小儿肾病综合征诊疗规范(2026版)

小儿肾病综合征诊疗规范(2026版)一、范围与定义本规范规定了儿童肾病综合征（NephroticSyndrome,NS）的术语定义、诊断标准、病理分型、治疗方案、并发症处理及随访管理。本规范适用于各级医疗机构中从事儿科肾脏病专业及相关专业的医务人员。儿科人群通常指年龄在18周岁以下的患儿。肾病综合征是由多种病因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致大量血浆蛋白从尿中丢失的临床综合征。临床诊断标准需严格满足以下“三高一低”的核心特征：1.大量蛋白尿：尿蛋白定性≥+++，或1周内3次尿蛋白/肌酐比值（UPCR）≥2.0mg/mg（或≥200mg/mmol），或24小时尿蛋白定量≥50mg/kg。2.低白蛋白血症：血浆白蛋白≤25g/L。3.高脂血症：血浆胆固醇≥5.7mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇升高。4.不同程度的水肿：多为凹陷性水肿，严重时可伴胸水、腹水。其中，大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断的必备条件。依据病因可分为原发性、继发性和先天性；依据对糖皮质激素的治疗反应，可分为激素敏感型、激素耐药型、激素依赖型和频复发型。二、病因与发病机制（一）原发性肾病综合征（PNS）是指原因不明的肾小球滤过膜屏障损伤，占儿童肾病综合征的绝大多数（约90%）。其发病机制涉及免疫调节异常，导致T细胞功能紊乱和细胞因子释放，进而损伤足细胞。足细胞分子结构（如nephrin、podocin、CD2AP等）的遗传或获得性缺陷是蛋白尿产生的关键分子基础。（二）继发性肾病综合征（SNS）指继发于全身性疾病或肾脏特定病变，需在诊疗过程中重点排查。常见原因包括：1.感染相关：乙型肝炎病毒相关性肾炎、丙型肝炎病毒相关性肾炎、HIV感染、梅毒、疟疾等。2.免疫性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、幼年特发性关节炎等。3.代谢性疾病：糖尿病肾病（儿童少见）、肥胖相关性肾病。4.肿瘤相关：淋巴瘤、白血病等。5.药物与中毒：金制剂、青霉胺、非甾体抗炎药、蜂毒等。（三）先天性肾病综合征（CNS）指出生后3个月内（部分放宽至6个月）发病，临床表现为肾病综合征，且对糖皮质激素治疗无效。多为遗传性基因突变所致，如NPHS1、NPHS2、WT1、LAMB2等基因突变。三、临床表现与辅助检查（一）临床表现患儿起病隐匿或急骤，主要症状为水肿，始于眼睑、颜面，逐渐波及全身，严重时出现浆膜腔积液。常伴有乏力、食欲减退、面色苍白、精神萎靡。部分患儿可有肉眼血尿（约占15%-20%），多见于系膜增生性肾小球肾炎或局灶节段性肾小球硬化。（二）实验室检查规范实验室检查是确诊、分型及监测病情的重要手段，检查项目及临床意义如下表所示：检查分类检查项目临床意义与判定标准尿液检查尿常规蛋白定性+++至++++，镜下血尿常见，可见透明管型及颗粒管型。24小时尿蛋白定量确诊金标准，>50mg/kg提示大量蛋白尿。尿蛋白/肌酐比值(UPCR)24小时尿蛋白的替代指标，随机尿UPCR≥2.0mg/mg提示肾病水平蛋白尿。血液生化血浆白蛋白(Alb)≤25g/L为诊断标准，严重者<15g/L。血脂总胆固醇、甘油三酯、LDL-C显著升高，HDL-C可降低或正常。肾功能BUN、Cr通常正常，急性肾损伤或慢性进展期可升高。电解质常见低钠、低钾、低钙血症，需警惕低钾性碱中毒。