《中医内科学》课件-心脑病证

心脑病证Heartbraindiseasesyndrome不寐Sleepless目录01概述02病因病机03诊断与鉴别诊断04辨证论治重点难点01不寐的基本病机02不寐的辨证要点03不寐的治疗原则04不寐的分证论治Part01概述Summary概述定义不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足及睡眠后不能消除疲劳、恢复体力与精力。主要表现轻者——入寐困难,寐而易醒，时寐时醒，或醒后不能再寐。重者——彻夜不寐。伴有症状头晕、头痛、心悸、健忘、神疲乏力，多梦等。概述《素问·逆调论》：“胃不和则卧不安。”认识到失眠可以由其他病证引起，如咳嗽、咳喘、腹胀、呕吐等病证可以使人不得卧。《难经·四十六难》：“老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不能寐也。”解释了老人不能寐的原因。汉代张仲景《伤寒论》《金匮要略》对本病的认识进一步加深，认为是由于“虚劳虚烦不得眠”，创黄连阿胶汤及酸枣仁汤治失眠，至今使用疗效理想。《景岳全书·杂证谟·不寐》将不寐分为有邪、无邪两种类型。“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。”历史沿革概述西医学中的神经症、围绝经期综合征、慢性消化不良、贫血、高血压、动脉硬化等以不寐为主要临床表现时，可参考本节内容辨证论治。讨论范围Part02病因病机Etiologyandpathogenesis病因病机病因病因病机病机病因病机病机基本病机：阳盛阴衰，阴阳失交，阳不入阴，以致心神失养或心神不宁。病位：在心，主要指神明之心，与肝脾肾胆胃有关。病性：有虚有实，以虚证居多，久病多虚中夹实。虚证多由心脾两虚，阴虚火旺，心虚胆怯等引起阴不能纳阳以致心神失养；实证常由心火炽盛、肝郁化火、痰热内扰等引起阳盛不得入阴以致心神不安。病机转化：虚实转化、证候转化。如肝郁化火证、心火炽盛证，火盛伤阴，可致阴虚火旺。心脾两虚证，由于脾虚不能运化水湿，湿聚成痰，痰郁化热，可致痰热上扰等。Part03诊断与鉴别诊断Diagnosisanddifferentialdiagnosis诊断临床特征轻者表现为入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或过早觉醒，醒后不能再寐；严重者则彻夜难寐，常伴有头昏头痛，心悸健忘，神疲乏力，多梦等。病史多数患者有不寐病史，常因精神紧张、思虑过度，情绪波动而诱发或加重。辅助检查未见有妨碍睡眠的器质性病变。鉴别诊断1.暂时性失眠因一时情志刺激，如惊恐、悲伤、兴奋过度等引起；或生活环境改变，如过冷、过热、噪声、强光干扰、卧具不适等引起，不属病态。2.生理性少寐睡眠时间较少，常在清晨4—5点即醒，不能再睡，但白天精神体力正常，亦无其他不适感觉者，不视为病态。如老年人少寐早醒等。Part04辨证论治Syndromedifferentiationandtreatment辨证论治辨脏腑如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰。脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰浊内盛。心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交。面色少华，肢倦神疲而不寐，多为脾虚不运，心神失养。多梦易惊，胆怯心悸而不寐，多为心胆气虚，心神不宁等等。辨证论治辨虚实虚证——起病缓，病程长，体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。