医学26年：腹膜透析患者营养管理 查房课件

1腹膜透析患者营养不良的发生背景与临床危害演讲人2026-05-06

腹膜透析患者营养不良的发生背景与临床危害01腹膜透析患者营养管理的个体化干预方案02腹膜透析患者营养状态的规范评估流程03腹膜透析营养管理的长期随访与健康宣教04目录

医学26年：腹膜透析患者营养管理查房课件今天我们科室针对维持性腹膜透析患者开展专项教学查房，我从事肾内科临床工作26年，经手管理的腹透患者超过1200例，最大的体会就是：腹膜透析的长期疗效，一半靠透析方案调整，一半靠营养管理落地。很多基层医生甚至我们的年轻住院医师，往往只关注透析充分性达标、腹膜炎防控这些问题，对营养不良的早期识别和规范干预重视不足，最终导致患者预后变差。今天我们就从基础到临床，系统梳理腹膜透析营养管理的全流程，希望大家对这个核心问题建立更全面清晰的认知。01ONE腹膜透析患者营养不良的发生背景与临床危害

1营养代谢紊乱的核心发生机制1.1蛋白质与氨基酸的持续丢失正常生理状态下，腹膜毛细血管会允许小分子蛋白质通过，腹膜透析交换过程中，蛋白质会持续漏入透析液，稳定期患者每天蛋白质丢失量约为10~20g，氨基酸丢失量约为2~5g。如果合并腹膜感染，腹膜毛细血管通透性会显著升高，蛋白丢失量可增加2~3倍，严重腹膜炎时每日丢失量可达到50g以上。我10年前管过一例反复腹膜定植菌感染的患者，透析液培养持续阳性，白蛋白进行性下降，最低降到19g/L，全身重度水肿，最终不得不拔除腹膜透析导管转血液透析，这个病例给我的印象特别深，蛋白丢失是腹透患者营养不良最核心的始动因素。

1营养代谢紊乱的核心发生机制1.2能量代谢异常腹膜透析以葡萄糖作为主要渗透剂，每日会有10%~80%的葡萄糖经腹膜吸收入血，根据透析液浓度不同，每日可从透析液获得100~500kcal的额外能量，这部分能量常常被临床和患者忽略，要么导致能量摄入不足，要么导致能量过剩，诱发肥胖、胰岛素抵抗，进一步加重代谢紊乱。

1营养代谢紊乱的核心发生机制1.3微炎症介导的分解代谢亢进腹膜长期暴露于非生物相容性透析液，加上导管出口感染、隐匿性腹腔感染等因素，超过70%的维持性腹透患者都存在低强度慢性微炎症状态。炎症因子会持续促进蛋白质分解、抑制蛋白质合成，同时抑制食欲中枢，最终形成「摄入减少-分解增加-营养不良-炎症进一步加重」的恶性循环。

2营养不良的流行病学现状我们中心2023年对规律随访的312例维持性腹透患者做了回顾性统计，按照主观整体评估（SGA）标准，中度及以上营养不良的发生率为29.8%，透析龄超过5年的患者营养不良发生率升高至46.2%，和国内外多中心研究的数据一致，也就是说每3个维持性腹透患者中，就有1个存在不同程度的营养不良，这个患病比例远高于临床认知。

3营养不良对患者预后的影响大量循证医学研究已经证实，血清白蛋白每降低1g/L，腹透患者的全因死亡风险升高4%；白蛋白低于30g/L的患者，1年内发生严重感染、心血管事件的风险是白蛋白正常患者的3倍以上。我统计了我们中心近10年死亡的腹透患者，超过60%的死亡患者合并中度及以上营养不良，因此营养不良绝非可以忽视的「小问题」，是影响腹透患者长期生存的独立危险因素。在明确了营养不良的发生背景与危害后，临床干预的前提是精准识别，接下来我们讨论营养状态的规范评估流程。02ONE腹膜透析患者营养状态的规范评估流程

1多维度整合评估指标体系1.1主观整体评估（SGA）这是目前国际腹膜透析学会推荐的首选床旁评估方法，不需要特殊设备，操作简便，5分钟即可完成。评估内容包括5个核心维度：近6个月的体重变化、近2周的饮食变化、消化道症状（食欲下降、恶心呕吐等）、日常活动功能状态、合并疾病的应激程度，最终将患者分为营养良好（SGAA级）、轻中度营养不良（SGAB级）、重度营养不良（SGAC级），适合日常查房和门诊随访常规应用。我们目前管床的12床68岁腹透阿姨，上周评估就是SGAB级：近3个月体重下降5kg，饮食摄入减少一半，活动后明显乏力，几分钟就明确了营养不良的判断，实用性非常强。

