肘关节置换术中国指南（2026版）

肘关节置换术中国指南（2026版）随着我国社会老龄化程度的不断加深，退行性骨关节疾病以及创伤性关节炎的发病率逐年攀升，肘关节作为人体上肢功能实现的关键枢纽，其病变将严重致残。肘关节置换术作为一种成熟且有效的终末期治疗手段，在缓解疼痛、重建关节功能及提高患者生活质量方面具有不可替代的作用。为了进一步规范我国肘关节置换术的临床应用，提高手术疗效，降低并发症发生率，基于国内外最新循证医学证据并结合我国临床实践现状，特制定本指南。本指南旨在为骨科医师在肘关节置换术的适应症把握、手术操作、术后康复及并发症防治等方面提供权威的参考依据。一、手术适应症与禁忌症肘关节置换术的决策需基于患者的病理改变、功能需求、全身状况及预期寿命进行综合评估。与全髋、全膝关节置换相比，肘关节置换的适应症相对更为严格，主要原因是肘部非负重关节，且对假体的稳定性要求极高。1.绝对适应症绝对适应症是指那些非关节置换无法有效缓解症状或重建功能，且其他治疗手段（如关节融合、截骨）效果不佳的病理状态。类风湿性关节炎（RA）：仍是肘关节置换最主要的适应症之一。对于伴有严重关节破坏、畸形、疼痛及功能丧失的RA患者，TEA能提供极好的疼痛缓解和功能改善。尤其是当双侧肘关节受累或同侧肩、腕关节亦有病变时，肘关节置换对于恢复上肢整体功能至关重要。创伤后关节炎（PTA）：严重的肘关节骨折脱位后，继发的关节软骨破坏、关节间隙消失、骨赘增生及异位骨化，导致关节僵硬与疼痛。此类患者往往较年轻，但关节破坏严重，保守治疗无效，TEA是挽救功能的最后手段。原发性骨关节炎（OA）：虽然发病率低于RA和PTA，但对于伴有严重骨赘形成、关节间隙消失、游离体导致机械交锁及疼痛的老年患者，TEA效果确切。新鲜老年肱骨远端复杂骨折：对于高龄、骨质疏松严重且伴有粉碎性肱骨远端骨折（AO/OTA分型C3型）的患者，切开复位内固定术往往难以获得稳定的固定，且容易导致骨不连或畸形愈合。半限制型或铰链式肘关节置换已成为此类患者的首选治疗方案，能允许早期功能锻炼。肿瘤切除后的功能重建：肱骨远端或尺骨近端的良性或恶性肿瘤切除后，往往造成大段骨缺损。定制型或组配式肿瘤假体置换可有效切除肿瘤并保留肢体功能。2.相对适应症需在充分评估患者预期寿命、功能需求及手术风险后谨慎考虑。肘关节僵硬松解术后失败：某些严重的肘关节僵硬在行开放松解术后，若关节软骨面已严重受损，无法获得良好的活动度，可考虑一期置换。肱骨远端骨不连：尤其是伴有严重骨质疏松和萎缩性骨不连的老年患者，内固定失败率高，置换术可作为补救措施。神经系统疾病导致的肘关节不稳定：如脑瘫后遗症导致的肘关节严重不稳定，需结合软组织平衡进行置换。3.禁忌症禁忌症的识别是预防术后并发症的关键。绝对禁忌症：活动性感染：无论是全身性感染还是肘关节局部存在活动性感染（如化脓性关节炎、骨髓炎），均是绝对禁忌症。必须待感染彻底治愈至少3-6个月后方可考虑手术。肘关节伸肌装置完全缺失：如肱三头肌断裂或严重瘫痪且无法修复，将导致伸肘功能丧失，假体失效。同侧肩关节或手部严重功能障碍：若肩关节融合或无功能，或手部无法抓握，肘关节置换的功能收益将大打折扣。相对禁忌症：年轻活跃患者：对于年龄小于60岁且从事重体力劳动或高冲击性运动的患者，假体松动和磨损的风险显著增加。应优先考虑关节融合或表面置换。