26年老年护理县域医共体课件

26年老年护理县域医共体课件演讲人2026-05-04

县域医共体老年护理的26年发展历程01县域医共体老年护理的核心运行体系02县域医共体老年护理的现存痛点与优化路径03目录

各位同仁，大家好，我是东部某省国家级县域医共体试点县护理管理中心的负责人，1997年进入基层卫生系统工作，至今已有26年，全程参与了我县从最初的县乡卫生一体化探索，到当前成熟的“县-乡-村”三级老年护理服务体系建设的全部过程。今天的课件我将结合26年的一线实践经验，从发展历程、运行架构、现存痛点、优化路径及实践启示五个维度，和大家系统梳理县域医共体老年护理的落地逻辑与发展方向。01ONE县域医共体老年护理的26年发展历程

县域医共体老年护理的26年发展历程县域医共体老年护理不是政策催生的凭空产物，是我们用26年时间结合农村老年群体实际需求，一步步摸索迭代出来的服务模式，整体可以划分为三个阶段：

1萌芽探索期（1997-2012年）这一阶段我国尚未提出县域医共体的明确概念，我们仅在县乡卫生一体化的政策框架下开展初步探索。当时县医院、乡镇卫生院、村卫生室是完全独立的运行主体，老年护理服务基本处于空白状态：乡镇卫生院护士仅能提供打针、输液等基础服务，不掌握压疮护理、鼻饲护理、康复训练等专科护理技能，失能老人要么由家属居家照护，要么要奔波几十公里到县医院就诊。我至今还记得2003年冬天，辖区内72岁的中风失能老人张大爷，因为长期卧床患上三度压疮，每周需要到县医院换两次药，子女常年在外打工，只能由70岁的老伴找邻居骑三轮车接送，来回要两个多小时，每次换药张大爷都疼得满头大汗，他老伴拉着我的手哭着说欠了邻居一堆人情，那时候我就暗下决心，一定要让农村老人在家门口就能获得专业护理服务。这一阶段我们的核心工作是初步梳理老年群体的护理需求，尝试将县医院的护理资源向乡镇下沉，但受限于机制约束，并未形成稳定的服务体系。

2框架搭建期（2013-2019年）2013年国家启动县域医共体首批试点，我县作为全省10个试点县之一，正式成立医共体护理管理中心，我被抽调到中心担任副主任，牵头搭建全县老年护理体系。这一阶段我们主要完成了三项核心工作：一是完成全县老年健康底数摸排，组织200多名护理人员花3个月时间跑遍17个乡镇238个行政村，摸查清楚全县60岁以上老人共24.2万人，其中失能半失能老人1.12万人，高血压、糖尿病等慢性病患者8.9万人，建立了第一本全县统一的老年健康台账，那时候正是盛夏，我每天跑村走访，脚上磨了3个水泡，拿到完整数据的时候觉得一切付出都值得；二是建立县乡护理联动机制，由县医院护理部对乡镇卫生院护理站实行垂直管理，统一服务标准、统一人员培训；三是试点开展上门护理服务，在5个乡镇试点为失能老人提供上门压疮护理、鼻饲护理等服务，当年就服务了1200多名失能老人，获得了群众的普遍认可。

3成熟深化期（2020年至今）2020年之后国家相继出台《关于加强县域医共体建设的指导意见》《关于推进老年护理发展的意见》等政策，我们的老年护理体系也进入全面深化阶段：一是实现了县乡村三级护理网络全覆盖，238个行政村全部配备了经过专业培训的老年护理员；二是完善了服务清单与支付机制，27项基础老年护理服务纳入医保报销，报销比例达到70%；三是建成了“15分钟老年护理服务圈”，老人拨打服务电话后，15分钟内就有护理人员上门响应。截至2023年底，我们全年累计提供上门护理服务12.7万人次，老年护理满意度从2012年的42.3%提升到96.7%，之前的张大爷今年已经87岁，现在每周都有村护理员上门做康复训练，目前已经能拄着拐杖独立行走，上次我去家访的时候，他拉着我的手反复说“现在的政策真的太好了”。02ONE县域医共体老年护理的核心运行体系

