记录。

5）分别将“红、黄、绿”三种标签贴在仪器上，以表达仪器的使用状况（红：

禁用；黄：仪器维修中；绿：仪器运转正常）。

6）每个工作日必须认真做好室内质控并详细、完整地记录质控成果（手工或仪

器计算机存储成果。

7）室内质控失控时（如超过3SD）,认真按照本科室的“失控处理程序”分析、

查找原因，处理处理问题。在未达“在控”前不能用该仪器作当日标本，出

检查汇报。

8）参与北京巾g检中心室间质评。科主任对质控汇报严格审核，回报后签字，

由有关专业组妥善保管。

3.试剂：

⑴上机试剂

1）使用有国家同意生产或登记证件的试剂检测标本。

2）试剂保留应按照试剂阐明书规定的条件保留（温度等）。作好试剂口勺验收检

查，定期检查有无过期试剂，不能使用过期试剂做试验。

3）应严格按照试剂使用阐明书配制、使用试剂。

4）每批试剂使用前必须上机定标，定标不通过，查看试剂标签、查找试剂保留、

配制、准备方面的原因；再换同批试剂一盒作定标，两盒均不通过可与厂家

联络，或退回厂家。

5）做室内质控失控时，也应查找试剂原因。

（2）自配试剂:

1）按试剂配制手册配制、保留试剂。

2）记录配置时间及有效期。

4、质控操作的管理：

1）认真做好室内质控，参与室间质评。

2）质控品按阐明书规定保留。

3）质控品按阐明书规定（复溶、溶解时间）准各。

4）作好质控记录、失控记录、失控处理过程的记录。

5）对优秀质控员每年予以奖励，充足发挥质控员在专业组的质量保证作用。

检查科质量管理目的

1.差错率：<0.5%

2.质量投诉率：<0.5%

3.误差率：按临检中心规定原则执行

4.标本检查合格率：合格率>98%

5.传染病类合格率：合格率>99%

传染病检查如梅毒、乙肝、丙肝抗体等的检查。

每日质控环节

1.检查质悭成果

在控制范围内超过质控范围

开始进行标本测定进行第二步

2.检查质控物与否失效，气否对的储存，与否污染

(

曷这些问题超过质控范围

使用新的质控物进行第三步

重新试验

3.配置新的质控物

在质控范围内超过质控范围

丢弃旧时质控物继续试验进行第四步

4.打开同一批号的新试剂，并且用新的质控物

在质F范围内超过质控范围

丢弃失效日勺试剂继续试验

更换另一-批号的新试剂

重新试验

在质择范围内超过质控范围

弃掉所有旧试剂用新对仪器进行检修

批号试剂继续试验和重新校正

失控及失控处理制度

一、鉴定失控：

按RCV质控图绘制措施:每天随常规标本测定1次质控物，持续20次，求X

均值、S和CV。在算术作图纸上以合适的I单位标定纵坐标，以试验次序标定横坐

标，通过纵坐标X、X±2S、X±3S各点划5条平行于横坐标日勺平行线，每天将质

控物的测定成果记录在图上，并进行分析。假如点在X±3S线以外，则为失控。

二、失控处理措施：

操作者在测定质控时，如发现质控数据违反了控制规则，应填写失控记录，

上交专业室主管（组长），出现失控时其同批临床标本的测定成果不能添发汇报,

待查明原因予以复查后再发汇报，每次均规定由科主任签字

（一）失控原因回忆

1.操作过程与否按常规规定进行，检查最易发生误差环节。

2.检查各项数据记录，如质量控制血清、计算与否精确。

3.质量控制血清在复溶过程中与否按规定进行，同一瓶质量控制血清作别的

项目时有无异常状况，杳对质量控制血清的质量。

4.所有仪器对其他项目检测时有无异常状况吕现，核查仪器正常与否。

5.重新核查检测成果在质控图上画点位置与否对的。

6.有无更换试剂及原则液。

7.假性失控。

（二）处理措施

要尽量查明导致的原因，然后再随机挑选出一定比例（例如5%或10%）的患

者标本进行重新测定，根据既定原则判断先前测定成果与否可接受，对失控做出

恰当的判断。对判断为真失控的状况，应当在重做质控成果在控后来，对对应的

所有失控患者标本进行重新测定。如失控信号被判断为假失控时，常规测定汇报

可以按原先测定成果发出，不必重做。

（三）详细环节

1.立即重测定同一质控品，用以查明人为误差。

2.新开一瓶质控品,重测失控项目。

3.进行仪器维护，重测失控项目，检查仪器状态

