重症患者营养支持指南(2026版)

重症患者营养支持指南(2026版)1.重症医学患者代谢病理生理基础与营养支持原则重症患者处于高度应激状态，机体代谢发生剧烈改变，这种改变具有自限性但若持续存在将导致严重的耗竭。在2026年的临床实践中，理解这种代谢重构是实施精准营养支持的前提。重症营养支持并非单纯的补充热量，而是代谢调节与器官功能支持的重要治疗手段。1.1应激代谢反应特征在严重创伤、大手术、重症感染或休克等应激状态下，神经内分泌系统被激活，释放大量儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、促炎细胞因子（如TNF-α、IL-1、IL-6）。这导致了机体呈现“高分解代谢”状态，其核心病理生理改变包括：糖代谢紊乱：肝糖原分解加速，糖异生显著增加（主要来自乳酸、丙氨酸和甘油），出现胰岛素抵抗，导致“应激性高血糖”。此时，外源性葡萄糖的利用能力下降，机体更依赖内源性脂肪和蛋白质供能。蛋白质分解加剧：骨骼肌蛋白分解以提供急性相反应蛋白合成的底物和糖异生前体。这种净蛋白丢失若未干预，可在数日内导致严重的肌肉耗竭，影响呼吸机撤机及伤口愈合。脂代谢动员：脂肪组织脂解作用增强，游离脂肪酸和甘油释放增加，成为主要供能物质。然而，在重症后期或存在再喂养障碍时，脂肪氧化可能受阻。1.2营养支持的核心目标基于上述病理改变，重症营养支持的目标已从早期的“营养补充”演变为“细胞代谢调节与器官功能保护”。具体目标包括：1.减轻应激代谢：通过适度的能量供给，降低高分解代谢水平，避免过度喂养导致的代谢负担（如高碳酸血症、肝脂肪沉积）。2.维护细胞结构与功能：提供充足的蛋白质（氨基酸）底物，维持和修复瘦体组织（LBM），支持免疫细胞和内脏蛋白的合成。3.调节免疫与炎症反应：利用特定的营养素（如ω-3多不饱和脂肪酸、抗氧化维生素等）调控炎症介质的产生，改善免疫麻痹或过度炎症状态。4.改善临床结局：最终目标是降低感染率、缩短ICU住院时间和机械通气时间，降低病死率。2.营养风险筛查、评估与重症患者分级在实施营养支持前，必须进行规范的风险筛查与评估，以识别能从营养治疗中获益的人群，并避免对低风险患者进行不必要的干预。2.1风险筛查工具与时机对所有入住ICU的患者，应在入院24小时内完成营养风险筛查。目前推荐使用NRS2002（NutritionalRiskScreening2002）或NUTRIC评分（NutritionalRiskintheCriticallyIll）。NRS2002：适用于综合医院住院患者，结合了营养受损状态（体重丢失、摄入减少、BMI）与疾病严重程度。评分≥3分提示存在高营养风险，需制定营养支持计划。改良NUTRIC评分：专门针对ICU患者设计，纳入了年龄、APACHEII评分、SOFA评分、合并症、入ICU前的住院时间及IL-6水平。该评分对预后预测更为精准。评分≥5分（不含IL-6）或≥6分（含IL-6）：属于极高危重症患者，此类患者对早期积极的营养支持获益最大，若延迟治疗会增加死亡风险。评分<5分：属于低中危患者，对营养支持的紧迫性要求相对较低。2.2营养状况评估内容对于筛查阳性的患者，需进行详细的综合评估，内容包括：人体测量：在重症患者中，体重因液体复苏而波动大，临床参考价值有限。建议关注体重丢失史（如3个月内丢失>10%或1个月内丢失>5%）。上臂中点肌围（MAMC）和三头肌皮褶厚度（TSF）可作为辅助参考。生化指标：血清白蛋白半衰期长（约20天），受毛细血管渗漏影响大，不宜作为急性期营养状态评价指标。前白蛋白、视黄醇结合蛋白半衰期较短，但在炎症存在时其合成亦受抑，需结合炎症指标（CRP、PCT）综合判断。氮平衡是监测蛋白分解代谢的金标准，但临床操作繁琐。