中国糖尿病基层管理指南（2025版）

中国糖尿病基层管理指南（2025版）随着我国人口老龄化程度的加深以及生活方式的快速变迁，糖尿病已成为威胁国民健康的重大公共卫生问题。最新的流行病学调查显示，我国成人糖尿病患病率持续攀升，且知晓率、治疗率和控制率虽有所改善但仍处于较低水平。基层医疗卫生机构作为糖尿病防治的“主战场”，承担着筛查、诊断、长期随访、并发症筛查及健康教育的核心职责。为了进一步规范基层医生的诊疗行为，提升基层糖尿病管理质量，实现同质化管理，特制定本指南。本指南在既往版本基础上，结合最新循证医学证据及我国基层实际情况，重点突出了可及性、规范性及全程管理的理念，旨在为全科医生及基层医疗卫生工作者提供切实可行的临床指导。一、筛查与诊断糖尿病的早期发现与诊断是延缓疾病进展、改善预后的关键。基层医生应充分利用居民健康档案、首诊测压、义诊等多种机会，主动识别高危人群并进行筛查。1.筛查对象与频率对于成年高危人群，应尽早开展糖尿病筛查。高危人群包括：年龄≥40岁；有糖尿病前期史（IGT、IFG或两者同时存在）；超重或肥胖（BMI≥24kg/m²和/或中心性肥胖）；一级亲属有糖尿病史；缺乏体力活动者；有妊娠期糖尿病史或巨大儿分娩史的女性；有多囊卵巢综合征病史；有高血压病史或正在接受降压治疗；有血脂异常或正在接受调脂治疗；有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）史；有一过性类固醇糖尿病病史；长期接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗。对于上述高危人群，建议每年至少进行1次空腹血糖和（或）糖化血红蛋白（HbA1c）检测。若筛查结果正常，建议每3年重复筛查一次；若为糖尿病前期，建议每年进行一次复查。2.诊断标准基层医疗卫生机构主要依据静脉血浆血糖进行诊断，有条件的地方可采用糖化血红蛋白（HbA1c）作为诊断指标。典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或葡萄糖负荷后2小时血糖（2h-PG）≥11.1mmol/L，可诊断为糖尿病。如无典型糖尿病症状，需改日复查确认。在我国，HbA1c作为诊断标准需经过严格质控的实验室测定，且不存在影响HbA1c测定结果的干扰因素（如贫血、血红蛋白变异体等）。在严格质控的前提下，HbA1c≥6.5%可作为诊断依据。对于妊娠期糖尿病（GDM）的诊断，需在妊娠24-28周行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），诊断标准为：空腹、服糖后1小时、2小时血糖值分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L，任意一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。二、糖尿病分型准确分型是制定科学治疗方案的基础。在基层，绝大多数患者为2型糖尿病，但需警惕1型糖尿病及特殊类型糖尿病的误诊。1.1型糖尿病通常起病较急，多有明显的“三多一少”症状，体型多消瘦，容易发生酮症酸中毒。发病年龄通常较轻，但成年迟发型自身免疫性糖尿病（LADA）在成年人中也不少见。若患者起病急、体重明显下降、依赖胰岛素维持生命，或伴有其他自身免疫性疾病，应怀疑1型糖尿病，建议转诊至上级医院完善胰岛功能及自身抗体（如GADAb、IA-2Ab等）检测以明确诊断。2.2型糖尿病占糖尿病患者的90%以上，多见于中老年人，起病隐匿，症状不典型，多数患者通过体检发现。常伴有肥胖、高血压、血脂异常等代谢综合征表现。基层初诊的糖尿病患者，若无明确1型糖尿病特征，可暂时按2型糖尿病处理，并观察治疗反应。3.特殊类型糖尿病包括继发性糖尿病（如胰腺疾病、药物引起、内分泌疾病等）及基因突变导致的糖尿病。若患者有胰腺病史、长期使用糖皮质激素或存在特殊遗传家族史，应考虑特殊类型糖尿病，并转诊上级医院。