实证——起病急，病程短，心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。实证多梦易醒，心悸健忘—心脾两虚。心烦不寐，心悸不安—心肾不交。不寐多梦，易于惊醒—心胆气虚。虚证不寐多梦，急躁易怒—肝火扰心。不寐头重，痰多胸闷—痰火上扰。不寐心烦，口舌生疮—心火炽盛。辨证论治基本治则补虚泻实、调整阴阳。注意事项注意调整脏腑气血阴阳的平衡。在辨证论治基础上佐以安神之品。注意配合精神治疗，消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅。辨证论治分证论治肝郁化火证候：不寐，急躁易怒，严重者彻夜不寐，胸闷胁痛，口渴喜饮，口苦而干，目赤耳鸣，小便黄赤，或头晕目眩，头痛欲裂，大便秘结。舌质红，苔黄，或苔黄燥，脉弦数，或弦滑数。治法：清肝泻火，佐以安神。方药：龙胆泻肝汤加味。辨证论治分证论治痰热内扰证候：心烦不寐，头重目眩，痰多胸闷，呕恶嗳气，口苦，或大便秘结，彻夜不寐。舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清化痰热，和中安神。方药：黄连温胆汤加味。辨证论治分证论治心火炽盛证候：心烦不寐，躁扰不宁，口干舌燥，小便短赤，口舌生疮。舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。治法：清心泻火，安神宁心。方药：朱砂安神丸加味。辨证论治分证论治阴虚火旺证候：心烦不寐，心悸多梦，头晕耳鸣，健忘，腰膝酸软，五心烦热，口干津少，男子遗精，女子月经不调。舌质红，少苔或无苔，脉细数。治法：滋阴降火，交通心肾。方药：六味地黄丸合交泰丸加味。辨证论治分证论治心脾两虚证候：不寐多梦，时寐时醒，心悸健忘，头晕目眩，面色少华，肢倦神疲，饮食无味，或脘闷纳呆。舌质淡，苔薄白，或苔滑腻，脉细弱，或濡滑。治法：补养心脾，养血安神。方药：归脾汤加味。辨证论治分证论治心胆气虚证候：不寐多梦，易于惊醒，胆怯恐惧，遇事易惊，心悸气短，倦怠，小便清长。舌质淡，苔薄白，脉弦细，或弦弱。治法：益气镇惊，安神定志。方药：安神定志丸合酸枣仁汤加减。不寐首先要注意精神调摄，保持心情愉快，消除恐惧及顾虑，避免情绪激动。睡眠环境宜安静，空气宜清新。预防调护适当参加体力劳动，加强锻炼，增强体质；作息有序，养成良好的生活习惯。忌烟酒，不喝浓茶避免过度兴奋。按时服用药物、掌握服药时间，尤其重视睡前服药，并可配合心理治疗。不寐1.注意调整脏腑气血阴阳不寐一病除部分病程短病情单纯者治疗较易外，大多病程较长，病情复杂。虽虚证居多虚实杂亦不少临床上要细查病因分清虚实的主次，灵活施治，调整脏腑气血阴阳。如益心脾，应佐以少量醒牌运牌药，以防碍脾：滋阴降火，交通心肾，其引火归原的肉桂用量宜轻：益气镇惊，常须健脾，慎用滋阴之剂；疏肝泻热，注意养血柔肝，以示“体阴用阳”之意；““补其不足，泻其有余，调其虔实””使气血调和，阴平阳秘，脏府功能得以恢复正常。临证参考不寐2.辨证使用安神之法经云:“心者君主之官，神明出焉。”心之阴血不虚，心之阳气不元阴阳平衡，体用协调，心神安宁，神明不乱，则寐府自然。故在治疗不寐中应注意安神之法的使用，根据不寐虚实之不同，加用重镇安神或养心安神之品。重镇安神常用生龙骨生牡奶。琥珀：养心安神常用酸枣仁柏子仁、夜交藤龙眼肉等。临证参考不寐3.顽疾多瘀血长期顽固性不寐，临床多方治疗效果不佳，伴有心烦，舌质偏黯，有瘀点者，依据古训“顽疾多瘀血”的观点，临床可从瘀论治，常选用血府逐瘀汤加减。临证参考4.重视心理疏导不寐与情志因素关系密切，心理疏导具有特殊的作用，应消除患者的紧张情绪，保持乐观的精神状态，让患者睡前放松心情，从思想上缓解对失眠的恐惧与忧虑，否则将陷人“失眠一忧虑一失眠加重一优虑加重一失眠”的恶性循环。