骨科围术期管理中国专家共识（2026 版）

骨科围术期管理中国专家共识（2026版）随着人口老龄化的加剧及骨科手术技术的飞速发展，骨科疾病的治疗需求日益增长。为了进一步规范骨科围术期的临床实践，提高医疗质量，保障患者安全，并加速患者康复，中华医学会骨科学分会及相关领域的专家团队，在既往共识及最新循证医学证据的基础上，经过深入研讨与反复修订，制定了《骨科围术期管理中国专家共识（2026版）》。本共识旨在为骨科医生、麻醉科医生、护理人员及相关康复治疗师提供具有科学性、实用性及前瞻性的指导建议。一、术前评估与优化管理术前评估是围术期管理的基石，其核心在于全面识别患者的潜在风险，并通过针对性的干预措施，将患者调整至最佳的生理状态，以耐受手术创伤。（一）心血管系统评估与管理骨科患者多为老年人，常合并高血压、冠心病、心律失常等心血管基础疾病。术前应详细询问病史，结合心电图、超声心动图及实验室检查结果进行综合评估。1.风险分层：推荐采用改良心脏风险指数（RCRI）或美国国家外科医师协会/外科医师协会国家外科质量改进计划（NSQIP）风险指数对围术期主要心脏不良事件（MACE）进行风险分层。对于高风险患者，建议术前请心内科会诊，必要时行冠脉造影或血运重建。2.药物管理：β-受体阻滞剂在既往服用且伴有心肌缺血、冠心病或心力衰竭的患者中应继续使用；对于未服用的高危患者，是否启动需权衡利弊。ACEI和ARB类药物，鉴于可能引起术中顽固性低血压，建议在手术当天早晨停用，术后肾功能稳定后恢复。抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）的管理需权衡出血与血栓风险，对于行关节置换等高出血风险手术，通常建议术前停用5-7天，但对于置入药物洗脱支架（DES）且在6个月内的患者，需与心内科医生充分沟通，原则上建议抗血小板治疗不中断，除非出血风险极高危及生命。（二）呼吸系统评估与管理慢性阻塞性肺疾病（COPD）、睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是骨科患者常见的合并症，是术后肺部并发症的独立危险因素。1.肺功能评估：对于有重度吸烟史、呼吸困难或已知肺疾病的患者，术前应进行肺功能检查（PFT）和动脉血气分析。2.术前干预：对于COPD急性发作期的患者，应推迟手术，积极治疗至缓解期。所有患者均应进行术前戒烟教育，建议术前戒烟至少4-8周以显著降低肺部并发症风险。对于高危患者，术前可进行呼吸功能锻炼（如缩唇呼吸、腹式呼吸）及雾化吸入治疗。（三）营养代谢与贫血管理营养不良和贫血是导致术后感染、愈合延迟及死亡率增加的重要因素。1.营养筛查：推荐使用营养风险筛查2002（NRS2002）或微型营养评定法（MNA）对所有骨科患者进行筛查。对于NRS2002评分≥3分的患者，应给予营养支持治疗，首选肠内营养，目标是术前将白蛋白水平维持在35g/L以上。2.贫血管理：术前应常规检测血常规及铁代谢指标。对于缺铁性贫血（IDA）或缺铁性贫血合并慢性病贫血（ACD），建议术前应用静脉铁剂（如蔗糖铁或异麦芽糖酐铁）治疗；对于血红蛋白<100g/L且距离手术时间较短（<4周）的患者，可联合应用促红细胞生成素（EPO）治疗，以减少异体输血率。（四）凝血功能与抗栓管理骨科大手术（如髋膝关节置换、脊柱融合术）是静脉血栓栓塞症（VTE）的高危因素，而抗栓药物的使用又增加了出血风险。1.凝血功能常规检测：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数及纤维蛋白原。2.深静脉血栓（DVT）筛查：对于高龄、肿瘤、既往VTE病史等极高危患者，术前可行下肢静脉加压超声检查（CUS），以排除无症状的DVT。二、骨科加速康复（ERAS）理念的应用加速康复外科（ERAS）理念在骨科领域的应用已日趋成熟，其核心在于通过多模式、多学科的协作，减少手术应激反应，促进患者快速康复。（一）术前宣教与心理干预术前焦虑和恐惧会增加机体的应激反应，导致儿茶酚胺分泌增加，影响生命体征平稳。