4.重新校准，重测失控项目，排除校准液的原因。请专家协助。也许是仪器

或试剂H勺原因，请仪器或试剂厂家。

样本管理

标本采集原则操作规程

标本采集是直接关系检查成果的基本要素，假如标本采集不妥，虽然最佳的仪器

设备也难以弥补在采集标本时引入的误差和错误。

现将多种标本的采集要点分述如下：

(一)血液标本

采血管分一般管、抗凝管和促凝管三类。常用抗凝剂有草酸钾、草酸钠、枸椽酸

钠、EDTA-K2或EDTA-Na2、肝素、氟化物等。根据不一样的检查项目，选用

合适的抗凝剂十分重要。

1.选择抗凝剂注意事项：

(1)具有K+、Na+日勺抗凝剂不能用于测定K+、Na+日勺标本。

(2)EDTA,氟化物、草酸盐等不能用于测定Ca2+日勺标本，由于Ca2+可与它们

形成不溶性物质。

(3)草酸盐、氟化物不能用于测定酶和用酶法测定日勺标本，由于它们有激活或

克制某些酶活性日勺作用，如草酸盐可克制AMY、ACP、LDH日勺活性，氟化物则

有激活尿素酶、AMY的作用。

(4)草酸钾：钙离子螯合剂，常用量为1〜2mg/ml血液。草酸钾虽仍可应用，

但使红细胞缩小，水分从红细胞渗透血浆，使血浆成分浓度对应偏低。

(5)草酸钾氟化钠混合抗凝剂：专供葡萄糖测定用，氟化钠1g,草酸钾3g混

合，混合剂4mg抗凝1ml血。

(6)肝素：是一种粘多糖体，可克制凝血酶原转化为凝血酶，使纤维蛋白原不能

转化为纤维蛋白。以15±2.5IU抗凝血液1mL肝素抗凝血不影响红细胞体积，

可用于生化及血液学检查标本，但不可用于筛选DIC的3P和TT试验，因肝素

与鱼精蛋白作用，发生沉淀，使3P出现假阳性以及肝素的抗凝血酶作用出现产

生干扰。

(7)EDTA：与钙离子络合而抗凝，一般血液学常规检查应用其钾盐EDTA-K2

或EDTA-K3o

使用抗凝剂要注意血与抗凝剂的比，如血沉取106mmol/L的枸椽酸钠0.4ml,

抽1.6ml血；凝血机制取0.2ml,抽1.8ml血；血常规用EDTA抗凝管抽1.5ml

血；血生化用肝素抗凝管抽3ml血等。

2.标本采集注意事项：

(1)末梢采血时，务必清洁消毒，待干燥后穿刺，用一次性采血器。婴儿可取

自脚后跟两侧处，一般不取手指，采血中不可用力挤压，以免组织液混入It液，

使血液易于凝固和稀释，出现误差。

(2)采静脉血时止血带结扎过久，可引起误差。如以结扎IminRj样品成果为基

数，则结扎3min,可使血浆总蛋白增长5%,胆固醇增长5%,铁增长6%,胆

红素增长8%,乳酸则不能使用止血带。

(3)血清标本应防止溶血，并及时分离血清，如需隔日检查，应封口后冰箱储

存。

(4)采血用针头过细会使血K+升高。

(5)要尤其注意采血不能在输液时同侧进行，更应杜绝在输液管内采血，因输

液成分会影响检测成果(使对应日勺成果偏高，如输K+、Glu时，可使所测K+、

Glu明显增高)，或使血液稀释成果偏低。

(6)标本采集后，必须在试管或容器上帖上检查申请单号码、住院病人应有床

号、姓名，且应当场查对无误。

(二)尿液标本

根据采集时间可分为清晨空腹尿、随机尿、计时尿、午后尿、餐后尿、症状经典

时尿等。

(1)晨尿为住院病人留尿的重要措施，上午起床后搜集第一次尿，可用尿常规

检查。

(2)随机尿多为门诊就诊病人的留尿检查措施。

(3)餐后尿为搜集进餐后2h尿，重要用于理解葡萄糖代谢状况，用以筛查隐性

糖尿病或轻症糖尿病。

(4)计时尿应于计时开始时排空尿液，然后于规定期间内至截止时间留尿，计

时尿多用于肾功能和有形成分排出率的评估，亦用于计算淀粉酶或肌酎的排出

率。

⑸24h尿多用于化学组分时测定，亦用于泌尿道抗酸杆菌日勺检查。

尿液原则上以不用防腐剂为好，如需12h或24h尿，首选以冷藏为妥，根据不

一样的检查目的加用合适的防腐剂，例如加40%甲醛1滴于尿液30ml中，合用

于细胞及管型等有形成分的检查；激素检查常以盐酸10ml作为24h尿日勺防腐剂

或硼酸1g加于尿液100ml,麝香草酚0.1g加于尿100ml供抗酸杆菌浓集检查。

（三）粪便标本

采集后及时送检，如作原虫阿米巴检查应保持一定日勺温度，且立即送检，立即检

查，如检查烧虫则不必送检粪样，而应于晨起时排便前用棉拭擦肛门周围，可得

