医学26年：腹膜透析疝处理要点 查房课件

1腹膜透析相关性疝的发病基础与临床特点演讲人腹膜透析相关性疝的发病基础与临床特点01腹膜透析疝的具体处理要点02腹膜透析疝处理的总体原则03特殊类型腹膜透析疝的处理要点04目录医学26年：腹膜透析疝处理要点查房课件各位主任、各位同道，今天我们查房讨论的主题就是腹膜透析疝的处理要点。我从事腹膜透析临床工作10年，经手管理的维持性腹膜透析患者超过200例，这些年最深的感受就是：腹膜透析相关性疝是我们临床最容易忽视，但若处理不当会直接导致患者退出腹膜透析、甚至危及生命的常见并发症。我先给大家提一个上个月我刚接诊的病例：62岁男性，腹膜透析3年，既往阑尾切除史，因左侧腹股沟包块伴疼痛12小时、停止排气排便4小时急诊入院，追问病史才知道患者1年前就发现站立灌液后左侧腹股沟就有小包块，平躺后可消失，因为没有明显不适从未告知医生，门诊随访也未常规做腹部查体，最终发展为嵌顿疝伴肠梗阻，急诊手术才解除险情。这个病例也提醒我们，规范掌握腹膜透析疝的处理要点非常重要，今天我们从发病基础到临床处理逐层梳理，希望对大家后续临床工作有所帮助。01腹膜透析相关性疝的发病基础与临床特点1核心发病机制腹膜透析患者疝的发生是腹壁结构缺陷和腹内压增高共同作用的结果，我们可以拆解为三个层面：1核心发病机制1.1解剖结构先天或后天薄弱先天因素如腹股沟管缺损、脐环闭锁不全；后天因素包括既往腹部手术切口、腹透导管出口处建立的缺损、多次腹部操作导致的腹壁损伤，这类本身存在的结构薄弱是疝发生的解剖学基础，我前面提到的那例急诊病人，就有阑尾切除手术史，切口区域本身腹壁强度就低于正常。1核心发病机制1.2腹内压持续升高的动力学因素维持性腹膜透析患者腹腔内持续存在透析液，直立位时CAPD患者腹内压可达到15-20cmH₂O，明显高于正常人群，持续的高腹压会不断冲击薄弱的腹壁区域，最终导致腹腔内脏器或腹膜脂肪从缺损处突出形成疝。如果患者合并便秘、慢性咳嗽、肥胖等情况，腹内压还会进一步升高，加速疝的进展。1核心发病机制1.3全身因素导致的腹壁强度下降尿毒症患者本身存在毒素潴留、营养不良、低蛋白血症、糖尿病血管病变等问题，会影响腹壁胶原的合成与修复，导致腹壁组织本身强度下降，更容易出现缺损扩大，发生疝。2临床常见分型按照疝发生的部位，临床最常见的分型如下：2临床常见分型2.1腹股沟疝是腹膜透析患者最常见的疝类型，占所有腹膜透析疝的50%-60%，男性发病率明显高于女性，和男性腹股沟管的解剖特点直接相关。2临床常见分型2.2腹壁切口疝占比约20%-30%，多见于既往有腹部手术史、腹膜透析置管手术切口的患者，也是临床漏诊率较高的类型之一，很多小的切口疝仅表现为切口区域局部隆起，容易被误认为是术后脂肪堆积。2临床常见分型2.3脐疝占比约10%，多见于多次妊娠、脐环发育不良的患者。2临床常见分型2.4特殊类型疝包括腹透导管出口旁疝、膈疝、腰疝等，虽然发病率低，但病情往往更隐匿、凶险，容易误诊。3临床表现与诊断要点3.1无症状可复性疝这是多数早期疝的表现，仅在灌液后、站立位时出现局部隆起，平躺放空透析液后隆起消失，多数患者没有明显疼痛或坠胀感，因此常常不会主动告知医生，若门诊不常规查体非常容易漏诊，我前面提到的嵌顿疝患者就是这种情况，漏诊了1年才发现。3临床表现与诊断要点3.2有症状非嵌顿疝随着疝囊增大，患者会出现局部坠胀、隐痛，活动后加重，部分疝内容物为肠管的患者可能会出现消化不良、排便习惯改变等不适，影响日常活动。3临床表现与诊断要点3.3嵌顿/绞窄性疝是腹膜透析疝最严重的并发症，疝内容物卡住不能回纳，会导致肠梗阻，若发生绞窄还会出现肠坏死、腹膜炎、感染性休克，死亡率可达10%以上，属于临床急症。3临床表现与诊断要点3.4诊断方法①体格检查：是最简单有效的筛查方法，对于所有腹膜透析患者，门诊随访都应该常规做腹部和腹股沟区查体，让患者站立后用力咳嗽，冲击疝囊，很容易发现小的可复性疝；②超声检查：经济便捷，对于肥胖患者查体不明确的，超声可以清晰显示疝囊和疝内容物，作为首选影像学检查；③腹部CT：对于怀疑切口疝、嵌顿疝、膈疝的患者，CT可以清晰显示缺损大小、疝内容物性质、有没有肠管坏死，是术前评估必须做的检查。