医学26年：肾移植供体评估要点 查房课件

1肾移植供体评估的核心原则演讲人2026-05-02

目录01.肾移植供体评估的核心原则07.特殊边缘供体的评估要点03.供体系统功能评估要点05.供体免疫与感染相关风险评估02.不同类型供体的评估优先级差异04.供肾外科解剖评估要点06.供体伦理与心理社会评估

医学26年：肾移植供体评估要点查房课件各位同道，今天我们科室开展肾移植术前供体评估专题教学查房，我从事肾移植临床工作26年，见证了我国肾移植从技术探索逐步走向规范成熟的全过程，也亲眼见过因为供体评估疏漏，导致供体术后远期肾功能不全、受者移植失败甚至危及生命的病例。我一直认为，肾移植成功的第一步从来不是手术技巧，而是严谨规范的供体评估——这是守住供体安全、保障受者长期存活的第一道闸门。今天我们就从评估原则到具体要点，结合我这些年的临床经验，系统梳理肾移植供体评估的核心内容。01ONE肾移植供体评估的核心原则

1评估的核心目标1.1优先保障供体安全这是所有供体评估的首要前提，尤其是对于活体供肾，供体本身是健康人群，捐献肾脏属于利他性手术，绝对不能以牺牲供体长期健康为代价挽救受者，这是我们必须坚守的伦理底线。

1评估的核心目标1.2保障受者移植预后所有供体评估都需要筛除供体来源性的感染、肿瘤、肾功能损伤风险，保证供肾质量，让受者获得最佳的长期生存结局。

2评估的整体逻辑供体评估遵循从整体到局部、从一般到特殊的递进逻辑：先明确供体类型确定评估优先级，再依次完成系统功能评估、外科解剖评估、免疫感染评估，最后完成伦理心理评估，针对特殊边缘供体还要额外进行风险获益分层，确保评估无遗漏。明确了整体原则后，我们首先要根据供体的不同类型，明确评估的侧重点差异，不同供体的评估优先级完全不同。02ONE不同类型供体的评估优先级差异

1活体供肾1.1亲属活体供肾这是目前我国活体供肾的主要类型，评估优先级为供体安全>供肾质量，所有可能影响供体术后长期健康的危险因素，都要作为排除标准。我2013年曾经碰到过1例50岁的父亲给尿毒症儿子捐肾，术前查血肌酐在正常范围，但总eGFR只有68ml/min，远低于我们要求的标准，家属反复要求捐献，甚至愿意签字自负责任，我们还是坚持排除。去年这个供体因为体检发现血肌酐升高到180μmol/L来我院复诊，家属说万幸当初没捐，不然现在父子俩都要透析，这件事我印象特别深，也让我更坚定供体安全的红线一点都不能松。

1活体供肾1.2非亲属活体供肾我国仅允许人道主义无偿非亲属捐献，除了满足活体供肾的所有医学标准，伦理和心理评估的优先级更高，必须经过医院伦理委员会全票审批，严格排除任何形式的器官买卖或强迫捐献。

2公民逝世后捐献供肾（DCD/DBD）2.1脑死亡捐献（DBD）供体供体循环稳定，供肾热缺血时间短，评估优先级为供肾质量>供体安全，核心排除标准是活动性感染、恶性肿瘤、不可逆的供肾损伤。

2公民逝世后捐献供肾（DCD/DBD）2.2心死亡捐献（DCD）供体供体存在可控范围的热缺血时间，评估需要额外侧重供肾缺血损伤程度的判断，结合热缺血时间、供体肾功能变化，综合判断供肾是否符合移植标准。

3扩大标准边缘供肾目前我国终末期肾病患者等待名单长，供体短缺问题突出，边缘供肾的临床应用越来越多。这类供体的评估核心是风险获益分层：对于预期寿命长、一般情况好的年轻受者，不推荐使用高风险边缘供肾；对于等待时间长、透析不充分、一般情况差难以长期耐受透析的受者，可以在充分知情同意的前提下使用，评估要点是明确所有已知风险并提前做好应对准备。理清了不同供体的评估优先级，接下来我们进入最基础的系统功能评估环节，这是筛选供体的第一步，任何基础问题都不能放过。03ONE供体系统功能评估要点