三、控制目标与综合管理糖尿病的管理不仅仅是降糖，更是包括血压、血脂、体重及抗血小板治疗在内的综合管理，旨在预防并发症，提高生活质量。1.血糖控制目标血糖控制目标应遵循个体化原则，根据患者年龄、病程、合并症、并发症、低血糖风险等因素制定分层管理目标。对于大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，建议将HbA1c控制在<7.0%。对于年轻、病程短、无并发症、无低血糖风险的患者，目标可更严格（如HbA1c<6.5%）。对于老年人（如>65岁）、预期寿命较短、有严重低血糖史、有严重微血管或大血管并发症的患者，应放宽控制目标（HbA1c<8.0%甚至更高），以避免低血糖带来的伤害。HbA1c反映近2-3个月的平均血糖水平，基层应建议患者每3-6个月检测一次。但在治疗方案调整或血糖未达标时，检测频率应增加。2.血压与血脂控制糖尿病常合并高血压和血脂异常，这是加速动脉粥样硬化、导致心脑血管事件的高危因素。一般糖尿病合并高血压患者降压目标为<130/80mmHg。老年或伴有严重冠心病的患者可适当放宽。生活方式干预是基础，如限盐（<5g/d）。药物选择上，ACEI（普利类）或ARB（沙坦类）为首选，具有肾脏保护作用。血脂达标是防治ASCVD的核心。对于40岁以上的糖尿病患者，若LDL-C≥1.8mmol/L或合并高血压、吸烟等危险因素，应启动他汀类药物治疗。极高危患者（如已有心脑血管病）LDL-C目标应<1.4mmol/L，高危患者目标应<1.8mmol/L。甘油三酯严重升高（≥5.6mmol/L）时，为预防急性胰腺炎，需立即使用贝特类药物。四、生活方式干预生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，且应贯穿于疾病管理的始终。基层医生应利用每次随访机会，强化生活方式指导。1.医学营养治疗营养治疗的目标是控制体重、维持理想血糖、减少并发症风险。建议推荐“糖尿病饮食餐盘法”，便于患者记忆和执行：即餐盘中1/2为非淀粉类蔬菜（绿叶菜、黄瓜等），1/4为优质蛋白质（鱼、禽、蛋、瘦肉、豆制品），1/4为全谷物主食（杂粮饭、荞麦面等）。碳水化合物计量是控制血糖的关键，应指导患者识别食物中的碳水化合物含量，并合理分配至三餐。建议减少精制米面摄入，增加粗杂粮比例。膳食纤维摄入量应达到25-30g/d。限制含糖饮料、加工肉类及高盐食品的摄入。对于超重或肥胖患者，建议每日能量摄入减少500-750kcal，使体重在3-6个月内下降5%-10%。2.运动治疗规律运动可增加胰岛素敏感性，改善血糖控制。建议成年糖尿病患者每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、骑车、游泳），分5次进行，每次30分钟。若无禁忌证，建议每周进行2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带），锻炼主要肌群。运动需注意安全性，避免在空腹或药物作用高峰时剧烈运动，以防低血糖。若出现心悸、出汗、手抖等低血糖症状，应立即停止运动并补充碳水化合物。对于有视网膜病变或足病风险的患者，应避免剧烈运动或负重运动。3.戒烟限酒吸烟是糖尿病大血管病变的独立危险因素，应强烈建议患者戒烟并提供必要的戒烟辅助手段。饮酒会增加低血糖风险（尤其是使用胰岛素或促泌剂时），并损伤肝脏。建议男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，每周不超过2次。五、药物治疗当单纯生活方式干预不能使血糖达标时，应及时启动药物治疗。基层药物选择应考虑疗效、安全性、费用及患者依从性。1.口服降糖药基层常用的口服降糖药主要包括双胍类、胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZD）、DPP-4抑制剂及SGLT-2抑制剂。二甲双胍：是2型糖尿病一线首选药物，若无禁忌证，应一直保留在治疗方案中。它能改善胰岛素抵抗，且不增加体重，单独使用不引起低血糖。常见不良反应为胃肠道反应，建议从小剂量（0.5g/d）起始，逐渐加量。