严重的骨质疏松：虽然骨水泥型假体可用于骨质疏松患者，但严重的骨量丢失会增加假体周围骨折的风险，需术前充分评估并准备加强型假体或结构植骨。既往有肘部广泛手术史：皮肤条件差、瘢痕粘连严重、既往感染史等会增加手术难度及感染复发风险。二、术前评估与规划详尽的术前评估是手术成功的基础，包括临床评估、影像学评估及患者全身状况评估。1.临床评估病史采集：重点询问疼痛部位（休息痛或活动痛）、性质及持续时间；目前关节活动度（ROM）及日常生活受限程度；既往手术史、感染史及激素使用史（类风湿患者）。体格检查：视诊：观察肘部有无手术切口瘢痕、窦道、皮温升高、肿胀或畸形。触诊：检查局部压痛点，通常位于肱尺关节间隙；检查尺神经沟处有无Tinel征，评估尺神经状况。动诊：测量健侧和患侧的屈伸及旋转活动度。评估肌力，特别是肱二头肌、肱三头肌及前臂屈伸肌群。稳定性检查：评估内外翻及侧方稳定性，以判断侧副韧带功能。2.影像学评估X线检查：必须拍摄标准的肘关节正侧位片。评估项目包括：关节间隙狭窄程度、骨赘形成部位、骨囊肿、关节匹配性及既往内固定物位置。对于创伤患者，需评估骨折粉碎程度及移位情况。CT扫描：对于复杂骨折、骨缺损严重或关节内游离体难以确定位置的患者，CT三维重建是必要的。它能精确显示肱骨远端及尺骨近端的骨量情况，指导假体型号选择及截骨角度。MRI检查：主要用于评估软组织情况，如肘关节软骨缺损范围、韧带完整性及骨髓水肿情况，但在常规TEA术前并非必须。3.术前模板测量利用X线片或CT数据进行数字化模板测量，预估假体型号、植入位置及截骨量。这有助于术中发现解剖变异并缩短手术时间。三、假体选择与生物力学肘关节假体设计经历了从非限制型、半限制型到完全限制型的演变。目前临床主流使用的是半限制型（linked）假体和非限制型（unlinked）假体。假体类型特点优点缺点适用场景非限制型类似于全膝置换，依靠内外侧副韧带维持稳定性，无机械连接允许微动，更符合生理，应力传导好，对骨破坏小对韧带完整性要求极高，易脱位，学习曲线陡峭韧带功能完好的类风湿或骨关节炎，较少用于创伤半限制型肱骨与尺骨组件通过松散的轴扣连接，允许少量内外翻及旋转微动稳定性好，脱位率低，无需韧带完美铰链处磨损可能产生碎屑，应力遮挡导致骨吸收目前最常用，适用于韧带损伤、严重畸形、翻修术及骨折完全限制型刚性连接，完全依靠机械铰链维持稳定极度稳定松动率极高，由于缺乏缓冲易导致假体断裂或松动极少使用，仅用于肿瘤切除重建或极度骨缺损推荐意见：对于初次置换，尤其是伴有韧带松弛、严重骨缺损或肱骨远端骨折的患者，推荐使用半限制型铰链式假体。对于骨质量良好、侧副韧带功能完好的类风湿关节炎患者，可考虑使用非限制型假体。四、手术技术要点1.麻醉与体位推荐采用全身麻醉或臂丛神经阻滞（或两者联合）。患者取仰卧位，患肢置于胸前或使用专用手外科台架，保持肘关节屈曲以便于操作。消毒范围应包括整个上肢、肩部及同侧侧胸壁，以备必要时需延长切口或取髂骨。2.手术入路最常用的是后侧入路，该入路能充分暴露肱骨远端、尺骨近端及桡骨头。皮肤切口：取肘后正中纵行切口，绕过鹰嘴尖，长约10-15cm。注意避免皮下皮瓣剥离过宽，以免造成皮肤坏死。深部暴露：肱三头肌翻转入路：适用于大多数初次置换及复杂骨折。在鹰嘴尖截骨（约8-10cm），连同肱三头肌腱向近端翻转。此入路暴露极佳，且愈合可靠，但需警惕鹰嘴截骨不连。