虫卵。粪便标本应不污染容器外表，一般以无滤漏容器留取5〜10g即可。

（四）脑脊液、浆膜腔液、关节液

均由临床医师穿刺采样，检查科应提供专用的多种试管或容器，及时送送检。

（五）骨髓

采样由临床医师穿刺，抽吸量不得超过0.2ml,涂片送检。

（六）痰液标本

采集晨间第一口痰，多用于细胞学及微生物学检查。采样前应先反复漱口，经深

呼吸多次后用力咳痰，不可吐入唾液。微生物培养取样应在抗生素等药物治疗开

始之前，如已用药，则应选血液药物浓度最低水平时采样。

（七）阴道分泌物

由妇产科医师采样后即时送检，如不能及时送检，可在37℃加温数分钟后检查,

否则影响滴虫动力，轻易漏检。

（八）精液和前列腺液

采集精液应在禁欲3〜5天后进行，且于排精后30min内保温送达检查科，容器

以广口玻璃小好，不可贮存于避孕套或塑料瓶内，收到标本后应及时检查。前列

腺液由医师作前列腺按摩术取样，收到标本后亦应立即检查。

（九）其他标本

根据详细检查项目而定，临床医师在开申请单前:应同检查科有关部门联络并问

询详细后，注明检查规定，再采样并及时送检。

总之，多种检查标本的采集合适与否，直接关系检查质量，应予以重视。

标本保留和运送原则操作规程

标本保留和运送是检查质量保证的重要环节之一。由于采集的标本受多种原因

的影响，也许使检查成果受或大或小的误差，多种检查标本口勺搜集、送检，必须

有统一口勺容器留好，不得外溢和污染，因此必须对日勺掌握标本保留和运送C

1.采样后须立即送检的常规项目：血沉、酸性磷酸酶、乳酸以及多种细菌培养。

2.采样后0.5h内送检的常规项目：血糖、电解质、血液细胞学、涂片找细菌、

霉菌等。

3.采样后1〜2h内送检的常规项目：多种蛋白质类、色素类、激素类、脂类、

酶类、抗原、抗体测定等。

4.采样后2h以上才能送检者，则常对标本采用必要的保留手段。对血糖或乳

酸可直接分离血清后冷冻保留，或用NaF作稳定剂2〜8℃密封保留；K+必须

分离血清后密封2〜8c寄存；ACP须加稳定剂后分离血清冷冻保留；对其他一

般项目，可加盖密封后直接2〜8℃寄存，但血沉和细胞学检查不能采用此措施。

5.标本保留几天至1个月：一般对检测物分离后，-20℃寄存。

6.已检查的标本，必须先经消毒、灭菌或对应措施处理后，方可弃去或焚烧。

细菌培养用日勺废弃标本（含多种培养基和培养物），必须经有效氯消毒或高压灭

菌后弃去。

标本接受原则操作规程

1.检查标本由各科室及检查科负责采集，随同标在派专人送到检查科标本接受

处，与标本接受人实行当面交接，查对时间，病人姓名，检查项目等。并作好送

检标本登记。

2.标本接受人应仔细查对标本的科别，姓名，检查目的，标本与否符合规定以及

记帐收费等，不符合规定日勺标本当即退回重新采集，同步在登记本上注明。验收

无误后，在各科送检登记本上签名。

3.当接到急诊标本时，标本接受人要即时将标本交给检杳人员优先安排检测。

4.采集及传递标本时应防止交叉污染，注意勿将标本污染容器外部或倾翻，渗漏。

5.检查汇报单（急诊汇报单除外）由导医派送回各临床科室，由各科室指定专人

接受，对于阳性检查成果或外送检查成果由医生或专人查对并签名。

检查汇报管理

检查汇报是提供临床各科作为确定诊断、判断疗效、探索病因、科学研究的

指标和数据，应严格审查后，再行发出，并注意如下事项：

1.检查汇报规定精确真实，不能有差错，不能作假汇报，一定要实事求是。

简洁易辨，字体端正、凡加盖图章者规定字字明显，凡书写错误不得任意涂改。

2.打印汇报及填写汇报规定认真输入、核查病人的各项信息，检查成果得出

后，各科室发出汇报前，为保证检查汇报精确无误，凡由计算机打印汇报的，必

须有一名汇报复合者，复合者将姓名写在汇报下方。

检查内容:检查汇报有无漏项；

成果填写错误（填错格、小数点错位等）；

化验单粘贴与否合格；

签名与否清晰。

3.汇报规范：项目缩写法定计量单位的使用，成果有将近数和最小量值均应

符合规范。化验成果要有异常标识，应有中英文及缩写照，并注明参照值。签发

汇报的日期和时间。及双签字一应同步打印，有汇报人（操作者）及审核人姓名。

签全名（夜班）。