以上我们梳理了腹膜透析疝的发病特点与诊断要点，准确识别病变是合理处理的前提，接下来我们讨论腹膜透析疝处理的总体原则，明确处理的核心方向。02腹膜透析疝处理的总体原则1处理的核心目标我一直跟年轻医生强调，腹膜透析疝处理的核心目标有两个，不能本末倒置：第一，解除疝带来的风险，预防嵌顿、绞窄等严重并发症，改善患者生活质量；第二，最大程度保留患者的腹膜透析功能，我们都知道，很多选择腹膜透析的患者血管条件差，长期动静脉内瘘维护困难，能保留腹膜透析对患者的生存质量意义重大，不能一发现疝就让患者直接转血液透析，这是不对的。2分层个体化处理原则我们根据疝的大小、症状、是否发生嵌顿，将处理分为三个层级：2分层个体化处理原则2.1无症状小疝：优先保守观察，非手术调整对于疝囊直径小于2cm、没有明显症状的疝，不需要直接手术，优先通过非手术调整控制疝的进展，保留腹膜透析。2分层个体化处理原则2.2有症状疝或大疝：择期手术干预，避免急诊对于疝囊直径大于3cm、反复出现局部坠胀疼痛、影响日常活动的患者，建议尽早择期手术，不要等嵌顿了再处理，急诊手术的风险和复发率都远高于择期手术。2分层个体化处理原则2.3嵌顿/绞窄性疝：立即急诊手术，不得延误一旦确诊嵌顿疝，必须立即启动急诊处理，不能观察等待，避免肠坏死等严重不良后果。明确总体处理原则后，我们进一步细化不同情况的具体处理要点，这也是今天查房内容的核心部分。03腹膜透析疝的具体处理要点1非手术处理要点1.1非手术处理的适应证①疝囊直径小于2cm的无症状可复性疝；②高龄、全身情况差、不能耐受手术的患者；③预期生存期较短的晚期尿毒症合并其他严重疾病的患者。1非手术处理要点1.2腹膜透析模式的调整要点这是非手术处理的核心，最关键的就是降低腹腔内压力：①对于持续不卧床腹膜透析（CAPD）患者，减少每次透析液的灌入量，从常规2L/次调整为1.2-1.5L/次，减少充盈期的腹内压；②有条件的患者建议转换为自动腹膜透析（APD），采用白天干腹的模式，仅夜间透析，这样白天腹腔内没有透析液，腹压恢复正常，可以明显降低疝进展的风险。我管理过一例58岁的女性患者，腹膜透析2年后发现直径1.5cm的小脐疝，没有症状，转换为APD白天干腹，已经随访6年，疝没有明显增大，一直维持腹膜透析，效果非常好。1非手术处理要点1.3腹压增高危险因素的防控①积极控制便秘，尿毒症患者便秘非常常见，长期便秘排便费力会明显升高腹压，要常规给患者调整饮食，必要时给予缓泻剂，保持每日1-2次软便；②积极治疗慢性咳嗽、前列腺增生等疾病，避免长期腹压增高；③嘱患者避免提举5kg以上重物，控制体重，避免肥胖。1非手术处理要点1.4纠正全身营养状态积极补充营养，纠正低蛋白血症，维持血清白蛋白在35g/L以上，纠正肾性贫血，改善腹壁组织的营养状态，延缓疝的进展。1非手术处理要点1.5疝带使用的注意事项疝带只能作为临时缓解症状的工具，不推荐长期常规使用，长期使用疝带会导致局部腹壁组织粘连、萎缩，增加后续手术的难度，也会提高复发率，仅对于不能耐受手术的终末期患者，才考虑长期使用疝带，并且要定期调整松紧，避免压迫腹透导管。2手术处理要点2.1术前准备要点①全身状态调整：术前1-2周积极纠正低蛋白血症、贫血，控制血糖、血压，改善患者营养状态，提高手术耐受性，降低术后感染和复发的风险；②影像学评估：术前必须做腹部CT检查，明确缺损大小、疝内容物情况，评估腹透导管的位置，若腹透导管位于缺损区域或疝囊内，要提前计划同期调整腹透导管位置；③透析过渡准备：择期小疝修补不需要常规术前转血液透析，手术当日排空腹腔即可，对于大的切口疝、预计手术创面大的患者，可以术前临时转血液透析1-2周，待术后创面愈合后再恢复腹膜透析，不需要长期转血透。