建议采用口头宣教、视频演示、宣传手册及APP推送等多种形式，向患者及家属详细解释手术流程、预期疼痛程度、术后康复计划及出院标准，减轻患者心理负担，提高配合度。（二）禁食禁饮优化传统的“午夜后禁食禁水”易导致患者术前口渴、饥饿、脱水及低血糖。本共识推荐：1.禁食时间：术前6小时禁食易消化的固体食物（如淀粉类），术前8小时禁食不易消化的食物（如脂肪、肉类）。2.禁饮时间：术前2小时可饮用清饮料（如清水、无渣果汁、碳酸饮料），饮用量建议不超过5ml/kg或总量不超过400ml。对于合并胃排空延迟、幽门梗阻、消化道出血或急诊手术的患者，仍需严格禁食禁水。（三）预防性镇痛与超前镇痛疼痛是骨科术后最主要的应激源。预防性镇痛是指在伤害性刺激发生前给予镇痛措施，以防止外周和中枢神经敏化。1.药物选择：建议术前口服非甾体抗炎药（NSAIDs），如塞来昔布（200-400mg）或帕瑞昔布钠（40mg），对于无禁忌证的高危患者，可联合加巴喷丁或普瑞巴林。2.实施时机：通常在术前30-60分钟给药，确保手术开始时药物已达到有效血药浓度。三、术中优化管理术中管理是手术成功的关键，涉及麻醉方式的选择、体温控制、液体管理及微创技术的应用等多个环节。（一）麻醉方式的选择1.区域阻滞麻醉：对于下肢及上肢手术，优先推荐神经阻滞（如腰丛、坐骨神经阻滞、臂丛神经阻滞）联合全身麻醉或浅全麻。区域阻滞可提供完善的术后镇痛，减少阿片类药物用量，降低术后恶心呕吐（PONV）发生率，有利于术后早期下床活动。2.全身麻醉：对于脊柱手术、复杂骨盆骨折或无法配合区域麻醉的患者，全身麻醉仍是首选。推荐使用短效、代谢快的麻醉药物（如丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷或地氟烷），以利于患者术后快速苏醒。（二）目标导向液体治疗（GDFT）围术期液体管理过少会导致组织灌注不足，过多则引起组织水肿，影响伤口愈合及心肺功能。GDFT通过监测每搏变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）或通过经食管超声多普勒监测心输出量，以此指导液体输注，维持每搏量最大化。1.基础输液：对于常规禁食患者，术中基础输液量控制在1-2ml/kg/h。2.补偿性输液：根据术前禁食禁饮量、术前液体缺失量、术中失血量及第三间隙丢失量进行针对性补充。3.液体种类：首选平衡盐溶液，避免大量输注生理盐水导致的高氯性酸中毒。对于失血量较大的患者，及时输注红细胞悬液及新鲜冰冻血浆，维持血红蛋白在70-90g/L（根据患者心肺功能调整）。（三）体温保护术中低体温（核心体温<36℃）会导致凝血功能障碍、心血管并发症增加、伤口感染率升高及麻醉苏醒延迟。1.监测：所有手术患者均应进行核心体温监测（鼻咽温、食管温或膀胱温）。2.主动保温：术中强制充气加温毯是最有效的主动保温措施。对于非手术部位，特别是躯干及头部，应进行覆盖保暖。所有输入的液体及血液制品均应经过加温装置加温至37℃。（四）微创手术技术与切口保护在保证手术效果的前提下，优先采用微创手术技术（如MIS-TKA、MIS-THA、脊柱内镜手术），以减少手术创伤，降低炎症反应。术中操作应轻柔，减少对软组织的牵拉与压迫；彻底止血，减少术后引流量；缝合切口时建议采用皮下连续缝合以降低皮缘坏死风险。四、术后疼痛管理（多模式镇痛）多模式镇痛是术后疼痛管理的核心策略，通过联合使用不同作用机制的镇痛药物或方法，作用于疼痛传导通路的不同靶点，产生协同作用，从而减少单一药物用量及副作用。（一）药物组合方案1.基础用药：对乙酰氨基酚（缓释片），常规每6-8小时服用一次，每日总量不超过2g。NSAIDs类药物（如塞来昔布、依托考昔），若无禁忌证，应常规使用，建议持续使用3-5天。2.阿片类药物：仅作为爆发痛的补救治疗。建议使用速效阿片类药物（如羟考酮、曲马多），但需严格控制剂量，并监测呼吸抑制及恶心呕吐等副作用。3.辅助用药：对于神经病理性疼痛成分明显的患者（如脊柱手术神经根损伤），可联合使用加巴喷丁类或抗抑郁药物（如度洛西汀）。