县域医共体老年护理的核心运行体系经过26年的探索，我们已经搭建起一套可复制、可推广的县域医共体老年护理运行体系，核心由三部分构成：

1三级联动的责任分工机制我们明确了县、乡、村三级的差异化定位，形成了上下贯通的服务链条：

1三级联动的责任分工机制1.1县级层面县医院医共体护理管理中心是统筹主体，负责制定全县统一的老年护理服务规范、质量控制标准，牵头开展全县护理人员的分层培训，同时承担疑难护理病例会诊、急危重症老人转诊对接职能。我们建立了远程护理会诊系统，乡镇、村级碰到疑难问题随时可以连线县医院专科护士，2023年全年开展远程会诊124次，解决了87例疑难护理问题，比如去年石塘乡一名四度压疮老人换药1个月没有好转，我们远程调整换药方案后，安排伤口造口师每周下乡指导，不到2个月压疮就完全愈合。

1三级联动的责任分工机制1.2乡级层面乡镇卫生院护理站是服务枢纽，负责承接县级下转的术后康复、慢性病稳定期老人的护理服务，统筹调度本乡镇的上门护理资源，同时承担对村护理员的日常指导职能。每个乡镇卫生院配备3名以上老年护理专干，每周至少下村巡诊2次，2023年各乡镇累计承接县级下转康复期老人3200多名，平均住院费用比县医院低40%，大幅减轻了老人的经济负担。

1三级联动的责任分工机制1.3村级层面村卫生室和村护理员是服务网底，负责辖区老人的日常健康监测、基础护理服务、健康宣教，每个村配备至少1名本地常住的护理员，熟悉辖区老人的家庭情况和健康状况。我们推行“每日敲门行动”，护理员每天要对独居、失能老人上门走访，2023年通过敲门行动及时发现37名突发心脑血管疾病的老人，第一时间转诊挽救了生命。

2分层分类的服务供给清单我们针对不同健康状态的老人，制定了三类服务包，实现精准供给：

2分层分类的服务供给清单2.1基础护理服务包面向所有60岁以上老人免费提供，包含每年1次健康体检、每季度1次健康随访、血压血糖常态化监测、用药指导等服务，由村护理员上门或在村卫生室提供，资金由基本公共卫生服务经费保障。

2分层分类的服务供给清单2.2失能老人专项护理包针对失能半失能老人，提供上门擦浴、压疮护理、鼻饲护理、导尿护理、康复训练等18项专项服务，医保报销70%，低保、特困家庭老人的自付部分由民政专项救助资金承担，基本实现零付费。

2分层分类的服务供给清单2.3特色护理服务包针对有特殊需求的老人，提供安宁疗护、认知症照护、喘息服务等特色服务，其中安宁疗护已经在县医院设置专门病房，乡镇卫生院设置10张安宁疗护床位，为终末期老人提供疼痛管理、心理疏导和家属哀伤辅导服务，2023年累计服务42名终末期老人，家属满意度达到100%。

3全链条的人员保障机制我们建立了“培训-激励-晋升”全链条的人员保障体系，解决基层护理人员留不住、干不好的问题：

3全链条的人员保障机制3.1分层培训体系新入职村护理员要到县医院接受3个月脱产培训，考核合格后才能上岗，在职护理人员每年参加不少于40学时的继续教育，同时推行“师带徒”制度，县医院专科护士每人带2-3名乡级护士，乡级护士每人带3-4名村护理员，我自己就带了7名基层徒弟，现在都已经成为各乡镇的护理骨干。

3全链条的人员保障机制3.2薪酬激励机制我们将老年护理服务量、群众满意度纳入绩效考核，村护理员平均收入比2019年提高了30%，同时发放上门护理交通补贴、基层服务津贴，冬天有取暖补贴、夏天有降温补贴，人员流失率从2019年的28%降到了2023年的3%。