1多维度整合评估指标体系1.2.1血清白蛋白是目前临床最常用的营养评估核心指标，虽然它受炎症状态、容量负荷的影响，存在一定局限性，但仍然是判断患者预后的强预测因子。一般认为，血清白蛋白<35g/L提示营养不良，<30g/L提示重度营养不良，临床需要注意：合并感染、心衰时白蛋白会出现假性降低，必须结合其他指标综合判断，不能单靠白蛋白下结论。

1多维度整合评估指标体系1.2.2前白蛋白半衰期仅2.5天，比白蛋白更敏感，可以反映近1~2周的营养状态，适合早期识别亚临床营养不良，前白蛋白<200mg/L即可提示营养不足。

1多维度整合评估指标体系1.2.3血清肌酐肌酐来源于肌肉组织代谢，持续低肌酐的腹透患者往往提示瘦体重减少，也就是肌肉储备不足，这是营养不良的早期表现，很多年轻医生容易忽略这个指标的提示意义。

1多维度整合评估指标体系1.3.1体重指数（BMI）必须基于干体重计算，BMI<18.5kg/m²提示营养不良，这里需要特别注意：腹透患者多合并水钠潴留，绝对不能用实测体重计算，我们15床的老年男性患者，上次初诊实测体重68kg，BMI为19.2kg/m²，脱水调整干体重到61kg后，BMI仅17.1kg/m²，确实符合营养不良诊断，因此干体重测准是评估准确的前提。

1多维度整合评估指标体系1.3.2上臂围与肱三头肌皮褶厚度床旁即可测量，上臂围反映肌肉储备，肱三头肌皮褶厚度反映脂肪储备，低于同年龄同性别参考值的90%即可提示营养不良。

1多维度整合评估指标体系1.3.3生物电阻抗分析（BIA）我们科目前常规开展，可精准测量瘦体重、体脂含量、相位角，相位角<5提示营养状态差，死亡风险显著升高，比传统指标更精准，适合高危患者定期评估。

2规范评估频率对于病情稳定的维持性腹透患者，推荐至少每3个月全面评估一次营养状态；对于新开始腹膜透析、合并感染、容量异常、SGA评分B/C级的高危患者，推荐每个月评估一次，及时调整干预方案。完成规范准确的营养评估后，核心内容就是制定个体化的营养干预方案，这也是今天我们讨论的核心。03ONE腹膜透析患者营养管理的个体化干预方案

1能量摄入管理1.1目标摄入量对于活动量正常的成年腹透患者，推荐能量摄入为25~30kcal/(kgd)，体重计算全部基于干体重；对于60岁以上的老年患者、透析龄超过3年的患者，推荐提高到30~35kcal/(kgd)，因为老年患者合成代谢能力下降，能量需求更高。

1能量摄入管理1.2能量计算的注意事项一定要把腹膜吸收葡萄糖产生的能量计算进去，一般来说，1.5%葡萄糖透析液葡萄糖吸收率约50%，2.5%约60%，4.25%约80%，常规每日4袋透析液的情况下，每日可提供100~400kcal的能量，这部分需要从饮食摄入的能量中扣除，避免能量过剩。我之前碰到过一例大剂量高渗透析液的患者，每日透析液就提供了400多kcal能量，他仍然按照全能量目标从饮食摄入，结果半年体重增加16kg，出现了糖耐量异常，后来调整饮食后血糖才恢复稳定，这个细节临床一定要注意。

1能量摄入管理1.3特殊人群调整糖尿病肾病腹透患者，推荐适当降低碳水化合物供能比，增加不饱和脂肪酸供能比，优先选用艾考糊精透析液减少葡萄糖吸收，避免血糖大幅波动。

2蛋白质摄入管理蛋白质管理是腹透营养管理的核心。

2蛋白质摄入管理2.1目标摄入量国际腹膜透析学会统一推荐，维持性腹透患者蛋白质摄入量为1.2~1.3g/(kgd)，其中至少50%以上为优质动物蛋白，包括鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，优质蛋白质氨基酸模式接近人体，利用率高，不会产生过多毒素，适合腹透患者补充。

2蛋白质摄入管理2.2常见误区纠正临床最常见的误区就是：很多患者甚至部分基层医生认为「多吃蛋白会加重肾脏负担，要少吃」，这个观点对于未透析的慢性肾脏病患者成立，但对于已经进入维持性透析的患者，毒素可以通过透析清除，足够的蛋白质补充是预防营养不良必须的。我老家有个老乡，确诊尿毒症做腹透后，听身边人说要少吃肉「养肾」，改成全素食，三个月后白蛋白掉到24g/L，因为免疫力下降诱发重症肺炎，住了半个月院才抢救过来，真的太可惜了，如果一开始就能纠正这个误区，完全不会走到这一步。