其他如诱导催眠术，睡前用温水浸泡双脚、按摩等均可试用。不寐5.名医经验朱良春经验方①甘麦芪仙磁石汤：甘草6g，淮小麦30g，炙黄芪20g，淫羊獾12g，五味子6g，灵磁石15g，枸杞子丹参各12g，远志6g，茯苓15g。彻夜不眠加蝉蜕5g。此方治疗顽固失眠虚多实少，脾肾两虚或心脾两虚之失眠，似西医学所谓之神经衰弱，夜难入寐，或多梦易惊，或彻夜不眠之症。②半夏枯草煎：姜旱半夏、夏枯草各12g，意苡仁60g，珍珠母30g。主治杂病中凡因胃失和降，气机逆乱，阴阳失调导致失眠者，用此方化裁亦均能取效。肝血不足加当归、白芍、丹参；心阴不足加柏子仁、麦门冬；心气虚加大剂量党参；有痰热之象加黄连；脾肾阳衰，健忘头晕，肢倦纳差，或兼夹阳痿加大蜈蚣2条、鸡血藤45g，有利于提高疗效。临证参考头痛Headache重点难点01外感头痛和内伤头痛的鉴别02头痛的辨证要点03头痛的分经用药特点04头痛的分证论治目录01概述02病因病机03诊断与鉴别诊断04辨证论治Part01概述Summary概述定义头痛是指因外感六淫、内伤杂病导致头部经脉绌急或失养，清窍不利，以头部疼痛为主要症状的一种病证。概述首载于《黄帝内经》，亦称“首风”“脑风”。《伤寒论》厥阴头痛，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。李东垣在《东垣十书》将头痛分为外感头痛和内伤头痛，并补充了太阴头痛和少阴头痛。《丹溪心法·头痛》论及痰厥头痛和气滞头痛，提出头痛“如不愈可加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，厥阴吴茱萸”，至今仍有指导意义。王清任大力倡导瘀血头痛之说，著有《医林改错》一书。源流概述头痛可见于西医学内、外、神经、精神、五官等各科疾病中。本节所讨论主要为内科常见的头痛，如紧张性头痛、三叉神经痛、外伤后头痛、神经症及某些感染性疾病、五官科疾病的头痛等，均可参照本节辨证施治。范围Part02病因病机Etiologyandpathogenesis病因病机病因外感头痛：感受风、寒、湿、热等外邪，而以风邪为主。内伤头痛：因于肝者：情志失调、火盛伤阴。因于肾者：禀赋不足，年老，劳欲过度。因于脾者：饥饱劳倦、病后产后体虚、饮食不节，嗜酒肥甘。久病入络，跌仆脑损。病因病机病机总病机：头部经脉绌急或失养，清窍不利病位：在头，与肝、脾、肾三脏密切相关。病机转化：痰浊中阻→脾胃受损，气血生化不足→气血亏虚之头痛。肝阳、肝火日久→阳热伤阴，肾虚阴亏→肾精亏虚之头痛或阴虚阳亢之头痛。各种头痛迁延不愈→病久入络→为瘀血头痛。Part03诊断与鉴别诊断Diagnosisanddifferentialdiagnosis诊断与鉴别诊断诊断主症：以头痛为主症。头痛部位：前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。病史：多有感受外邪的病史；或有饮食、劳倦、房室不节、头部外伤、病后体虚等病史；或有反复发作病史。辅助检查：血压、血常规、头颅CT或MRI等。诊断与鉴别诊断鉴别诊断二者可单独出现，亦可同进出现。头痛之病因有外感与内伤两方面，眩晕则以内伤为主；头痛以疼痛为主，实证较多，眩晕以昏眩为主，轻者闭目自止，重者如坐车船，旋转不定，虚证较多。眩晕真头痛为头痛的一种特殊重症，常表现为起病急骤，头痛剧烈，持续不解，阵发加重，手足逆冷，甚至呕吐如喷，肢厥、抽搐。本病急重，病情凶险。真头痛Part04辨证论治Syndromedifferentiationandtreatment辨证论治辨证要点1.辨外感与内伤外感头痛：起病较急，病程短，头痛较剧烈，常伴外邪犯肺卫之征，应区别风、寒、湿、热之不同。内伤头痛：起病缓慢，病程较长，常反复发作，时轻时重。