3全链条的人员保障机制3.3职业发展通道我们打通了村-乡-县的护理人员晋升通道，村护理员符合条件可以报考乡卫生院编制，乡卫生院护士优先参与县医院招聘，2023年有3名村护理员考入乡卫生院，2名乡级护士调入县医院，让基层护理人员有明确的职业奔头。03ONE县域医共体老年护理的现存痛点与优化路径

县域医共体老年护理的现存痛点与优化路径虽然我们已经取得了一定的成效，但在实践中也发现当前体系距离农村老人的实际需求还有不小差距，仍有不少亟待解决的堵点：

1当前面临的核心问题1.1人员供给缺口较大按照每50名失能老人配备1名专业护理人员的标准，我县需要240名专业老年护理人员，但目前仅有132名，缺口达到108名，尤其是具备康复护理、认知症照护、安宁疗护资质的人员仅17名，远远满足不了需求。

1当前面临的核心问题1.2支付保障体系有待完善目前仅有27项老年护理服务纳入医保报销，认知训练、心理疏导、安宁疗护的部分服务项目尚未纳入医保，部分中等收入家庭的认知症老人每月需要花费600元以上做认知训练，经济负担较重，不得不放弃服务。

1当前面临的核心问题1.3信息化建设相对滞后当前县乡村三级护理信息系统尚未完全打通，老人在县医院的就诊记录、护理记录，村级护理员无法实时查看，需要电话询问乡卫生院，效率较低，还有12%的村护理员没有配备便携式生命体征监测设备，上门服务数据需要手动录入，容易出错也无法实现异常情况自动预警。

2下一步的优化路径针对上述问题，我们已经制定了三年优化方案，重点推进三项工作：

2下一步的优化路径2.1扩大专业人员供给和本地职业中专合作开设老年护理订单班，每年定向培养50名村护理员，毕业之后直接到村工作，同时出台激励政策，对退休护士、护理专业毕业生到基层从事老年护理工作的，发放一次性入职补贴5万元，每月发放基层服务津贴1000元，争取3年内补上人员缺口。

2下一步的优化路径2.2完善多元支付体系已经向医保部门提交申请，将认知训练、心理疏导等12项老年护理服务纳入医保报销，报销比例不低于70%，同时争取民政专项救助资金，对低收入家庭老人的自付部分给予全额补贴，实现所有老年护理服务可负担。

2下一步的优化路径2.3加快信息化升级计划投入180万元升级县乡村三级护理信息系统，实现老人健康档案、就诊记录、护理记录实时共享，为所有村护理员配备便携式生命体征监测设备，检测数据自动同步系统，异常情况自动预警，同时为全县8000多名独居老人免费安装智能手环，具备摔倒报警、一键呼叫功能，实现服务响应再提速。

26年县域医共体老年护理实践的核心启示回望26年的一线实践，我们总结出三条通用的底层逻辑，不管是哪个地区推进县域医共体老年护理，这三条都是核心支撑：

1坚持需求导向是核心前提老年护理的服务对象是老人，必须站在老人的角度设计服务，不能自上而下拍脑袋决策。之前我们曾经试点在乡镇建集中护理中心，让失能老人集中居住照护，但是80%以上的老人都不愿意离开熟悉的村庄和家庭，我们及时调整为以居家上门护理为主、集中护理为辅，同时推出喘息服务，家属有事的时候可以把老人送到乡镇护理中心临时照护，调整后服务满意度从30%提升到95%以上。

2坚持三级联动是根本支撑县域医共体的核心优势就是实现优质医疗资源下沉，如果没有县医院的技术支持，基层护理水平很难提升，我们推行的远程会诊、师带徒、定期巡诊等制度，本质就是把县级的技术能力持续传导到基层，让基层护理人员能不断提升专业能力，这样才能让老人放心在基层接受服务。

3坚持多元参与是重要补充老年护理不是卫生部门的独角戏，需要民政、社工组织、养老机构的共同参与，我们现在和3家本地社工组织合作，由社工负责老人的心理疏导和精神慰藉，和2家养老机构合作，我们负责培训养老机构护理人员，养老机