4.急诊检查或异常重要H勺检查成果应立即回报给临床，不得延误。建立

并执行“危急汇报”的处理和登记制度。

5.检查成果异常应查询病人历史资料，前后查对，如有可疑，须将标本反复

检查后再出报。其中生化急诊项目由迅速措施复查，免疫项目上机复查。

6.凡汇报发出后有问题反馈，按我科差错处理措施追究操作者与汇报复合者

的对应责任，并量情节惩罚。

受检者信息和隐私管理制度

1目的：为了保护受检者的有关信息和所有权等不被泄露、窃取和丢失。

2范围：受检者的样品、检测汇报、检测数据和其他有关信息。

3内容：

3.1严格遵守职业道德，保护被检测者的隐私权。

3.2任何科室及个人不得将被检测者姓名、住址等个人信息状况向外界公布或传

播。

3.3试验室检测人员应当对被检测标本口勺所有有关内容进行保密措施。绝对不容

许泄露任何有关被检测者日勺任何有关内容。

3.4被检测者所有有关资料由专人、专室、专柜保管，任何无关人员不得查闻资

料。

3.5为了信息的保密，试验室的有关文献如不再需要使用和保留，应及时销毁。

3.6与检测无关的人员不得随意进出艾滋病检测试验室。本试验室人员不得随意

带外人讲入，若有特殊状况需事先经科室主任同意后方可讲入。

3.7因工作变动或调离本试验室的人员，应遵守医学道德，不得将本试验室属于

保密口勺及料和数据带出或对外泄露。

向临床征求对检查项目设置合理性意见制度

1、为保证检查项目可以满足临床需要，且具有前沿性，可以保

证疑难疾病的诊断，并能覆盖医院各临床科室所诊治的病种；检查科

应每年均有为临床推出新项目，并定期开展向临床征求对项目设置合

理性意见及满意度调查；

2、项目组合应征求临床科室有关专家意见及满意度调查；

3、新项目开展前应征求有关临床科室专家意见；

4、急诊项目设置及急诊服务调查应充足征求临床科室意见，使

检查项目既能满足危急状况下诊断治疗日勺需求，又不过度挥霍急诊资

源，使急诊检查更好地为临床服务；

5、征求意见及满意度调查由检查科主任负责并组织人员进行；

6、征求意见及满意度调查工作至少每六个月进行一次，对于搜

集到日勺合理意见及满意度调查表，科室应进行总结分析，持续改善，

保证检查项目满足临床需求，更好地为临床及患者服务；

7、对于临床有需求，但目前条件无法到达开展规定的项目，或

是临床诊断临时需要的项目，应委托有资质日勺第三方提供服务，但应

有委托服务协议，并有质量保证条款。

检查试剂与校准品管理制度

1、检查科所用试剂与校准品实行统一采购，途径合法。试剂质量要

合格，试剂经销商必须“三证”齐全:具有药监局颁发的医疗器械试

剂经营许可证、工商行政管理局颁发的营业执照、税务机关颁发的税

务登记证；购置试剂时要注意生产日期和失效日期；为了保证试剂的

质量，要有计划地进购，不得使用过期试剂。

2、试剂和校准品必须有国家或省级食药监械注册文号。没有注册文

号日勺试验不得在临床开展。购进试剂要有登记，注意检查试剂盒外包

装有否破损，内容物与否与标签相符。

3、试剂和校准品的寄存按试剂盒规定在2—8°C冰箱内或冷冻或室

温条件下贮存；冰箱要有温度记录，以免储存不妥导致试剂失效。

4、发现试剂变质和质量问题，要迅速查找原因。为了保证检查成果

的精确性，不得使用变质失效试剂。过期试剂一律销毁，并有文字记

录（时间、试剂名称、数量、生产厂家、原因、审批），经手人签字。

5、使用检查试剂与校准品的人员必须具有临床检查工作资格，非检

查人员不得私自使用。

6、使用检查试剂与校准品过程中必须严格按试验操作规程操作。

7、试剂与校准品由专人管理，有明确岗位职责，特殊试剂使用应用

登记。

废弃物处理程序和负责人

医疗废弃物产生地（各科护士治疗室、检查科、手术室、妇科、人流

室、医技科室等）

操作人员分类搜集

分类分色置入专用包装袋或者容器

I

黄色：医疗垃圾黑色：生活垃圾

II

保洁人员贴上医疗废物搜集标签垃圾中转站

与科室科室交接登记双签字

I

医疗废物暂存地

I

暂存地管理人员与二清企业交接

医疗废物管理第一负责人：院长：张爱媛

检查汇报单发放制度

1.目的

检查汇报单是疾病诊断及治疗的重要参照根据，也是病人知情权日勺一