1病史采集1.1基础病史排查重点排查慢性肾脏病、高血压、糖尿病、传染性疾病、恶性肿瘤病史，所有病史不能仅靠供体或家属陈述，必须核对供体既往诊疗记录，我曾经碰到过1例DCD供体，家属隐瞒供体既往黑色素瘤病史，移植后1年受者发现全身多发转移，最终抢救无效死亡，这个惨痛教训提醒我们，病史核实必须到位，不能存侥幸心理。

1病史采集1.2用药史与个人史排查重点排查长期肾毒性药物使用史、成瘾性药物使用史；长期大量吸烟史（吸烟超过10年，每日超过20支）会显著增加肾小球内皮损伤风险，活体供体需要严格限制；同时常规排查冶游史，排除性传播疾病风险。

2体格检查与基础指标评估2.1血压评估需要非同日三次测量，排除白大衣高血压，确诊原发性高血压的活体供体直接排除；DCD供体高血压病程小于5年、无靶器官损伤，可谨慎评估使用。

2体格检查与基础指标评估2.2体重指数（BMI）评估活体供体要求BMI不超过28kg/m²，BMI超过30kg/m²的供体术后残余肾高滤过、持续性蛋白尿的风险会升高3倍以上，我曾经碰到过1例BMI32的供体坚持捐献，术后3年就出现了持续性蛋白尿，所以这个标准一定要严格执行，不能随意放宽。

3实验室功能评估3.1核心肾功能评估常规检测血清肌酐、尿素氮，计算总估算肾小球滤过率（eGFR），活体供体要求总eGFR≥80ml/min/1.73m²，年龄超过60岁可放宽至≥70ml/min/1.73m²；同时必须做核素分肾功能测定，分侧GFR均≥30ml/min才符合标准；24小时尿蛋白定量超过0.3g、持续性镜下血尿的活体供体直接排除。

3实验室功能评估3.2传染病筛查必须采集供体抢救前的血液样本检测，排除死后组织污染影响结果，常规筛查乙肝、丙肝、艾滋、梅毒；乙肝核心抗体阳性供体需要进一步检测HBV-DNA，阴性才可纳入评估。

3实验室功能评估3.3代谢基础疾病筛查常规检测空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂，排查无症状糖尿病、高脂血症，排除未控制的代谢性疾病对肾功能的潜在影响。

4重要脏器功能评估4.1心血管功能评估40岁以上供体常规检测心电图、心脏超声，有高血压、糖尿病、冠心病家族史的供体需要进一步做冠脉CTA，排除无症状冠心病。我2018年碰到过1例52岁的活体供体，常规心电图正常，但是有20年吸烟史和糖尿病家族史，我们要求做冠脉CTA，结果发现三支中度狭窄，最终取消手术，避免了术中发生心肌梗死的严重风险。

4重要脏器功能评估4.2呼吸功能评估有长期吸烟史、慢性咳嗽病史的供体常规做肺功能、胸部CT，排除重度慢性阻塞性肺疾病，降低供肾切取手术的围术期风险。系统功能评估筛选出符合条件的供体后，下一步就是外科核心的解剖学评估，这直接决定供肾切取和移植手术能否顺利完成，也直接影响供肾术后的功能恢复。04ONE供肾外科解剖评估要点

1评估核心目的明确双肾的发育情况、血管解剖走行、集合系统结构，排除肾实质占位性病变，选择最合适的供肾进行切取。

2常用影像学评估手段2.1CT血管造影（CTA）目前是供体解剖评估的首选，对肾血管变异的检出率超过95%，可以清晰显示肾动脉、肾静脉的数目、走行，同时可以发现肾实质占位、结石、先天发育畸形，我们中心所有活体供肾术前常规做CTA检查。

2常用影像学评估手段2.2核素分肾功能显像这是活体供肾分肾功能测定的金标准，明确分侧GFR水平，为供肾选择提供客观依据，是活体供肾术前的必查项目。

2常用影像学评估手段2.3MRI血管造影适用于对碘对比剂过敏的供体，对小直径副肾动脉的显示精度略低于CTA，作为二线选择。

3常见解剖异常的评估处理3.1肾血管变异大约20%的供体会出现多支肾动脉，单支副肾动脉直径≥2mm可以进行吻合，不影响供肾使用；如果一侧供肾存在2支以上副肾动脉，优先选择切取血管正常的另一侧肾脏；双侧都存在复杂多支变异，活体供体建议放弃捐献。肾静脉变异如主动脉后左肾静脉、多发肾静脉，只要能充分游离完成吻合，不影响供肾使用。