肱三头肌舌形瓣入路：在肱三头肌腱作倒“V”形切开翻转。虽然保留了鹰嘴完整性，但术后早期需限制屈曲，且存在舌形瓣撕裂风险，目前应用减少。肱三头肌劈开入路：纵行劈开肱三头肌腱。对伸肘装置干扰最小，但远端暴露有限，仅适用于简单病例或单纯桡骨头置换。3.尺神经处理尺神经损伤是TEA常见并发症。术中必须常规游离并保护尺神经。显露尺神经并松解其周围的瘢痕组织，直至Struthers韧带水平。前置与否：目前观点倾向于常规行尺神经皮下前置。这可以避免假体植入后神经张力增加及金属摩擦造成的神经炎，尤其在翻修手术或严重后内侧骨赘增生时。4.骨准备与假体植入肱骨侧准备：首先切除肱骨滑车及小头部的骨赘和增生组织。开髓器开口，位于鹰嘴窝上方，稍偏内侧。使用髓腔锉逐号扩髓，注意保持5°-7°的外翻角（根据假体设计而定），防止假体撞击内侧或外侧皮质。试模植入，检查屈伸间隙及轨迹。尺骨侧准备：清理鹰嘴窝内的软组织及骨赘。开口位于鹰嘴冠状突基底部，偏背侧。扩髓时需保持尺骨髓腔轴线一致，防止穿破皮质。若为铰链式假体，需特别注意连接轴的安装方向。桡骨头处理：在使用半限制型假体时，通常建议切除桡骨头。如果桡骨头完整且无病变，部分非限制型假体设计允许保留桡骨头，但需确保其与假体肱骨小头组件匹配良好，无撞击。骨水泥技术：推荐使用现代骨水泥技术（真空搅拌、加压脉冲冲洗、髓腔栓、枪加压注入）。良好的骨水泥技术是预防无菌性松动的关键。5.关节复位与软组织平衡插入假体试模后，复位关节。检查关节活动度：目标是屈伸达到0°-130°。检查稳定性：在全伸及全屈位检查内外翻稳定性。检查撞击：确保屈曲时肱骨假体不撞击尺骨喙突，伸曲时不撞击鹰嘴窝。如有骨赘残留，需彻底清除。确认满意后，冲洗骨髓腔，植入骨水泥假体。6.伸肘装置重建若采用鹰嘴截骨入路，需使用张力带钢丝（“8”字钢丝）或特制的鹰嘴接骨板进行牢固固定。这是术后早期康复的基础，必须确保固定强度足以对抗早期伸肘锻炼的拉力。五、术后康复方案术后康复应遵循个体化、渐进性和无痛原则。康复进程取决于手术类型（特别是是否进行了鹰嘴截骨）、假体固定方式（骨水泥或生物型）及患者骨质情况。1.术后早期（0-3天）体位：患肢抬高，置于软垫上，保持肘关节伸直位或轻度休息位，以减轻肿胀。镇痛与冰敷：多模式镇痛（静脉+口服），配合间断冰敷以控制疼痛和肿胀。活动：鼓励患者进行手部及腕关节的主动活动，促进血液循环。若未行鹰嘴截骨且软组织张力不大，可在佩戴支具保护下开始轻柔的被动屈伸活动。2.术后中期（4天-2周）伤口护理：定期换药，观察引流液情况，通常在24-48小时拔除引流管。关节活动度训练：若为鹰嘴截骨者，术后需在伸直位制动或限制屈曲（通常<90°）约2周，待截骨端初步纤维连接后，再逐渐增加屈曲角度。若未截骨，可去除支具，进行主动辅助屈伸训练。目标是术后2周达到屈曲90°-100°，伸直受限<30°。冰敷与消肿：持续进行。3.术后后期（2周-3个月）强化ROM训练：逐步恢复全范围关节活动度。可借助物理治疗师的手法松解或热疗。肌力训练：开始等长收缩训练（肱二头肌、肱三头肌）。术后4-6周，根据骨质愈合情况，逐渐过渡到抗阻训练（使用弹力带或轻重量哑铃）。生活能力训练：指导患者进行ADL训练，如辅助穿衣、洗脸、进食等，避免提重物（通常限制<2-3kg）。4.远期康复（3个月以后）功能恢复：继续强化肌力及耐力训练。