种体现，因此，对检查单内容、格式、汇报及发放有必要做详细的规

定，指导检杳人员对的书写枪杳汇报，为患者提供完整、对日勺、规范、

及时的检查汇报。

2.合用范围

合用于本科所有检查汇报单H勺书写和发放。

3.职责

检查审核，检查人员对检查汇报时对日勺性、及时性及规范性负责。

科主任对检查汇报发放流程及监督负责。

4.规定

临床医生（具有职业医师的资格）申请检查项目（电子申请或化验单

申请）必须规范填写（包括病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、

临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医生），对申请内容模

糊不清或缺项的，本科人员应退回修改，并在标本记录本上登记。

检查汇报单审核制度

1、检查完毕，应认真查对所检标本、检查成果与病人信息与否一

致，无误后方可填写检查汇报单，并做好记录工作。

2、汇报单书写应字迹清晰、无错别字、内容精确规范，不得涂改,

签名要清晰可辨。

3、进修、实习人员无签字权，也不得替带教老师签发汇报单。

4、各工作室日勺汇报单每日应有主任（主任不在应指定他人替代）

进行审核，发现问题，及时纠正。检查成果可疑时应进行复检，

不要草率发出。

5、审核过的汇报单，应由专人放入微波炉消毒，每日下午进行集

中消毒处理后，发往各个临床科室及住院处。

6、科主任应定期（每周1-2次）抽查检查汇报单，对不合格检查

汇报单进行惩罚。

检查汇报双签字制度

一、检查完毕后，应认真查对所检测标本、检查成果与否与病人

信息与否一致，无误后方可审核汇报单。

二、汇报单打印应字迹清晰、无错别字、内容精确规范，不得涂

改，签名字迹要能识别。

三、进修、实习人员和无临床检查资格证的人员无签字权，也不

能替代有资格H勺老师签字。

四、检查汇报由经验丰富、技术水平和业务能力较强H勺人员负责

审核。

五、各组日勺汇报每日应认真仔细审核，发现问题及时纠正；检查

成果可疑时应及时进行复检并登记，不得草率发出。

检查汇报单复检制度

一、各工作室的汇报单每日应进行审核，发现问题，及时纠正。检

查成果可疑时应进行复检，不得草率发出。

二、审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来W、J成果错误。

三、复检是指对留存W、J样品进行重新检测，或者联络有关科室二次

重采，以比较两次的检查成果的差异。

四、对复检查出H勺严重差异问题，分析原因，贯彻责任，采用措施,

改善操作，以保证检查日勺精确性。

五、复检结束后，应保留有关复检记录。

传染病职业暴露后应急预案

一、为做好职业暴露的防止和处理，保障工作人员的身体健康和保证

工作人员的职业安全，

根据《传染病防治法》《医院感染管理规范》和《突发公共卫生事件

应急条例》，结合我院

的实际状况，成立职业暴露后应急小组，并制定职业暴露防护工作流

程。

二、本预案合用于医院卫技人员在多种传染病诊断过程中发生的一切

意外状况。医院常见时传染病有：乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎

病毒(HCV)、梅毒、艾滋病病毒(AIDS)o

三、本预案所称职业暴露是指工作人员在医院工作中意外被可疑传染

病病人的血液、体液

污染了皮肤或粘膜，或者被具有病人血液、体液污染日勺针头及其锐器

刺破皮肤，有也许被

感染口勺状况。

四、工作原则为防止为主，常备不懈；制度规范，管理到位；积极监

测，反应迅速；积极

处理，措施坚决；医院设置传染病职业暴露后应急处置领导小组，全

面负责传染病职业暴

露后的各项工作，院感科和医务科负责医院职业接触的工作，医院各

部门亲密配合协助院感科做好应急诊断工作。

组织机构及职责：

医院应急领导小组：

组长：

副组长：

组员：

职责：组长统筹全局工作。

医务科：负责贯彻职业暴露后防止治疗及处理工作及提供职业安全防

护措施的指导工作。

护理部：负责检查、贯彻临床护理科室有关防止职业暴露防护物资W、J