免疫学检查补体C3、C4单纯型PNS通常正常；降低提示继发性可能（如狼疮性肾炎、急性链感后肾炎）。免疫球蛋白IgG显著降低，IgM、IgA可升高，易感标志。自身抗体ANA、dsDNA等用于排除系统性红斑狼疮等自身免疫病。凝血功能D-二聚体、FDP、AT-III评估高凝状态，指导抗凝治疗。（三）影像学与特殊检查1.肾脏B超：评估肾脏大小、形态、结构。双肾增大或回声增强提示急性病变；肾脏缩小提示慢性化。需排除肾静脉血栓。2.肾穿刺活检：不是所有患儿必须进行，但在以下情况强烈推荐：临床表现为激素耐药型肾病综合征。起病伴有持续低补体血症、持续性肉眼血尿或肾功能减退。临床怀疑为继发性肾病综合征需明确病理类型。激素依赖或频复发，需调整免疫抑制剂方案前评估病理慢性化指标。四、病理组织学分类依据国际儿童肾脏病研究组（ISKDC）及KDIGO指南，儿童原发性肾病综合征的病理类型主要包括以下几种，其特征及预后差异显著：病理类型占比（儿童）光镜(LM)特征免疫荧光(IF)特征电镜(EM)特征激素反应与预后微小病变型(MCD)80%~90%肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂滴。阴性或微量IgM沉积。广泛足细胞融合，上皮细胞空泡变性，无电子致密物。激素敏感率高（90%以上），预后良好，但易复发。局灶节段性肾小球硬化(FSGS)7%~15%部分肾小球（局灶）部分毛细血管袢（节段）硬化、玻璃样变。IgM、C3呈颗粒状沉积于硬化区。足细胞融合，节段性硬化，内皮细胞剥离。激素耐药常见，易进展至慢性肾衰竭。系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)5%~10%弥漫性系膜细胞增生，系膜基质增宽。系膜区IgG、IgM、C3沉积。系膜区电子致密物沉积，足细胞融合程度不一。激素敏感性较MCD低，部分可转为FSGS。膜增生性肾小球肾炎(MPGN)<5%系膜细胞增生及插入，基底膜双轨征。C3沉积，或伴IgG、IgM沉积。内皮下及系膜区大量电子致密物沉积。预后较差，治疗难度大。膜性肾病(MN)极少见（儿童）基底膜弥漫性增厚，钉突形成。IgG和C3沿基底膜细颗粒状沉积。上皮下电子致密物沉积。儿童多为继发性（如乙肝），原发性需警惕。五、治疗方案治疗原则为控制水肿、维持电解质平衡、防治感染及血栓并发症，以及通过免疫抑制治疗诱导缓解并维持缓解，保护肾功能。（一）一般治疗与支持疗法1.休息与饮食：严重水肿或低血容量患儿需卧床休息。饮食限盐（<2g/d），水肿消退后恢复正常。目前不再推荐严格限制蛋白摄入，推荐摄入量为生理需要量（1.5~2.0g/kg/d），以优质蛋白（乳清蛋白、蛋清、瘦肉）为主，避免高蛋白负荷加重蛋白尿。2.利尿治疗：水肿严重且伴有利尿剂反应不佳者，可先给予低分子右旋糖酐或白蛋白（仅适用于严重低白蛋白血症<15g/L伴严重血容量不足风险者）扩容，随后静脉给予呋塞米（1~2mg/kg）。注意监测电解质，防止低血容量性休克或血栓形成。3.降脂治疗：持续高脂血症在肾病缓解后可改善。若持续不缓解或存在血栓高风险，可应用他汀类药物（如普伐他汀），需注意肝功能及肌肉不良反应。（二）糖皮质激素治疗糖皮质激素是诱导儿童原发性肾病综合征缓解的首选药物。1.初始治疗方案（诱导缓解）药物选择：泼尼松或泼尼松龙。剂量：每日60mg/m²或2mg/kg（最大剂量不超过60mg/d）。疗程：分次口服，疗程满4周。若4周内尿蛋白转阴（定义为晨尿蛋白定性连续3次阴性），则自转阴后巩固2周，开始进入减量阶段。