2蛋白质摄入管理2.3营养不良患者的调整对于白蛋白低于30g/L的重度营养不良患者，推荐将蛋白质摄入量提高到1.4~1.5g/(kgd)；合并腹膜炎的患者，蛋白丢失量显著增加，还要额外增加0.2~0.3g/(kgd)的补充量。

3维生素与矿物质管理3.1水溶性维生素腹膜透析过程中会持续丢失水溶性维生素，包括维生素C、B族维生素、叶酸，因此推荐所有腹透患者常规补充，每日补充维生素C100mg、叶酸1mg、B族维生素10mg，预防高同型半胱氨酸血症，降低心血管事件风险。

3维生素与矿物质管理3.2脂溶性维生素超过80%的腹透患者存在维生素D缺乏，需要常规补充活性维生素D，预防肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进；服用华法林抗凝的患者，需要根据INR调整维生素K的摄入剂量。

3维生素与矿物质管理3.3钠钾磷管理推荐所有患者钠摄入控制在2000mg/d以内，也就是每日不超过5g食盐，合并水肿、高血压的患者还要进一步降低；血钾根据患者的血钾水平个体化调整，高钾血症患者限制香蕉、橙子、蘑菇等高钾食物，低钾血症患者适当补充；血磷目标控制在1.13~1.78mmol/L，限制加工肉类、坚果、动物内脏等高磷食物，必要时加用磷结合剂。

4营养补充剂的规范应用4.1口服营养补充（ONS）是营养不良患者的首选干预方式，对于饮食摄入不能达到目标量80%的患者，就要尽早加用口服营养补充。目前有专门针对透析患者的肾病型肠内营养制剂，蛋白含量高，磷钾含量低，适合腹透患者，推荐每日补充200~400kcal，也就是10~20g蛋白质。我们12床的阿姨，用了一个半月的口服营养补充，白蛋白从31g/L升到35g/L，体重增加2kg，食欲也明显改善，效果非常明确，早期干预可以完全避免进展为重度营养不良。

4营养补充剂的规范应用4.2静脉营养补充对于存在胃肠道功能障碍、不能经口进食，或者合并严重腹膜炎、重度营养不良的患者，可以短期给予静脉营养补充，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，要注意控制容量负荷，避免诱发心衰，同时密切监测血糖。

4营养补充剂的规范应用4.3药物辅助干预要积极纠正贫血，规范应用促红细胞生成素和铁剂，贫血本身会加重食欲下降和营养不良；合并肉碱缺乏的患者，补充左旋肉碱可以改善体力和食欲；研究证实补充ω-3脂肪酸可以改善微炎症状态，对合并微炎症的营养不良患者有辅助作用；同时要积极控制血糖、感染等基础疾病，基础疾病控制不佳，营养补充也很难达到预期效果。

5透析方案的协同调整透析不充分是营养不良的常见诱因，毒素潴留会直接抑制食欲，因此要保证透析充分性，每周总Kt/V至少达到1.2；对于腹膜高转运、蛋白丢失过多的患者，可以调整透析方案，减少高渗葡萄糖透析液的用量，必要时定期联合血液透析，降低持续蛋白丢失。腹膜透析营养管理是长期的慢性病管理工作，不是住院干预一次就能解决问题，接下来我们讨论长期管理中随访与宣教的核心要点。04ONE腹膜透析营养管理的长期随访与健康宣教

1建立分层随访管理体系我们中心目前对腹透患者实行分层管理：对于营养良好的低危患者，每3个月全面评估一次营养状态；对于SGAB级、白蛋白低于35g/L、老年、糖尿病的高危患者，每个月评估一次，建立专门的营养管理档案，动态调整干预方案，避免营养状况恶化。

2做好患者健康宣教我从医26年最深的体会就是：营养管理的效果，一半靠方案，一半靠患者依从性。我们一定要把核心要点给患者讲透：第一，教患者学会简单记录饮食，掌握基础的食物成分估算方法，能大致判断自己每天的蛋白和能量摄入是否达标；第二，反复纠正误区，明确告知透析患者不需要严格低蛋白饮食，摄入足够的蛋白才能维持长期生存；第三，教患者每日监测干体重，体重快速下降是营养不良的早期信号，要及时就诊。我之前那个全素食的老乡，后来调整了饮食，规范加用口服营养补充，三个月白蛋白就升到了32g/L，现在透析已经8年了，状态一直保持很好，就是因为后来依从性上去了，所以花十分钟给患者讲清楚，比开十盒药更有用。以上就是今天我们教学查房关于腹膜透析患者营养管理的全部内容，最后我再给大家梳理总结核心要点：

2做好患者健康宣教腹膜透析患者的营养管理是腹膜透析一体化治疗的核心组成部分，直接决定了患者的长期生存率和生活质量。腹透患者因持续蛋白丢失、