配置状况，提供职业

防护措施W、J指导工作。

检查科：负责贯彻炽业暴露后检测工作。

药剂科：负责贯彻职业暴露后防止用药H勺保管及发放工作。

后勤、设备科：负责提供临床护理科室有关防止职业暴露防护物资日勺

配置状况。

各部门职责：

护理部医务科：

1、负责组织全院有关专业人员对的掌握防止和控制传染病职业暴露

的防护知识的培训。

2、定期对各部门职业安全防护工作进行监督检查，指导开展职业暴

露后防止处理工作。

3、建立工作人员职业暴露个人档案，做好职业暴露后的感染检测。

4、为职业暴露人员提供职业暴露防止和发生职业暴露后怎样处理的

技术支持和征询。

5、提议合适的个人防护用品及安全工具。

6、搜集暴露者和被暴露者的基本资料和标本成果，做好登记.便干

调查分析，随访复查。

采用对应W、J防止措施，如接种疫苗，防止性服药等，并负责与上级疾

控中心获得联络，得到技术

药剂科：

1、提供乙肝疫苗和免疫球蛋白，设专人进行管理。

2、定期检查药物有无过期、变质。

检查科：

1、负责艾滋病病毒血液初筛检测工作，对暴露不明的J,HTV检测

应在2小时内出成果，如发现艾滋病病毒抗体阳性成果应立即告

知首诊医生，阳性标本应尽快送区疾控确认。在确认之前不得告

知受害者。

2、在血源性病原体职业接触发生后24-48小时内，完毕对接触者和

接触源的血源性病原体有关检测，并及时告知成果。

各临床科室感染管理小组负责人（科主任、护士长）：

1、做好本科工作人员职业安全防护管理工作，根据原则防止原则

结合本科室实际工作需要配置必要的防护用品，认真贯彻原则防

止措施。

2、负责本科室工作人员职•业暴露防止知识的培训和实行指导，对时

掌握职业暴露后防止技术。

3、指导、协助科室职业暴露人员伤口局部处理，确认暴露源。并立

即告知医务科和护理部c

职业暴露的防止原则

医务人员应当遵照原则防止原则，对所有病人口勺血液、体液及被血液、体液污染

日勺物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采用防护

措施。

1、医务人员进行接触病人血液、体液的诊断和护理操作时规定戴手套，操作完

毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊断、护理操作过程中，有也许发生血液、体液飞溅到医务人员H勺面的时,

医务人员应当戴手套、具有渗透性的口罩、防护眼镜。有也许发生血液、体

液大面积飞溅或者有也许污染医务人员H勺身体时，还应当穿戴具有防渗透性

能日勺隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行接触病人血液、体液的诊断和护理操作

时必须戴手要时戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊断、护理操作过程中，要保证充足光线，并尤其注

意防止被针头、缝合针、刀片等锐涔刺伤或者划伤。

5、使用后H勺锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的I利器盒，以防刺伤。严禁将使用

后的I一次性针头重新套上针头套。防止用手直接接触使用后日勺针头、刀片等锐器.

职业暴露汇报程序

1、发生职业暴露后，尽快贯彻紧急处理措施，并在三十分钟内向护士长汇报，

护士长在2小时内上报防止保健科，暴露原为HIV阳性或疑似病人，应当在

暴露发生后1小时内上报。

2、向上级部门汇报的内容，包括损伤时间、地点、被何物损伤、伤口多大多深、

现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、用药记录。

3、进行职业暴露后登记，规定当事人立即向科室主任和护士长汇报，并填写职

业暴露登记表，一式三份。（所在科室、医务科或护理部）

建立职业暴露登记制度

职业暴露事故的事故发生单位应建立“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，对职

业暴露状况进行登记、保留和上报。详细记录职业暴露发生的时间、地点及通过;