特殊情况：若治疗4周尿蛋白仍未转阴（可视为激素耐药），可继续原剂量治疗至满6-8周，随后视情况考虑加用免疫抑制剂或行肾活检。2.减量与维持治疗（防止复发）转换阶段：诱导缓解完成后，改为隔日晨顿服，剂量维持不变（即改为隔日60mg/m²或2mg/kg），继续服用4周。减量阶段：随后每隔2~4周减量5~10mg（或前次剂量的10%），直至停药。总疗程：建议总疗程至少为6个月，对于频复发或激素依赖患儿，疗程可延长至9~12个月甚至更长。3.疗效判定激素敏感：足量激素治疗≤4周尿蛋白转阴。激素耐药：足量激素治疗8周尿蛋白仍阳性。激素依赖：对激素敏感，但减量或停药2周内复发。频复发：半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次。（三）免疫抑制剂治疗适用于激素耐药、激素依赖、频复发以及出现严重激素副作用（如严重肥胖、高血压、生长抑制）的患儿。药物名称适应症推荐剂量与用法疗程监测指标与副作用环磷酰胺(CTX)频复发、激素依赖口服：2~2.5mg/kg/d，疗程8~12周；或冲击疗法：500~750mg/m²/月，连用6次。累积剂量≤200~250mg/kg。副作用：骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺损害（远期）、脱发。监测血常规、尿常规。环孢素A(CsA)激素耐药、激素依赖起始剂量：4~5mg/kg/d，分2次口服。维持缓解后至少1~2年，缓慢减量。副作用：多毛、齿龈增生、肾毒性、高血压。监测血药浓度（谷值C0：100~200ng/mL）、肾功能。他克莫司(FK506)激素耐药、CsA无效或不耐受起始剂量：0.1~0.15mg/kg/d，分2次口服。维持缓解后至少1~2年。副作用：类似CsA但较轻，可有血糖升高、神经毒性。监测血药浓度（谷值C0：5~10ng/mL）。霉酚酸酯(MMF)激素依赖、频复发、CsA替代20~30mg/kg/d（最大1~2g/d），分2次口服。疗程至少6个月以上。副作用：胃肠道反应、感染风险、白细胞减少。监测血常规。利妥昔单抗(RTX)难治性NS、CD20+B细胞相关375mg/m²/次，静脉滴注，每周1次，共1~4次；或375mg/m²单次，根据B细胞复苏情况重复。视B细胞（CD19+）恢复情况及病情决定是否重复给药。副作用：输注反应（过敏）、严重感染。监测CD19/CD20计数、IgG水平。左旋咪唑频复发（辅助治疗）2.5mg/kg，隔日顿服。连用3~6个月。副作用：流感样症状、皮疹、粒细胞缺乏。六、并发症诊断与处理肾病综合征的并发症是导致患儿死亡或预后不良的重要原因，需早期识别、积极干预。（一）感染是NS最常见的并发症，也是导致复发的首要诱因。1.常见病原体：肺炎链球菌、大肠杆菌、流感病毒。由于免疫球蛋白丢失及免疫抑制剂使用，条件致病菌（如李斯特菌）及机会感染（如卡氏肺孢子虫肺炎）风险增加。2.预防策略：肺炎球菌疫苗：确诊后应接种肺炎球菌结合疫苗（PCV13）及多糖疫苗（PPSV23），接种时机需在病情缓解或非大剂量激素冲击期。预防性用药：对于反复感染或长期使用大剂量激素联合免疫抑制剂者，可预防性使用复方新诺明（SMZ-TMP）预防卡氏肺孢子虫肺炎。3.治疗原则：一旦出现感染征象（发热、咳嗽、腹痛等），应立即启用强效广谱抗生素，并根据病原学结果调整。避免使用肾毒性药物。（二）血栓栓塞由于抗凝物质（抗凝血酶III、蛋白S）从尿中丢失，加之高脂血症、血液浓缩，患儿处于高凝状态。1.高危因素：血浆白蛋白<20g/L、大量利尿、长期卧床、中心静脉置管。2.常见部位：深静脉血栓（下肢、肾静脉）、肺栓塞。3.