（二）局部浸润镇痛关节置换手术中，推荐“鸡尾酒”疗法进行局部伤口浸润。常用配方包括：罗哌卡因（150-200mg）、肾上腺素（0.5mg）、吗啡（5-10mg）、酮咯酸氨丁三醇（30mg）、复方倍他米松（1ml）混合，稀释至50-100ml，术中在关节囊、周围软组织及切口皮下进行多点注射。此法可有效延长术后镇痛时间（可达24-48小时）。（三）镇痛泵的应用1.静脉自控镇痛（PCIA）：适用于全身麻醉且未行神经阻滞的患者。配方通常以阿片类药物为主，联合止吐药。由于副作用较多，在ERAS路径中应尽量减少使用或尽早停用。2.硬膜外自控镇痛（PCEA）：适用于脊柱手术及下肢大手术，镇痛效果确切，但需注意运动阻滞及低血压风险，可能影响早期下床活动。表1：骨科术后多模式镇痛推荐方案手术类型基础镇痛（定时）预防性/补救镇痛局部技术四肢骨折内固定术NSAIDs+对乙酰氨基酚弱阿片类药物（必要时）区域神经阻滞导管/单次阻滞关节置换术（TKA/THA）COX-2抑制剂+对乙酰氨基酚弱阿片类药物（必要时）“鸡尾酒”切口浸润+收肌管阻滞（TKA）脊柱融合术NSAIDs（慎用，评估骨愈合风险）弱阿片类药物硬膜外镇痛或切口浸润脊柱微创手术COX-2抑制剂口服弱阿片类切口局部浸润五、静脉血栓栓塞症（VTE）的预防骨科大手术后VTE发生率极高，若不采取预防措施，DVT发生率可达40%-60%，致死性肺栓塞（PE）风险显著增加。（一）风险评估与基本预防措施所有患者入院时均应进行Caprini血栓风险评分。基本预防措施包括：术中操作轻柔，规范使用止血带，术后抬高患肢，指导患者早期进行踝泵运动和股四头肌等长收缩训练，适度补液，避免血液浓缩。（二）物理预防对于出血风险较高或有抗凝禁忌证的患者，应首选物理预防。1.间歇充气加压装置（IPC）：推荐在术中及术后即刻开始使用，直至患者可下床活动。2.梯度压力弹力袜（GCS）：建议在术前即开始使用，直至出院。（三）药物预防对于无抗凝禁忌证的骨科大手术患者，应常规进行药物预防。1.药物选择：低分子肝素（LMWH）、Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）、磺达肝癸钠等。其中LMWH和Xa因子抑制剂证据最为充分。2.开始时机：对于半髋/全髋置换、膝关节置换及髋部骨折手术，推荐术后12-24小时（硬膜外导管拔除后4-6小时）开始给药。对于高出血风险手术，可适当延迟至术后24-48小时。3.延长预防：对于接受肿瘤骨科手术或具有既往VTE病史的高危患者，建议将抗凝药物预防时间延长至术后28-35天，常规建议至少预防10-14天。表2：骨科大手术后VTE药物预防推荐剂量及时长药物名称常规剂量特殊人群调整推荐时长依诺肝素4000AxaIU，皮下注射，每日1次肾功能不全时慎用，监测抗Xa因子活性10-14天（高危延长至35天）利伐沙班10mg，口服，每日1次肌酐清除率<15-30ml/min禁用或慎用10-14天（高危延长至35天）阿哌沙班2.5mg，口服，每日2次肌酐清除率<15ml/min禁用10-14天达肝素5000IU，皮下注射，每日1次-10-14天六、手术部位感染（SSI）的预防与控制SSI是骨科手术最严重的并发症之一，尤其是假体周围关节感染（PJI），治疗难度大、费用高、致残率高。（一）术前皮肤准备1.清洁：术前晚使用抗菌肥皂或消毒液（如洗必泰）沐浴。2.备皮：尽量避免剃毛备皮，以减少皮肤微小损伤。确需去除毛发时，应使用剪毛器或脱毛剂，且应在手术室内即刻进行。（二）预防性抗生素的使用1.种类选择：根据手术部位及当地流行病学资料选择。对于骨科清洁手术，首选第一代或第二代头孢菌素（如头孢唑林、头孢呋辛）。对于MRSA高发病率地区或患者定植MRSA，可选用万古霉素。对于β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素或万古霉素。2.给药时机：切皮前0.5-1小时内静脉滴注，保证组织药物浓度达到峰值。3.追加剂量：若手术时间超过3小时，或超过所用抗生素半衰期的2倍，或术中出血量>1500ml，术中应追加一剂。