禁用于肾功能不全[eGFR<45ml/(min·1.73m²)]患者。磺脲类：如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等，属于胰岛素促泌剂，降糖作用强，价格低廉，但易引起低血糖和体重增加。适用于新诊断的T2DM非肥胖患者。使用时应嘱咐患者按时进餐。格列奈类：如瑞格列奈、那格列奈，为短效促泌剂，主要通过降低餐后血糖发挥作用，低血糖风险较磺脲类略低，适用于老年患者及餐后高血糖为主者。α-糖苷酶抑制剂：如阿卡波糖、伏格列波糖，通过延缓碳水化合物吸收降低餐后血糖，不增加体重，且平稳降糖，非常适合以碳水化合物为主食的中国人群。主要不良反应为腹胀、排气增多。DPP-4抑制剂：如西格列汀、利格列汀等，通过肠促胰素途径降糖，降糖效果平稳，低血糖风险小，对体重影响中性，患者依从性高（多为每日一次给药）。利格列汀在肾功能不全时无需调整剂量，适合老年及肾功能轻度受损患者。SGLT-2抑制剂：如达格列净、恩格列净，通过抑制肾脏重吸收葡萄糖排糖降糖，具有明确的心力衰竭住院风险降低及肾脏保护作用，且有减轻体重和降压效果。适用于合并ASCVD、心力衰竭或CKD的患者。需注意泌尿生殖系感染风险。2.注射制剂GLP-1受体激动剂：如利拉鲁肽、司美格鲁肽（注射剂），具有显著的降糖、减重及心血管保护作用。适用于肥胖合并T2DM患者。常见不良反应为恶心、呕吐等胃肠道反应，需从极小剂量起始，逐渐滴定。胰岛素：当两种口服药失效或HbA1c仍不达标（>9.0%或>10.0%），或出现明显的高血糖症状、酮症倾向时，应启动胰岛素治疗。基层多使用基础胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素）联合口服药，或预混胰岛素（如门冬胰岛素30、赖脯胰岛素25）每日两次注射。六、急性并发症识别与处理基层医生需具备识别糖尿病急性并发症的能力，主要包括低血糖、糖尿病酮症酸中毒（DKA）及高渗高血糖状态（HHS）。1.低血糖低血糖是糖尿病治疗过程中最常见的并发症，也是老年人致死致残的重要原因。一般血糖≤3.9mmol/L即为低血糖范畴，≤3.0mmol/L为严重低血糖。对于意识清醒的低血糖患者，立即口服15-20g碳水化合物（如糖果、含糖饮料），15分钟后复测血糖，若未恢复可重复给予。对于意识不清的患者，严禁喂食，以防窒息，应立即拨打急救电话，并静脉推注50%葡萄糖液20-40ml（需具备急救资质）或肌注胰高血糖素。处理低血糖后，需了解发生原因，调整用药方案。2.糖尿病酮症酸中毒（DKA）DKA起病急，表现为多尿、多饮、乏力加重，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，呼气中有烂苹果味（丙酮味）。严重者出现意识模糊、昏迷。基层医生若怀疑DKA，应立即查尿常规（看尿酮体）和快速血糖/血酮体。一旦确诊，应立即建立静脉通道，补液是治疗关键。同时，应立即将患者转往上级医院进一步治疗，转诊途中需持续补液并监测生命体征。3.高渗高血糖状态（HHS）多见于老年2型糖尿病患者，起病隐匿，表现为严重脱水、神志改变（从淡漠到昏迷），血糖极高（≥33.3mmol/L），血浆渗透压明显升高。死亡率极高。基层处理原则同DKA，立即补液、转诊。严重急性并发症转诊指征并发症类型转诊指征及处理要点低血糖意识不清、无法口服进食；低血糖持续时间长且反复发作；怀疑严重心脑血管意外。处理：保持气道通畅，静脉推注葡萄糖后紧急转诊。糖尿病酮症酸中毒(DKA)血酮体升高或尿酮体强阳性伴酸中毒；意识障碍；严重电解质紊乱。处理：开放静脉通道，补液，小剂量胰岛素静滴，紧急转诊。高渗高血糖状态(HHS)血糖≥33.3mmol/L，有效血浆渗透压≥320mOsm/L；意识障碍。处理：积极补液复苏，紧急转诊。乳酸酸中毒血乳酸显著升高（>5mmol/L），伴有酸中毒。多见于服用苯乙双胍（已禁用）或严重心肝肾功能不全。处理：停用可疑药物，纠正酸中毒，血液透析，紧急转诊。