活动限制：告知患者终身避免进行高冲击性运动（如重体力搬运、网球、高尔夫等）以及长时间拄拐支撑，以延长假体寿命。六、并发症及其防治尽管肘关节置换术效果良好，但其并发症发生率高于全髋及全膝关节置换。熟悉并发症的早期征象并进行规范化处理至关重要。1.感染TEA术后感染是灾难性的并发症，往往导致假体取出或关节融合。诊断：依据临床表现（红肿热痛、窦道）、实验室检查（ESR、CRP升高）及穿刺培养。冰冻切片切片（>5个PMN/HPF）有助于术中诊断。治疗：浅表感染：静脉抗生素及局部换药。深部感染：急性感染（术后4周内）：可尝试清创、保留假体、更换衬垫，并静脉使用抗生素6周。慢性感染：必须取出假体，彻底清创，一期或二期翻修。由于软组织条件差，二期翻修成功率更高。若无法控制感染，最终可能需行关节融合或切除成形术。2.无菌性松动是导致TEA远期失败的主要原因。原因：骨水泥技术不佳、假体微动、应力遮挡、聚乙烯磨损碎屑诱导的骨溶解。表现：活动时疼痛加重，X线片显示假体周围出现连续性透亮线（>2mm）或假体移位。处理：症状轻微且假体无移位者可保守观察；症状明显或假体进行性下沉者，需行翻修手术。翻修常需使用长柄假体以跨越骨缺损区，并辅以结构植骨。3.假体周围骨折多发生于术中或术后，常与骨质疏松及操作不当有关。术中骨折：多见于扩髓或打入假体时造成皮质穿透。轻微穿孔可使用钢丝环扎；严重粉碎性骨折需更改手术方案，如使用长柄假体或定制假体。术后骨折：多有轻微外伤史。根据骨折部位及假体稳定性采用保守治疗（制动）或手术治疗（切开复位内固定或翻修）。肱骨髁上骨折较为常见，治疗难度大。4.尺神经病变发生率为0%-15%。原因：术中牵拉、血肿压迫、瘢痕粘连或假体撞击。预防：常规尺神经松解及前置。处理：一旦发现感觉减退或肌力下降，应先排除血肿压迫。若无改善，需再次手术探查、松解。5.肱三头肌失效表现为伸肘无力。原因：鹰嘴截骨不连、肱三头肌腱撕裂或撕脱。预防：确保鹰嘴截骨面的紧密接触及坚强的张力带固定；术后早期避免过度强力屈曲。处理：截骨不连需再次手术固定植骨；肌腱断裂需修复重建。6.异位骨化类风湿患者发生率相对较低，但创伤后关节炎患者较高。预防：术后可使用吲哚美辛或放疗预防。处理：轻度不影响功能者无需处理；严重影响ROM者，待骨化成熟后（通常术后6个月以上）可手术切除。七、翻修手术原则肘关节置换翻修术是极具挑战性的手术，技术要求远高于初次置换。1.术前评估必须明确初次手术失败的原因（感染、松动、断裂等）。评估骨缺损程度（根据Paprosky分型或AAOS分型）及软组织条件（皮肤、伸肌装置）。需备齐各种翻修工具、长柄假体、结构植骨块或定制肿瘤假体。2.假体取出这是最困难的步骤。需使用专用的取器工具，尽可能保留骨量。若为骨水泥固定，需仔细清除骨水泥，避免造成热坏死或穿孔。对于难以取出的坚固假体，可考虑行ExtendedTrochantericOsteotomy（ETO）类似的肱骨开窗技术。3.骨缺损处理包容性骨缺损：使用颗粒骨打压植骨。节段性骨缺损：使用异体骨结构性植骨（如异体肱骨远端）或金属垫块（Augment）。严重骨缺损：需使用肿瘤型假体或定制铰链式假体。4.假体选择翻修术通常首选铰链式假体，因为翻修病例往往伴有严重的韧带功能丧失和骨量丢失，需要假体本身提供稳定性。假体柄应尽可能加长，以增加固定力臂，跨越骨缺损区。5.术后康复翻修