肥胖症诊疗中国指南（2026 版）

肥胖症诊疗中国指南（2026版）一、流行病学与疾病负担随着我国经济社会的快速发展和居民生活方式的深刻变革，肥胖症已成为威胁公众健康的重大公共卫生问题。根据最新流行病学调查数据，我国成年人超重和肥胖的患病率呈现持续上升趋势，且增长速度高于全球平均水平。肥胖症不仅是一种独立的疾病，更是2型糖尿病、心血管疾病、高血压、非酒精性脂肪性肝病、某些癌症以及睡眠呼吸暂停综合征等多种慢性代谢性疾病的主要致病因素。此外，肥胖还导致预期寿命缩短、生活质量下降，并给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担。因此，加强肥胖症的规范化诊疗，对于实现“健康中国2030”战略目标具有至关重要的意义。本指南旨在基于最新的临床研究证据，结合我国人群的肥胖特征和临床实践，为各级医疗机构的医务人员提供科学、规范、可操作的肥胖症诊疗建议。二、病因学与发病机制肥胖症的发病机制复杂，是遗传、环境、行为、心理、内分泌及代谢等多种因素相互作用的结果。从本质上讲，肥胖是由于能量摄入超过能量消耗，导致多余能量以脂肪形式在体内过度沉积。然而，这一简单的能量平衡模型背后涉及复杂的神经内分泌调节网络。在遗传因素方面，全基因组关联研究（GWAS）已发现数百个与肥胖相关的基因位点，这些基因涉及食欲调节、脂肪细胞分化、能量代谢等生理过程。虽然单基因突变导致的重度肥胖较为罕见，但多基因的微效叠加作用显著增加了个体在致胖环境中的易感性。环境与行为因素是当前肥胖流行的主要驱动力。高糖、高脂、高能量密度的饮食结构，以及身体活动减少、久坐不动的生活方式，打破了能量平衡。此外，肠道菌群失调、昼夜节律紊乱、环境内分泌干扰物以及慢性心理压力等因素，也被证实通过影响能量代谢效率、炎症反应和神经递质分泌，参与肥胖的发生发展。三、诊断标准与临床评估1.诊断标准鉴于我国人群与欧美人群在体脂含量和分布上的差异，本指南继续沿用并细化了适合中国成人的肥胖诊断标准。身体质量指数（BMI）：BMI是目前评估肥胖程度最常用的指标。体重正常：18.5≤BMI<24.0kg/m²超重：24.0≤BMI<28.0kg/m²肥胖：BMI≥28.0kg/m²腰围（WC）：腰围是反映中心性肥胖（内脏脂肪堆积）的重要指标，与代谢风险的相关性更强。男性中心性肥胖：腰围≥90cm女性中心性肥胖：腰围≥85cm体脂率：有条件的情况下，建议采用生物电阻抗分析法（BIA）或双能X线吸收法（DXA）测定体脂率，以更精准地评估肥胖。男性体脂率≥25%，女性体脂率≥30%可诊断为肥胖。2.临床评估内容肥胖症的临床评估应全面、系统，旨在明确肥胖的严重程度、合并症情况以及继发性肥胖的可能。病史采集：详细询问患者的饮食结构、运动习惯、生活方式（睡眠、吸烟饮酒）、既往减重史、药物使用史（如糖皮质激素、抗精神病药）、月经生育史（女性）以及家族遗传史。特别需关注是否存在打鼾、嗜睡、关节疼痛等肥胖相关症状。体格检查：除测量身高、体重、腰围、臀围外，还需计算腰臀比（WHR）。检查血压、皮肤黑棘皮征（提示胰岛素抵抗）、紫纹（提示皮质醇增多症）以及甲状腺形态等。实验室检查：常规检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血脂谱（TC,TG,LDL-C,HDL-C）、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、尿酸。内分泌检查：针对疑诊继发性肥胖的患者，应检测甲状腺功能、促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇节律、性腺激素等。