肌肉量评估：床边超声测量第三腰椎水平肌肉面积或大腿股四头肌厚度，是评估ICU患者肌肉耗竭无创、便捷且可重复的手段，正逐渐成为2026版指南推荐的核心评估技术。胃肠功能评估：这决定了营养支持途径的选择。需评估是否存在吞咽障碍、胃排空延迟、肠梗阻、腹泻、消化道出血等情况。3.能量与蛋白质目标设定：精准化与个体化能量目标的确定是营养支持的核心，过少导致能量亏空累积，过多则导致代谢并发症。3.1能量需求测定方法间接测热法：这是测定静息能量消耗（REE）的金标准。通过测量氧气消耗量（VO2）和二氧化碳产生量（VCO2），计算呼吸商（RQ）和能量消耗。建议对以下人群优先使用IC法：机械通气时间>7天、重度肥胖、严重颅脑损伤、实施肺保护性通气或需要精确控制液体出入量的患者。预测公式：在无法开展IC法时，可使用预测公式。2026版指南推荐优先使用体重法或改良的预测公式。体重基数：对于肥胖患者（BMI>30），不应使用实际体重计算能量，应使用理想体重（IBW）或校正体重（AdjBW）。急性期能量目标：一般建议在入ICU的早期（第1-3天），提供目标能量的50%-70%，以避免再喂养综合征和过度喂养。随后逐步过渡至80%-100%或110%的目标能量（针对高分解代谢患者）。不同疾病状态下的能量供给推荐表如下：患者类型能量供给目标计算体重依据备注普通重症患者25-30kcal/kg/d实际体重避免早期高热量喂养肥胖患者(BMI≥30)11-14kcal/kg/d(IBW)或22-25kcal/kg/d理想体重(IBW)减少非脂肪组织供能负担老年患者(>65岁)30kcal/kg/d实际体重需密切监测耐受性ARDS/重症肺炎20-25kcal/kg/d实际体重允许性低热卡，避免CO2生成过多3.2蛋白质需求与供给蛋白质供给是重症营养支持的重中之重。与能量供给不同，蛋白质目标应尽早达到，甚至在早期可适当高于能量供给比例。推荐剂量：一般重症患者蛋白质供给目标为1.2-2.0g/kg/d。对于高分解代谢状态（如大面积烧伤、多发伤、脓毒症休克），建议提高至2.0-2.5g/kg/d。监测与调整：需持续监测氮平衡或尿素氮出现率（UUN），以及脏器功能（肝、肾）。对于肾功能不全但未进行肾脏替代治疗（CRRT）的患者，蛋白质供给可维持在1.2-1.5g/kg/d；一旦接受CRRT，由于氨基酸丢失增加，剂量应提升至1.5-2.5g/kg/d。4.肠内营养（EN）的实施策略肠内营养符合生理，能够维持肠道黏膜屏障功能，防止细菌移位，是重症患者首选的营养支持途径。4.1启动时机“早期肠内营养”是共识。对于无法经口进食的重症患者，若血流动力学相对稳定（无使用大剂量血管活性药物，或仅在小剂量药物维持下组织灌注良好），应在入ICU24-48小时内启动EN。例外情况：对于存在未控制的休克、严重的低氧血症、高乳酸血症（>4mmol/L）、活动性上消化道出血、肠缺血、肠梗阻或腹腔间隔室综合征（ACS）的患者，需暂缓EN，待病情稳定后再评估。4.2途径选择与置管技术经鼻胃管：首选途径。适用于无高误吸风险、胃排空功能正常的患者。经鼻空肠管（NJT）或经皮空肠造口（PEJ）：适应症包括：胃排空延迟（单次胃残留量>200ml且反复出现）、高误吸风险（如意识障碍、平卧位）、胰腺炎（尤其是存在肠梗阻风险时）或严重的胃食管反流。胃造口（PEG）：适用于预计需要长期（>4周）营养支持的患者。4.3制剂选择与输注方式制剂类型：整蛋白制剂：适用于胃肠道功能完整或部分完整的患者。性价比高，渗透压适中。短肽/要素制剂：适用于消化吸收功能严重受损（如短肠综合征、胰腺外分泌功能不足、重度腹泻）的患者。此类制剂无需消化即可吸收，但口感较差且渗透压高，需注意耐受性。