诊断：突发腰痛、血尿（肉眼血尿加重）、腹部肿物、呼吸困难、胸痛。确诊依靠D-二聚体升高、血管超声或血管造影（CTA/MRA）。4.预防与治疗：预防：血浆白蛋白<20g/L时，推荐预防性抗凝。可使用低分子肝素（LMWH）皮下注射，或口服华法林（监测INR）。治疗：一旦确诊血栓，立即启动溶栓（尿激酶、r-tPA）及抗凝治疗。急性期需停用利尿剂。（三）急性肾损伤（AKI）1.病因：严重低血容量（有效循环血量不足）、肾间质水肿、药物引起的肾小管坏死（如NSAIDs、氨基糖苷类抗生素）、肾静脉血栓。2.处理：纠正低血容量：谨慎扩容，输注生理盐水或低分子右旋糖酐。利尿：呋米可尝试大剂量静脉推注，无效者需行血液透析或腹膜透析。停用肾毒性药物。（四）电解质紊乱1.低钠血症：多为稀释性低钠，严格限制水入量。若出现神经系统症状（惊厥、昏迷），需缓慢补充高渗钠（3%NaCl）。2.低钾血症：多由利尿剂及醛固酮增高引起，口服或静脉补钾，同时注意纠正碱中毒。3.低钙血症：由于维生素D结合蛋白丢失及活性维生素D合成不足。可补充钙剂及活性维生素D（骨化三醇）。七、难治性肾病综合征的诊疗策略难治性肾病综合征（RNS）包括激素耐药、激素依赖及频复发型。其治疗是儿科肾脏领域的难点，需制定个体化方案。（一）重新评估诊断在调整免疫抑制剂前，必须重新审视诊断：1.病理复核：是否为FSGS、MPGN或C1q肾病等难治性病理类型。2.依从性评估：是否存在药物漏服、偷服情况（尤其是青少年）。3.并发症影响：隐性感染（如结核、EBV）或血栓是否阻碍了病情缓解。4.遗传学筛查：对于激素耐药型NS，尤其是家族史阳性或起病年龄较小者，建议进行全外显子测序或基因面板检测，排查NPHS1、NPHS2、WT1、PLCE1等基因突变。遗传性肾病通常对免疫抑制治疗无效，应避免过度使用激素，转而支持治疗为主。（二）分层治疗策略1.激素依赖/频复发型：首选：调整激素减量速度（更慢），或改用隔日顿服。次选：加用免疫抑制剂。首选环磷酰胺（疗效确切、价格低廉），若禁忌或不耐受，选用霉酚酸酯（MMF）或他克莫司（FK506）。辅助：左旋咪唑作为维持治疗。2.激素耐药型：首选：足量激素治疗满8-12周确认耐药后，加用钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢素A或他克莫司）。他克莫司在部分FSGS患者中疗效优于环孢素A。二线：若CNI无效或不能耐受，换用霉酚酸酯（MMF）或大剂量环磷酰胺冲击。新型疗法：利妥昔单抗（RTX）对于部分SRNS有效，尤其是病理提示微小病变型或伴有B细胞活化证据者。建议在CNI治疗失败后考虑。八、随访管理与预后（一）随访频率与内容肾病综合征是一种慢性疾病，长期规范的随访是改善预后的关键。诱导期：每周复诊，监测尿常规、血压、体重。减量期：每2~4周复诊，监测尿蛋白/肌酐比值、血生化。停药后：前半年每月复诊，后可延长至每3个月一次。随访核心指标表：监测维度关键指标目标/正常范围异常应对临床指标尿蛋白/尿常规尿蛋白定性阴性或±；UPCR<0.2mg/mg若复发，按复发方案处理血压同年龄同性别儿童P95以下高血压需控制，限制盐摄入，使用ACEI/ARB体重/身高生长发育曲线正常肥胖需控制饮食；生长迟缓需调整激素剂量生化指标血浆白蛋白>35g/L持续低需警惕复发或营养摄入不足肾功能Scr、BUN正常异常需评估慢性化程度血脂TC、TG正常持续异常需加用降脂药药物安全性骨密度正常范围激素疗程长者需补充维生素D、钙剂（二）预后评估1.总体预后：儿童PNS中，MCD预后最好，绝大多数患儿在成年后不遗留肾功能损害。FSGS预后较差，约30%~50