炎症与代谢指标：视情况检测超敏C反应蛋白、空腹胰岛素水平，计算HOMA-IR指数评估胰岛素抵抗。并发症评估：利用无创检查手段筛查肥胖相关合并症。如脂肪肝（超声）、心血管风险（心电图、超声心动图）、阻塞性睡眠呼吸暂停（睡眠监测）等。四、临床分型与分期为了实现精准治疗，本指南推荐采用“肥胖症临床分型与分期”策略，不再仅依据BMI单一指标决定治疗方案。1.临床分型根据发病原因和临床特征，将肥胖症分为：原发性肥胖：又称单纯性肥胖，无明显的内分泌或代谢性疾病病因，占肥胖症的绝大多数。继发性肥胖：由下丘脑-垂体疾病（如垂体瘤）、甲状腺功能减退、皮质醇增多症（库欣综合征）、多囊卵巢综合征（PCOS）、胰岛素瘤等特定疾病引起，或由药物所致。此类肥胖需针对原发病进行治疗。2.临床分期根据肥胖相关并发症的严重程度，将肥胖症分为0-3期：0期（肥胖前期）：BMI≥24.0kg/m²，尚无明确的代谢异常或肥胖相关疾病。1期（肥胖伴早期风险）：存在1项及以上代谢风险因素（如高血压、血脂异常、糖耐量受损、高尿酸），但尚未导致靶器官损害。2期（肥胖伴明确疾病）：已确诊由肥胖直接导致的疾病，如2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎、冠心病、卒中、重度睡眠呼吸暂停等。3期（肥胖伴严重器官损害）：肥胖相关疾病已导致严重的器官功能衰竭或残疾，如心力衰竭、肾衰竭、失代偿期肝硬化等。五、治疗目标与策略1.治疗目标肥胖症的治疗是一个长期的过程，核心目标包括：减重目标：通常建议在6个月内减轻体重的5%-10%。对于重度肥胖，更大幅度的减重（15%以上）能带来更显著的临床获益。改善代谢：降低血糖、血压、血脂，改善胰岛素抵抗。控制并发症：缓解或逆转肥胖相关疾病，减少心血管事件风险。维持长期体重稳定：防止体重反弹，提升生活质量和心理健康水平。2.综合治疗策略治疗应遵循阶梯化、个体化的原则，由多学科团队（MDT）协作实施，包括内分泌科、营养科、运动康复科、心理科、普外科等。治疗手段按强度递增依次为：生活方式干预、药物治疗、代谢手术治疗。六、医学营养治疗医学营养治疗（MNT）是肥胖症治疗的基础和基石，应贯穿于整个治疗过程。本指南强调个性化膳食方案的设计，而非单一的“节食”。1.限制能量平衡膳食（CRD）CRD是一类在限制总能量的同时，保证蛋白质、维生素和矿物质等必需营养素摄入的膳食模式。能量设定：一般在目标能量摄入量基础上每日减少500-750kcal，或设定每日男性1200-1500kcal，女性1000-1200kcal的低能量膳食。宏量营养素供能比：碳水化合物45%-60%，脂肪20%-30%，蛋白质15%-20%。适当提高蛋白质摄入比例有助于增加饱腹感、保留瘦体重。2.低碳水化合物膳食此类膳食通过限制碳水化合物摄入（通常占总能量<40%，甚至<20%），促进脂肪分解产生酮体。短期减重效果显著，尤其适合伴有胰岛素抵抗的患者。需监测血脂和肾功能，长期安全性仍需关注。3.间歇性禁食（IF）常见的有“5:2轻断食法”（每周5天正常进食，2天限制能量摄入至约500-600kcal）和“限时进食”（如每日进食时间窗控制在8小时内，其余16小时禁食）。IF有助于改善代谢灵活性，降低胰岛素水平。4.低脂膳食将膳食中的脂肪供能比控制在30%以下，甚至20%以下。长期依从性相对较好，但需警惕碳水化合物摄入过高导致的血脂异常。5.膳食纤维与膳食模式推荐每日摄入25-30g膳食纤维。推荐采用终止高血压膳食（DASH）、地中海膳食等健康膳食模式，这些模式富含蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品和坚果，有助于长期体重管理和心血管健康。