疾病特异性制剂：如高脂低糖制剂（适用于呼吸衰竭患者）、高MCT制剂（适用于淋巴管梗阻或脂肪吸收不良）、免疫调节制剂（添加了精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸）。输注方式：持续输注：推荐用于重症初期、不耐受大容量喂养、空肠喂养或卧床患者。建议使用营养泵控制速度。间歇推注/滴注：模拟生理进食节律，有利于促进胆囊收缩和胃肠激素释放，适用于病情稳定、胃肠耐受性较好且准备过渡到口服饮食的患者。4.4肠内营养耐受性监测与管理EN不耐受是临床常见难题，表现为腹胀、腹痛、恶心呕吐、腹泻及胃残留量（GRV）增加。胃残留量（GRV）监测：传统的观点是GRV>200-250ml即暂停喂养。然而，2026版指南指出，GRV的绝对值预测误吸的价值有限。建议不再常规监测GRV，除非患者出现不耐受的症状（如呕吐、腹胀）。若监测，建议阈值放宽至500ml，结合临床体征判断。高误吸风险处理：对于高危患者，应采取以下措施：抬高床头30°-45°（除非有禁忌）；使用促胃肠动力药（如甲氧氯普胺、红霉素）；将喂养管移至幽门后；减慢输注速度。腹泻处理：首先排除感染性腹泻（艰难梭菌等）和药物因素（如山梨醇、抗生素、PPI）。若与喂养速度过快或制剂渗透压过高有关，可调整配方或输注速度。可添加可溶性膳食纤维（如有肠道功能）或益生菌（需注意免疫抑制患者的风险）。5.肠外营养（PN）的实施策略当EN无法实施、无法满足能量需求（<目标能量的60%）或存在绝对禁忌症时，应补充或联合使用肠外营养。5.1启动时机与指征补充性肠外营养（SPN）：若入住ICU7-10天后，EN仍无法满足患者60%的能量和蛋白质需求，应启动SPN。全肠外营养（TPN）：若患者存在EN的绝对禁忌症（如完全性肠梗阻、短肠综合征、严重肠缺血），应尽早（入ICU3-7天内）启动TPN，避免严重的能量亏空。推迟PN：对于营养状况良好且无高营养风险的患者，早期（<7天）使用PN并未显示获益，反而可能增加感染风险，故应推迟启动。5.2营养素配方与组成葡萄糖：是PN的主要供能物质，但应严格监控血糖。建议葡萄糖供给量不超过2-4mg/kg/min，或占总热量的50%-60%。需配合胰岛素泵或加入胰岛素（按比例6-10g葡萄糖:1u胰岛素）控制血糖在7.8-10.0mmol/L范围。脂肪乳：提供必需脂肪酸和能量。建议占总热量的30%-50%。长链脂肪乳（LCT）：传统大豆油来源，富含ω-6脂肪酸，过量可能加重炎症反应。中/长链混合脂肪乳（MCT/LCT）：氧化水解快，不易在肝脏堆积，适用于肝功能轻度受损或需快速供能者。橄榄油/鱼油混合脂肪乳（SMOF）：含有单不饱和脂肪酸和ω-3脂肪酸，具有抗炎和免疫调节作用，是重症患者首选的脂肪乳剂。剂量：一般建议1.0-1.5g/kg/d。氨基酸/蛋白质：肠外氨基酸直接参与蛋白质合成。应使用平衡型氨基酸溶液。对于肝性脑病风险患者，可使用高支链氨基酸（BCAA）溶液；肾衰竭患者需注意减少必需氨基酸用量或使用肾病专用氨基酸。电解质与微量元素：必须每日补充，特别是钾、钠、氯、镁、钙、磷。需警惕再喂养综合征引起的低磷血症。微量元素（锌、硒、铜等）和维生素（水溶性和脂溶性）在长期PN（>1周）时必须常规补充，特别是维生素C和B族维生素。6.特殊疾病状态下的营养支持策略不同重症疾病具有独特的代谢特征，需制定针对性的营养方案。6.1脓毒症与感染性休克脓毒症患者处于严重的炎症风暴和免疫紊乱中。能量与蛋白：推荐允许性低热卡喂养，早期能量目标不宜过高（15-20kcal/kg/d），但蛋白质供给应充足（1.2-2.0g/kg/d），以对抗严重的肌肉分解。特殊营养素：不建议常规使用高剂量的抗氧化维生素（如维生素C、E）和硒，除非证实存在缺乏。对于经EN喂养的脓毒症患者，可考虑使用添加鱼油和抗氧化剂的免疫调节配方，但需注意证据等级。