2手术处理要点2.2手术方式的选择要点目前主流的手术方式都是无张力疝修补术，传统的组织缝合修补已经不推荐用于腹膜透析患者，因为腹膜透析患者持续腹压高，组织强度差，缝合修补的复发率可以达到30%以上，我们早年就有过类似的教训，所以现在常规推荐无张力补片修补，具体选择：①开放无张力疝修补术：适合单侧腹股沟疝、身体情况差不能耐受全麻的患者，手术操作简单，局部麻醉就可以完成，费用低，适合基层医院开展，我科和外科合作开展的开放修补，复发率不到5%，效果很好；②腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）：适合双侧腹股沟疝、复发疝、腹壁切口疝、脐疝，腹腔镜视野清晰，补片放置平整，创伤小，术后恢复快，对于腹膜透析患者来说，可以同时探查腹腔，调整腹透导管位置，是目前首选的手术方式，我科近5年开展的12例腹腔镜疝修补，全部成功保留腹膜透析，没有出现复发病例。2手术处理要点2.2手术方式的选择要点③急诊嵌顿疝的手术选择：如果嵌顿时间短，肠管活力正常，没有明显污染，可以一期行无张力修补，如果已经发生肠坏死、腹腔污染严重，不能放置补片，只能行疝松解、坏死肠管切除，二期再行修补，避免补片感染导致手术失败。2手术处理要点2.3术中操作的特殊注意事项①操作过程中注意保护腹透导管，避免损伤，更不要误缝腹透导管；②补片优先选择大网孔轻量聚丙烯补片，组织相容性好，粘连和感染风险低，更适合长期腹膜透析患者；③如果腹透导管位于缺损区域，建议同期更换置管位置，不要为了省事保留原位置，我之前遇到过一例切口疝患者，原腹透导管就在切口缺损内，手术没有更换，术后3个月就复发，还合并了腹膜炎，第二次手术才解决，这个教训非常深刻；④彻底止血，尿毒症患者血小板功能异常，容易渗血，术后血肿会增加感染和复发的风险，所以止血一定要彻底。3术后长期管理与复发预防要点3.1术后透析模式的过渡小疝修补术后第二天就可以开始低容量卧位腹膜透析，从每次500-1000ml开始，逐渐增加剂量，1周左右就可以恢复到常规剂量，不需要转血透；对于大的疝修补，创面大的，可以临时转血透1-2周，创面愈合后再恢复腹膜透析。3术后长期管理与复发预防要点3.2长期腹压管理无论手术是否成功，术后都要长期坚持控制腹压，推荐有条件的患者转换为APD白天干腹，避免持续高腹压，同时长期坚持防控便秘、慢性咳嗽等增高腹压的危险因素，避免提重物，控制体重。3术后长期管理与复发预防要点3.3定期随访监测术后前3个月每月随访一次，常规查体，之后每3个月随访一次，一旦出现局部坠胀、包块突出，及时就诊排查复发。除了上述常见类型腹膜透析疝的处理，临床还有一些特殊类型的疝，处理有其特殊性，我们单独梳理要点。04特殊类型腹膜透析疝的处理要点1腹透导管出口旁疝出口旁疝是发生在腹透导管出口处的特殊类型疝，和出口处的腹壁缺损直接相关，小的无症状疝可以调整透析模式观察，大的有症状疝必须手术治疗，手术必须同期更换腹透导管的位置，然后修补缺损放置补片，不能单纯修补保留原导管，复发率极高。2腹膜透析合并膈疝膈疝临床少见，但是非常凶险，多数表现为透析引出量减少、不明原因胸腔积液、呼吸困难，容易误诊为腹膜胸腔漏，我10年前遇到过一例，一开始按腹膜胸腔漏处理，做了胸腔引流，效果不好，后来做CT才发现是先天性膈疝腹压增高后破裂，及时手术修补后保留了腹膜透析，所以对于不明原因的单侧胸腔积液，一定要常规排除膈疝。3嵌顿疝的急症处理要点①一旦确诊嵌顿疝，立即禁食、胃肠减压，纠正水电解质紊乱，不推荐常规手法复位，尤其是嵌顿超过6小时的患者，手法复位可能将坏死肠管还纳腹腔，导致严重的腹膜炎，风险极高；②立即准备急诊手术，探查疝内容物活力，根据情况选择一期修补或二期修补；③术后根据患者全身情况，尽早恢复透析治疗，维持内环境稳定。以上我们从发病诊断、处理原则、具体操作到特殊情况，逐层梳理了腹膜透析疝的全部处理要点，最后我们再做总结归纳。总结今天我们讨论的腹膜透析疝，是维持性腹膜透析患者最常见的并发症之一，处理的核心思想可以概括为三点：第一，早识别早干预，所有腹膜透析患者随访要常规做腹部查