表：常用医学营养治疗模式对比膳食模式核心特点适用人群优势注意事项限制能量平衡膳食(CRD)每日总能量减少500-750kcal，营养素均衡绝大多数肥胖患者安全性高，容易长期坚持，营养素缺乏风险低需精确计算热量，减重速度相对较慢低碳水化合物膳食碳水化合物供能比<40%，甚至<20%胰岛素抵抗严重、食欲旺盛者初期减重快，降糖效果明显，饱腹感强可能出现酮症，需监测血脂，长期依从性存疑间歇性禁食(IF)周期性禁食或每日限时进食作息规律、无进食障碍史者操作简单，有助于改善代谢节律可能导致暴饮暴食，低血糖风险人群慎用高蛋白膳食蛋白质供能比>20%，总能量受限年轻、运动量大或需保护肌肉量者饱腹感强，防止肌肉流失，代谢效益高肾功能不全者需限制，增加肾脏负担七、运动治疗运动治疗不仅能增加能量消耗，还能改善身体成分、增强心肺功能、调节情绪。建议采用有氧运动结合抗阻训练的综合方案。1.运动处方有氧运动：如快走、慢跑、游泳、骑自行车等。建议每周进行150-250分钟中等强度的有氧运动，或每周75-150分钟高强度有氧运动。为达到显著减重效果，建议每周运动时间逐渐增加至300分钟以上。抗阻训练：如举重、弹力带训练等。建议每周进行2-3次，针对大肌群进行训练，有助于增加肌肉量，提高基础代谢率。柔韧性与平衡训练：如瑜伽、太极，建议每周2次，预防运动损伤，改善身体协调性。2.运动强度与监测中等强度运动通常定义为心率达到最大心率的60%-70%（最大心率≈220-年龄），或运动时主观感觉“有些吃力但仍能交谈”。建议利用可穿戴设备监测运动量和心率，确保运动有效且安全。八、药物治疗药物治疗是生活方式干预效果不佳时的重要辅助手段。2026版指南对药物适应症和选择策略进行了更新，强调长期体重管理而非短期减重。1.适应症符合以下任一情况，且经过3-6个月强化生活方式干预仍无法达到减重目标（通常为体重下降5%）者，可考虑药物治疗：BMI≥28.0kg/m²BMI≥24.0kg/m²且伴有至少一种体重相关合并症（如高血糖、高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停等）。2.常用药物本指南推荐经过国家药品监督管理局（NMPA）批准的减重药物，并关注新型药物的临床应用证据。GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：如司美格鲁肽、利拉鲁肽。通过模拟肠促胰素作用，抑制食欲、延缓胃排空。此类药物减重效果显著（通常>10%），且能改善血糖和心血管预后。常见不良反应为胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻），需关注甲状腺髓样癌风险（有禁忌史者禁用）。GLP-1/GIP双重受体激动剂：如替尔泊肽。作为新一代药物，通过激活GLP-1和GIP受体，显示出优于GLP-1RA的减重效果和代谢改善作用。奥利司他：胃脂肪酶抑制剂，通过抑制肠道脂肪吸收减少能量摄入。减重效果相对温和（约3%-5%），安全性较好。主要不良反应为油性斑点、排气增多、排便紧急等胃肠道症状。其他药物：包括芬特明/托吡酯复方制剂等，需在严格评估风险收益比后使用，并密切监测精神及心血管不良反应。3.药物选择与监测药物选择应基于患者的合并症、个人偏好及药物特性。例如，合并2型糖尿病的患者首选GLP-1RA。用药期间需定期监测体重、不良反应、血糖、血脂、心率等指标。药物治疗建议长期使用，若停药后体重反弹，应重新评估治疗方案。