血糖控制：强化胰岛素治疗（目标4.4-6.1mmol/L）已被证实增加低血糖风险，推荐目标控制在7.8-10.0mmol/L。6.2重症急性胰腺炎（SAP）SAP患者常伴有剧烈腹痛、腹胀、肠麻痹，使得EN实施困难。途径：只要肠道有功能，首选EN。首选途径是鼻空肠管（NJT），以避免刺激胰腺外分泌。若耐受良好，鼻胃管（NGT）也是可接受的选择。时机：入院48小时内启动EN可显著降低感染并发症和病死率。配方：推荐使用要素型或半要素型配方，因其易吸收，对胰腺刺激小。脂肪：若高甘油三酯血症（>4.4-5.6mmol/L），应严格限制脂肪乳的使用；若血脂正常，可正常使用MCT或SMOF脂肪乳。6.3重症神经系统疾病（颅脑损伤、脑卒中）此类患者常伴有意识障碍、吞咽困难和高代谢状态。能量目标：颅脑损伤患者能量消耗可增加至正常值的140%-160%，建议使用IC法测定，或按30-35kcal/kg/d供给。并发症预防：极易发生应激性溃疡和误吸。必须抬高床头，优先选择幽门后喂养或使用促动力药。特殊营养素：有研究显示添加牛磺酸、中链甘油三酯（MCT）和锌可能有助于神经功能恢复，但需个体化评估。6.4创伤与烧伤创伤和烧伤是最高代谢反应的代表。烧伤：能量需求公式（如Curreri公式或Toronto公式）估算值常偏高，建议结合IC法。蛋白质需求极高，可达2.0-3.0g/kg/d。创面大量丢失蛋白质和体液，需积极补充微量元素（锌、铜）和维生素。创伤：早期EN至关重要。对于围手术期患者，推荐进行“代谢预处理”，即术前给予碳水化合物负荷，术后尽早恢复EN。6.5肾功能不全与CRRT非CRRT患者：限制蛋白质入量0.8-1.0g/kg/d，避免含氮代谢产物堆积。CRRT患者：氨基酸及其他营养素随滤出丢失。蛋白质供给应增加至1.5-2.5g/kg/d。能量供给应包含透析液中的葡萄糖能量（若使用含糖透析液）。注意监测水溶性维生素和微量元素的丢失并额外补充。7.特殊营养素与药理营养的作用某些营养素在特定剂量下具有超越营养支持本身的药理作用。特殊营养素推荐剂量/用法适用人群与作用机制注意事项ω-3多不饱和脂肪酸(EPA/DHA)占总脂肪酸的20%-30%或通过EN/PN补充创伤、术后、ARDS患者。竞争性抑制花生四烯酸代谢，减少促炎介质生成。长期使用需监测凝血功能。谷氨酰胺0.3-0.5g/kg/d(PN/EN双肽补充)骨髓移植、大手术后患者。是肠道黏膜细胞和免疫细胞的主要能源。严重休克、肝肾功能衰竭患者禁用，可能增加死亡率。精氨酸10-30g/d(肠内营养)创伤、烧伤、手术患者。促进生长激素分泌，改善伤口愈合，增强免疫。脓毒症患者慎用，可能因产生NO过多导致血流动力学不稳定。益生菌活菌制剂预防抗生素相关腹泻（AAD）。调节肠道菌群平衡。免疫抑制、危重症患者避免使用益生菌，有潜在菌血症风险。维生素D1000-2000IU/dICU患者普遍缺乏。调节免疫，调节钙磷代谢。需监测血钙水平。8.并发症的监测与处理：再喂养综合征与代谢管理8.1再喂养综合征（RFS）RFS是长期饥饿或严重营养不良患者，在重新开始营养喂养（特别是碳水化合物）时发生的电解质和体液转移紊乱，严重时可致死。机制：胰岛素分泌骤增，导致细胞外钾、磷、镁离子迅速转移至细胞内，同时水钠潴留。高危人群：营养不良（NRS2002≥5分）。绝食超过5-7天。既往有酗酒史、厌食史、慢性消耗性疾病。低血钾、低血磷、低血镁基础值。预防与处理：1.识别高危：入ICU即评估营养史。2.纠正电解质：喂养前需将血磷纠正至>0.8mmol/L，血钾>3.5mmol/L，血镁>2.0mg/dl。3.循序渐进：前三天能量供给仅为目标需求的20%-50%，之后逐步增加。4.严密监测：每日监测电解质（前3天每6-8小时一次），心电图监测。5.补充硫胺素（维生素B1）：喂养前给予1