暴露方式；损伤n勺详细部位、程度；暴露物种类（培养液、血液或其他体液）和

具有HIV/J状况；处理措施及处理通过（包括赴现场专家或领导活动）；与否采

用暴露后防止药物，并详细记录取药状况、

初次用药时间（暴露后几小时或几天）、药物毒副作用状况（包括肝肾功能化验

成果）、用药的依从性状况，定期检测及随访状况。

1、保密制度

无论职业暴露、事故，对波及欧I职业暴露者，均应注意做好保密工作。每一种得

到信息日勺机构或个人均应做好保密工作。

2、事故的I汇报

小型事故（存在任何一种小日勺损伤或一级暴露）可在紧急处理后立即将事故状况

和处理措施

汇报本单位主管领导。重大事故（存在严重损伤或二级以上暴露）在紧急处理的I

同步要向本单位主管领导汇报，主管领导要立即到现场。

职业暴露后的应急措施与处置流程

（一）锐器伤伤口紧急处理：

1、立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出。

2、用肥皂液和流动水冲洗2-3分钟。

3、受伤部位日勺伤口冲洗后，用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，如有必要需作包

扎处理。

4、24小时内（尽早）留取基础血样（4ml,一般管）备查。

（二）粘膜暴露日勺处理：

被暴露日勺粘膜反复用生理盐水或清水冲洗洁净。

（三）梅毒职业暴露应急预案

病人梅毒病毒阳性者，予以职业暴露日勺医务人员抗生素防止治疗。

（四）丙型肝炎病毒职业暴露应急预案

具有丙肝病毒的血液、体液日勺针头或玻璃刺伤皮肤时，立即在伤口旁端轻轻挤压,

尽量

挤出损伤部位的血液，严禁进行伤口的局部挤压，然后用流动水或生理盐水彻底

冲洗，再用0.5%碘伏、75%酒精等消毒创面，24h内抽血检查丙肝抗体。对丙肝

抗体阳性者，必要时予以干扰素进行初期治疗。

(五)乙型肝炎职业暴露应急预案

1.已知暴露者HBsAg阳性或抗HBs阳性，则可不予特殊处理，如抗HBs滴度低(<

lOOIU/ml),需加强乙肝疫苗1次(5ug).

2.已知暴露者HBsAg和抗HBs均阴性，尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白

(HBIG)200U和乙肝疫苗.