表：主要抗肥胖药物特征对比药物名称作用机制平均减重幅度主要不良反应禁忌症奥利司他胃肠道脂肪酶抑制剂3%-5%油便、排便紧急、脂溶性维生素缺乏慢性吸收不良综合征、胆汁淤积症利拉鲁肽GLP-1受体激动剂8%-10%恶心、呕吐、胰腺炎风险甲状腺髓样癌既往史、多发性内分泌肿瘤综合征司美格鲁肽长效GLP-1受体激动剂15%-17%胃肠道反应（较利拉鲁肽略轻）、注射部位反应同利拉鲁肽替尔泊肽GLP-1/GIP双重受体激动剂18%-21%胃肠道反应、注射部位反应同利拉鲁肽芬特明/托吡酯拟交感神经药/抗癫痫药9%-11%口干、便秘、感觉异常、心率加快甲状腺功能亢进、青光眼、MAOI使用者、妊娠期九、代谢手术治疗代谢手术，又称减重手术，是目前治疗重度肥胖及其合并症最有效且持久的手段。1.适应症代谢手术的适应症较严格，需综合评估BMI和合并症：单纯肥胖：BMI≥32.5kg/m²。合并代谢疾病：BMI≥27.5kg/m²且合并2型糖尿病、高血压、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）等至少一种代谢性疾病，且经改变生活方式和药物治疗难以控制。中心性肥胖：即使BMI未达标，若腰围显著增加（男性≥90cm，女性≥85cm）且合并严重代谢紊乱，可考虑手术，但需更谨慎评估。2.手术方式目前常用的代谢手术方式主要包括：腹腔镜袖状胃切除术（LSG）：切除胃大弯，使胃呈“袖状”容积缩小。手术操作相对简单，并发症少，对2型糖尿病有良好缓解效果，是目前国内主流术式。腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）：通过建立小胃囊并旷置部分胃和十二指肠、空肠，同时改变肠道激素分泌。减重效果强，对2型糖尿病缓解率极高，但操作复杂，术后需长期监测微量营养素缺乏。3.术前评估与术后管理术前需进行全面的心理、营养及器官功能评估，排除手术禁忌。术后必须建立严格的随访机制，终身监测营养状况（维生素、微量元素、蛋白质），补充维生素及矿物质，并指导饮食行为改变。表：常见代谢手术术式对比术式减重机制减重效果糖尿病缓解率优势劣势袖状胃切除术(LSG)限制摄入+激素调节25%-30%60%-70%技术简单，不改变肠道结构，营养风险低不可逆，部分患者存在胃食管反流胃旁路术(LRYGB)限制摄入+吸收不良+激素调节30%-35%80%-90%减重及降糖效果最强，长期数据确切操作复杂，吻合口漏风险，需严格补充维生素胆胰分流并十二指肠转位术(BPD/DS)主要为吸收不良35%-40%>90%效果最显著营养并发症极高风险，临床应用较少十、内镜下治疗对于BMI介于27.5-32.5kg/m²之间，或不愿接受手术但需要辅助治疗的患者，内镜下治疗提供了新的选择。胃内球囊：通过内镜在胃内放置占位球囊，增加饱腹感。包括单球囊、双球囊及可调节球囊。需在6-12个月后取出。内镜下袖状胃成形术（ESG）：通过内镜缝合技术缩小胃容积，模拟袖状胃切除术效果，创伤更小，但长期效果有待进一步验证。十一、特殊人群的肥胖管理1.儿童青少年肥胖儿童肥胖管理需兼顾生长发育。以生活方式干预为核心，家庭参与至关重要。BMI≥第95百分位数为肥胖，≥第99百分位数为重度肥胖。药物治疗（如奥利司他）仅用于6岁以上严重肥胖儿童；手术仅用于极度肥胖（BMI>40或BMI>35伴严重合并症）且骨骼发育成熟的青少年。2.老年肥胖老年人肥胖常伴随肌肉减少（肌少性肥胖）。治疗目标应适度放宽，重点在于改善身体功能、控制代谢风险，而非追求大幅体重下降。推荐在减重同时加强抗阻训练和蛋白质补充，以防止肌肉量进一步丢失。3.妊娠期肥胖妊娠期肥胖增加妊娠期糖尿病、子痫前期及巨大儿风险。管理重点在于孕期体重控制（根据孕前BMI制定增重目标）和饮食管理。严禁在妊娠期使用减重药物或进行减重手术。十二、体重维持