4.停药时间：清洁手术预防用药时间不超过24小时，必要时可延长至48小时，严禁长期使用抗生素预防感染。（三）手术室环境与术中管理严格控制手术室人员流动，保证层流空气净化系统正常运行。术中严格无菌操作，限制使用电刀，以减少组织坏死。对于关节置换手术，建议使用“无接触”技术更换手套及植入物。关闭切口前，应使用大量生理盐水冲洗创口，必要时可使用聚维酮碘稀释液冲洗。七、术后康复与功能锻炼术后康复是手术效果的延续，科学的康复计划能最大程度恢复肢体功能。（一）早期活动术后早期下床活动是ERAS的重要环节，可促进胃肠功能恢复，预防DTE和肺炎，改善心肺功能。1.麻醉清醒后即可在床上进行踝泵运动、股四头肌收缩练习。2.全膝关节置换术（TKA）：术后第1天在助行器辅助下部分负重行走，并在康复师指导下进行屈伸练习。3.全髋关节置换术（THA）：根据假体固定方式及术中骨质情况决定负重时机，生物型假体通常建议2-4周后部分负重，骨水泥型假体可早期完全负重。4.脊柱手术：根据手术类型（减压或融合）及内固定情况，在支具保护下早期下床。（二）引流管的管理不常规推荐使用引流管。对于渗血较多、创面较大的手术（如脊柱后路长节段融合、翻修手术），可放置闭式引流。1.拔管指征：当引流量<50ml/24h时，建议拔除引流管。对于关节置换手术，建议在术后24-48小时内拔管，甚至采用“不引流”或“夹闭后间断开放”策略。2.拔管后处理：拔管后应立即进行伤口加压包扎，防止血肿形成。（三）出院标准与随访建立明确的出院标准有助于缩短平均住院日，同时保证安全。1.出院标准：生命体征平稳；切口愈合良好，无感染迹象；疼痛控制良好，口服止痛药能有效缓解；能够独立或在辅助下行走；进食排便正常；对出院后康复计划及用药指导充分理解。2.随访计划：制定标准化的随访路径，通常在术后2周、1个月、3个月、6个月、1年进行随访，通过门诊复查、电话随访或远程医疗平台进行功能评估和并发症监测。八、特殊人群的围术期管理（一）高龄患者（≥80岁）高龄患者生理储备功能下降，合并症多，围术期死亡率高。管理重点在于：术前全面评估脏器功能（特别是心、脑、肾）；术中严格控制液体输入量及速度，避免肺水肿；加强体温保护；术后加强谵妄的监测与护理，鼓励早期进食，防止营养不良。（二）糖尿病患者的血糖管理骨科手术应激可导致血糖升高，而高血糖会增加感染风险并影响伤口愈合。1.目标范围：围术期血糖控制目标推荐为7.8-10.0mmol/L。不建议将血糖控制过严（<6.1mmol/L），以免发生低血糖。2.监测频率：对于禁食患者，每4-6小时监测一次血糖；对于血糖不稳定或使用胰岛素泵的患者，应每小时监测。3.药物调整：术前口服降糖药通常在手术当日早晨停用；对于使用长效胰岛素的患者，术前剂量减半；术后根据进食情况及血糖水平及时调整胰岛素用量。（三）骨质疏松症的管理对于接受关节置换或内固定手术的骨质疏松患者，围术期应关注骨密度及骨代谢指标。1.基础治疗：补充钙剂（1000-1200mg/d）和维生素D（800-1000IU/d），使血清25-OHD维持在30ng/ml以上。2.抗骨质疏松药物：对于髋部骨折患者，可考虑在术后尽早使用双膦酸盐（如唑来膦酸）或RANKL抑制剂（地舒单抗），以降低再骨折风险。但需注意双膦酸盐可能影响下颌骨手术愈合，口腔科操作需谨慎。九、围术期血液管理（血液保护）除了术前贫血管理，术中及术后的血液保护同样重要。（一）控制性降压在保证重要脏器灌注的前提下，通过药物或麻醉技术将收缩压控制在基础值的70%-80%水平（或MAP60-70mmHg），可减少术中出血量，改善术野清晰度。适用于出血量较大的手术（如脊柱侧弯矫形、骨盆肿瘤切除）。禁忌证包括：严重心脑血管疾病、未控制的高血压、肾功能不全等。（二）自体输血1.贮存式自体输血（PAD）：对于稀有血型、因宗教信仰拒绝异体输血或预计出血量巨大的患者，可术前分次采集自体血贮存。2.回收式自体输血（ICS）：适用于预计出血量>500ml的清洁手术（如脊柱手术、关节翻修术）。使用血液回收机将术野出血回收，经洗涤、浓缩后