3常见解剖异常的评估处理3.2肾实质与泌尿系异常单发单纯肾囊肿直径<4cm、不压迫集合系统不影响肾功能，不影响供肾使用；单发小错构瘤直径<4cm、位于肾一极，可以切除错构瘤后切取供肾，或者直接选择切对侧正常肾脏；直径<1cm的单发肾结石，供体可以术前经软镜碎石取石后再行切取，多发结石、大结石直接排除；怀疑恶性的肾占位无论大小都直接排除。解剖评估完成后，我们需要进一步完成免疫与感染相关风险评估，这直接影响移植后排斥反应发生风险和受者长期存活，是移植前评估的核心环节之一。05ONE供体免疫与感染相关风险评估

1血型与HLA配型评估1.1ABO血型评估常规要求血型相合，ABO血型不相容肾移植目前已经成熟开展，术前需要检测受者抗供体血型抗体滴度，IgG滴度≤1:16才可以进行移植，术前需要进行预处理降低抗体水平。

1血型与HLA配型评估1.2HLA配型评估常规做低分辨HLA配型，目前推荐常规行高分辨HLA配型，HLA错配数目越少，尤其是DR位点错配越少，受者长期预后越好；同时明确供体HLA分型才能准确检测受者供体特异性抗体（DSA），排除预存致敏导致的超急性排斥反应。

2病毒感染风险分层2.1巨细胞病毒（CMV）CMVIgG阳性供体给阴性受者，术后CMV病的发生风险升高3-5倍，评估需要明确标记风险，术后需要给予预防性抗病毒治疗。

2病毒感染风险分层2.2EB病毒EB病毒阳性供体给阴性受者，术后移植后淋巴增殖性疾病的风险明显升高，需要术后长期监测EB病毒DNA载量，早期干预处理。医学评估的所有环节完成后，我们不能忽略伦理和心理评估，这是活体供体评估不能缺少的核心环节，也是我们不能触碰的职业红线。06ONE供体伦理与心理社会评估

1伦理评估核心要求1.1绝对自愿原则必须确认供体完全自愿，没有任何形式的强迫、诱导，我工作早期曾经碰到过1例妻子给尿毒症丈夫捐肾，术前集体谈话时妻子吞吞吐吐，后来我们单独沟通才说自己是被公婆逼迫，本身不愿意捐献，我们当即取消了手术，哪怕所有医学评估都符合要求，不自愿就是绝对禁忌症。

1伦理评估核心要求1.2充分知情同意原则必须把供体手术的短期风险（出血、感染、损伤邻近器官）和长期风险（残余肾高滤过、蛋白尿、远期肾功能不全风险）都如实告知，让供体在完全知情的情况下做出决定，不能隐瞒风险。

1伦理评估核心要求1.3严禁器官交易原则任何形式的经济利益交换都是违法违规，必须严格排查，一经发现直接上报取消捐献。

2心理社会评估需要常规评估供体的心理承受能力，部分供体术后会因为“缺少一个肾脏”产生错误认知，出现焦虑抑郁，术前需要评估心理状态，同时评估家庭支持情况，避免术后出现家庭矛盾，导致供体出现严重心理问题。以上就是常规供体的评估要点，针对临床上越来越多的特殊边缘供体，我们还需要额外做好风险分层评估。07ONE特殊边缘供体的评估要点

1老年供体年龄超过60岁的活体供体，要求总eGFR≥70ml/min，尿蛋白阴性，无高血压糖尿病，才符合标准；年龄超过65岁的DCD供肾，常规需要做术中快速冰冻活检，肾小球硬化比例超过20%的不推荐使用。

2合并轻度基础异常的供体DCD供体合并轻度高血压，病程小于5年，血压控制良好，无靶器官损伤，eGFR正常，可以谨慎评估使用；但活体供体只要确诊高血压，直接排除，不能放宽标准。今天我们从评估原则到具体环节，系统梳理了肾移植供体评估的所有核心要点，最后我再做总结