七、慢性并发症筛查与管理糖尿病慢性并发症分为微血管并发症（视网膜、肾脏、神经）和大血管并发症（心脑血管、下肢血管）。早期筛查、早期干预可显著改善预后。基层医生应利用“糖尿病并发症筛查包”定期对患者进行评估。1.糖尿病肾病糖尿病肾病是导致终末期肾病的常见原因。筛查指标包括尿白蛋白肌酐比值（UACR）和肾小球滤过率（eGFR）。建议每年至少检测一次。若患者UACR≥30mg/g且eGFR正常，诊断为早期肾病。治疗措施包括：强化降糖（首选SGLT-2抑制剂）、控制血压（首选ACEI/ARB）、控制蛋白尿（限制蛋白摄入0.8g/kg/d）。当eGFR<60ml/(min·1.73m²)时，需谨慎用药，并转诊肾内科联合管理。2.糖尿病视网膜病变视网膜病变是导致成人失明的主要原因。基层医生应利用眼底照相机进行无创筛查。对于诊断明确的糖尿病视网膜病变，建议转诊眼科进行激光或手术治疗。管理要点：严格控制血糖、血压和血脂。对于重度非增殖期或增殖期病变，需及时转诊。3.糖尿病神经病变包括周围神经病变和自主神经病变。周围神经病变主要表现为肢体麻木、疼痛、感觉异常。自主神经病变可表现为胃轻瘫、腹泻便秘交替、心动过速、排汗异常等。筛查方法：使用10g尼龙单丝试验检查足部压力觉，使用128Hz音叉检查振动觉。一旦确诊，可使用甲钴胺、α-硫辛酸、依帕司他等药物改善神经代谢及微循环，并针对疼痛给予加巴喷丁、普瑞巴林等对症治疗。4.糖尿病足病糖尿病足是治疗费用最高、致残致死率最高的并发症之一。基层医生应指导患者每日进行足部检查（洗脚后观察有无破溃、水泡、红肿），穿宽松透气的鞋袜，避免赤足行走。对于足部有破溃、感染、坏疽的患者，严禁自行处理，应立即转诊至糖尿病足专科或创面修复科。在转诊前，应进行清创包扎，并使用抗生素控制感染。八、转诊及双向转诊机制建立完善的分级诊疗和转诊机制是保障医疗安全、优化资源配置的重要手段。基层医生应明确哪些情况需要上转，哪些情况可以接回下转。1.上转指征（基层转上级医院）诊断方面：新诊断的1型糖尿病或妊娠期糖尿病；特殊类型糖尿病；初次发现的糖尿病并发症（如眼底出血、大量蛋白尿、足溃疡）。治疗方面：经规范治疗血糖仍长期不达标（HbA1c>9.0%持续3个月）；频繁发生低血糖或血糖波动极大；出现严重急性并发症（如DKA、HHS、严重感染）；口服降糖药失效需启动胰岛素强化治疗；慢性并发症进展迅速需专科介入（如需血管介入、眼科激光）。其他：患者及家属要求转诊；妊娠期间发现血糖异常。2.下转指征（上级医院转回基层）急性并发症得到控制，病情稳定，治疗方案已确定。慢性并发症已行专科处理（如激光治疗完成、血管介入术后），进入康复稳定期。血糖控制达标，治疗方案稳定，仅需定期随访和取药。妊娠期糖尿病分娩后，血糖恢复正常，进入产后随访期。转诊时应规范填写转诊单，详细记录患者病情、用药情况及转诊目的，并携带相关的检查化验报告，确保信息传递的连续性。九、随访与管理流程糖尿病管理是一个长期、连续的过程。基层医生应按照国家基本公共卫生服务规范要求，对确诊的2型糖尿病患者进行健康管理。1.随访频率对于血糖控制满意，无并发症的患者，每季度进行1次面对面随访。对于血糖控制不满意，或有并发症的患者，建议适当增加随访频率，如每2周或1个月1次，直至病情稳定。2.随访内容每次随访应测量体重、血压、空腹血糖和（或）餐后血糖。询问患者症状（多饮、多尿、视力模糊、手脚麻木等）、生活方式（饮食、运动、吸烟、饮酒）、用药依从性及药物不良反应。每年进行1次较全面的健康检查，包括血脂、肾功能、眼底、足部检查、心电图等。3.分类干预血糖达标：继续维持当前治疗方案，嘱其坚持生活方式，预约下次随访。血糖不达标：询问不依从的原因，针对原因进行指导。调整生活方式，或调整药物剂量/种类。2周内随访。出现并发症/急性加重：按转诊流程处理。十、健康教育与心理支持健康教育是提高患者自我管理能力的核心。基层医生应采用“看图对话”、小组教育、个体咨询等多种形式，开展通俗易懂的健康宣教。教育内容应涵盖：糖尿病的自然进程、危害；饮食与运动原则；血糖监测的意义与方法；口服药及胰岛素的使用知识；低血糖的识别与急救；急慢性