3.不明确暴露者HBsAg阳性或抗HBs与否阳性，立即抽血检查关键HBsAg和抗

原HBs,并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U

(六)发生艾滋病病毒职业暴露后的处理：

1.医务科、护理部、检查科对暴露I肉级别进行初级评估，必要时即刻汇报区CDC,

寻求专家协助，确定与否需实行防止性用药。

2.用药时间

防止性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后今早开始，最佳在4小时内实行。

最迟不得超过24小时。超过24小时的，也应当实行防止性用药。

3.暴露者应分别在暴露后即刻、6周、12周、6个月、12个月对HIV抗体进行

检测。发现异常状况尽快汇报医务科。

4.暴露者应如实填写“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，完毕后资料交十理

部、医务科保留。

检查汇报时限（TAT）

项目检测时间汇报时限

血常规、尿液常规、分泌物常

常

规、前列腺常规、ABORh血当日W30分钟

规

型、C反应蛋白

项

目

凝血四项、血HCG、血沉、当日1小时

精液常规+分析当日2小时

血流变当日4小时

免

甲肝抗体、乙肝五项、丙肝抗当日，11点前抽血

疫

体、艾滋病抗体、梅毒抗体、当日下午3点出汇报。

项

抗链、类风湿因子急诊小时出汇报

目1

生

肝功、肾功、血糖、血脂、心当日，11点前抽血

化

肌酶谱、淀粉酶、钾、钠、氯当日下午3点出汇报。

项

急诊小时出汇报

目1

内

性激素六项、甲功三项、甲功每周一、一、五检每周一、三、五下

分

五项、CEA、AFP、CA125、测午三点出汇报

泌

CAI99

项

目

注：特殊急诊项目除外，如有疑问或成果查询直接联络检查科

检查科与临床建立有效沟通机制，及时接受临床征询

临床试验室提供的诊断信息约占辅助诊断总信息量口勺70%以上,

保证检查成果的精确可靠对于疾病的对口勺诊治至关重要。这项工作需

要临床科室与试验人员共同参与才能完毕。因此建立试验室与临床科

室沟通交流的长期有效机制十分必要。伴随检查医学口勺发展，交流应

包括更多新的内容，并渗透到检查的整个质量管理过程之中

检查与临床交流合作可体目前检查质量管理的三个环节中，包

括分析前质量管理、分析中质量管理和分析中质量管理。

（1）分析前质量管理是指从临床医生开出医嘱，到分析检查程序

启动前的管理（包括检查申请、患者准备、原始样品的采集、标本运

送到试验室并在试验室内进行传播）。在患者标本采集前，医护人员

与试验室技术人员要共同研究每种试验对标本在采集过程中的规定

（如采血时间及保持的体位、试管内抗凝剂和分离胶日勺规定、标本在

运转时的规定、标本保留的最佳条件等），编制各自对应的流程。

（2）分析中质量管理是指是指标本在试验室检测阶段日勺质量保证

过程，规定试验室应与临床科室不停进行学术交流和信息往来。

（3）分析后质量管理包括检查成果确实认、检查汇报时解释、临

床W、J征询、听取患者的意见或投诉。

寻求有效沟通措施，例如打、开讲座等。首先可有效加强与

临床日勺沟通，另首先可以更有力地推进临床检查服务能力和服务质量

的提高。

建立检查成果“危急值”或特殊成果汇报制度，试验室应对检查

“危急值”实行即时汇报，汇报后建立即时处理措施，最大程度地保

障患者的医疗安全。

建立患者、临床医护人员对检查工作质控考核机制，试验室工作

人员要定期到临床一线听取患者及负责患者医疗保健口勺临床人员对

试验室的意见，及时答复患者投诉，记录处理成果，并提出措施C试

验室还要负责向临床宣讲分析前原因对检查成果的影响，并将检查质

量管理的基础知识和技能纳入到临床医师和护士的培训体系中。

检查科与临床科室间协调会议制度

1、目n勺：通过检查师与临床的定期沟通及时发现本科工作n勺缺陷,

以便及时整改，不停提高检查科服务质量和检查质量。

2、合用范围：与检查科的多种沟通，如检查成果疑问解答、新项

目用途简介和检查信息公布等。

3、职责：检查医师定期向临床征循如检查项目设置合理性等于检

查有关的意见，随时接受临床有关新项目需求的提议，并进行

答疑、征询和反馈。

4、规定：

（1）虚心征求临床医师、护理部对检查工作的意见或提议、不停改

善服务态度，提高检查质量，为临床提供及时、精确的检查汇报c同

步，通过互相沟通，也获得临床医护人员对检查科工作日勺支持与理解。

（2）掌握检查项目的临床意义及临床医师的需要和规定，评价检查

项目、合理组合，规划和开展新项目，并唯进其临床应用。

（3）全科技术人员接到临床、病人等方面的信息反馈后（书面或

等），应及时记录内容，并向检查科主任汇报。一般的反馈意见由由

试验室自行处理，及时给对方满意答复。如属重大纠纷或差错，应立

即向医务科汇报。由医务科负责处理。

（4）检查科与临床科室间协调会议每年1-2次，针对共性问题，为

临床科室医护人员提供对应培训。

质量与安全管理工作计划

检查科质量与安全管理计划是为科学规范，高效有序地开展检查

工作，构建友好日勺医患关系，以应对诊治、保持和增进我院持续、迅

速、协调发展。不停改善服务态度，不停满足患者的医疗服务需求。

现特对我科质量安全工作做如下计划：

1.按照“试验室感染及安全事故应急处置预案”，全面提高检查

科应对各类紧急意外事件的能力。坚持“防止为主，常备不懈,

以人为本”口勺原则。建立健全每一名检查人员参与应对紧急意

外事件的能力与水平，最大程度地减少意外事件导致的危害。

2.科室人员都必须服从安排，坚守工作岗位，擅离职守一律按劳

动纪律处理。值班时遇有疑难问题时，应请主任或医院总值班

协调处理。

3.严格遵守并执行SOP操作规程，严格遵守检查标本接受、查对

制度。

4.临床检查项目满足临床需要，检查汇报及时、精确、规范并有

审核或复查等。遵守危急值规范，并有审核或复查等。对本院

不具有条件而临床有需求的检查项目有第三方试验室签订有

关协议。

5.贯彻全面质量管理与改善制度，按照规定开展室内质控、参与

室间质评。并对出现日勺问题加以分析、处理、改善、完善等。

6.建立差错、事故的登记及汇报制度，加强业务学习及基本技能

培训，严格防备或杜绝或减少医疗纠纷与差错或事故发生。

检查科质量与安全监控指标与考核原则

项目质控原则分考核原则参与考核人员得分

数

着装整洁胸牌明显着装不整洁-2无

6

精神焕发胸牌-2

准时开诊坚守岗位延误开诊-2擅离岗

规范6

无扎堆聊天现象位-2扎堆聊天-2

使用文明语言服务语言不文明态度生

化服6-2

热情不推诿病人硬-2推诿病人-2

环境整洁工作有序环境不洁-2工作无序

务6

无个人物品搜放-2发现个人物品-2

(36)遵守各项规章制度违反规章制度一项-2

6

按岗位职责完毕任务未完毕任务一次-2

病人服务满意度二病人服务满意度W

6

90%90%-6

标本采集、保管规范，一次不合格T

10

化验成果合格率95%

试剂、量具、仪器精

3

确，保养良好

室内质控形成制度并有

医7

记录，质控符合原则

各项汇报单填写认

疗6