并当分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异。辨证论治辨证要点2.辨病因风寒者——头痛剧烈连项背；风热者——头胀痛如裂。风湿者——头痛如裹；痰湿者——头重坠或胀。肝火者——头痛如跳痛；肝阳者——头痛如胀。瘀血者——头痛剧烈且部位固定不移。虚者——或隐痛，或空通，时作时止，绵绵不休。辨证论治辨证要点3.辨部位与经络脏腑之关系归经头痛部位引经药太阳经疼痛自枕部上连巅顶川芎、羌活、蔓荆子少阳经疼痛在头两侧连于耳柴胡、黄芩、川芎阳明经疼痛在前额连于眉棱白芷、葛根、知母太阴经疼痛在颜面部连于鼻苍术少阴经疼痛部位广泛，以昏痛，空痛为主细辛厥阴经疼痛在巅顶连于目吴茱萸、藁本辨证论治治疗原则治疗主以疏风，兼以散寒、清热、祛湿。外感头痛虚者以滋阴养血，益肾填精为主；实证当平肝、化痰、行瘀；虚实夹杂者，酌情兼顾并治。内伤头痛辨证论治分证论治1.外感头痛①风寒头痛证候：头痛，痛连项背，常有拘急收束感，遇风尤剧，苔薄白，脉浮紧。以头痛连项背，恶风寒为审证要点。治法：疏风散寒止痛。方药：川芎茶调散加减。辨证论治分证论治1.外感头痛②风热头痛证候：头痛而胀，甚则头痛如裂。发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便秘结，小便黄。舌质红，苔黄，脉浮数。以头痛而胀，伴见风热表证为审证要点。治法：疏风清热活络。方药：芎芷石膏汤加减。辨证论治分证论治1.外感头痛③风湿头痛证候：头痛如裹，肢体困重，纳呆胸闷，大便或溏，苔白腻，脉濡。以头痛如裹，肢体困重，苔腻为审证要点。治法：疏风胜湿通窍。方药：羌活胜湿汤加减。辨证论治分证论治2.内伤头痛①肝阳头痛证候：头胀痛而眩，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，或兼胁痛，面红口苦。舌红苔黄，脉弦有力。以头胀痛而眩，心烦易怒，脉弦为审证要点。治法：平肝潜阳息风。方药：天麻钩藤饮加减。辨证论治分证论治2.内伤头痛②痰浊头痛证候：头痛昏蒙沉重，胸脘满闷，纳呆呕恶。舌苔白腻，脉滑或弦滑。以头痛昏蒙而重，苔腻为审证要点。治法：健脾燥湿，化痰降逆。方药：半夏白术天麻汤加减。辨证论治分证论治2.内伤头痛③瘀血头痛证候：头痛如刺，痛处固定不移，或有头部外伤史，或头痛经久不愈。舌质紫黯，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。以头痛经久不愈，头痛如刺，病处固定，舌脉瘀象为审证要点。治法：活血化瘀，通窍止痛。方药：通窍活血汤加减。辨证论治分证论治2.内伤头痛④肾虚头痛证候：头痛且空，每兼眩晕，耳鸣少寐，腰膝酸软，神疲乏力，遗精带下，舌红少苔，脉细无力。以头空痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软，脉细无力为审证要点。治法：养阴补肾，填精生髓。方药：大补元煎加减。辨证论治分证论治2.内伤头痛⑤血虚头痛证候：头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加剧，舌质淡，苔薄白，脉细弱。以头痛而晕，面色少华，心悸为审证要点。治法：养血滋阴，活络止痛。方药：加味四物汤加减。头痛王某，女，42岁。头痛10年，加重1年来诊。患者头痛每从右颞部首发，逐渐蔓延至全头部，呈持续性闷痛，发作持续4～12小时，伴耳鸣，无恶心呕吐，天气变化及劳累后发作次数频繁，疼痛加重，并伴膝关节冷痛，腰酸，口干、口苦，睡眠欠佳，舌黯、苔薄黄，脉细。病案举例问题：①诊断；②辨证分析；③治法治则；④方药。头痛外感头痛多因外邪侵袭所致，平时当顺应四时变化，寒温适宜，起居定时，参加体育锻炼，以增强体质，抵御外邪侵袭。内伤所致者，宜情绪舒畅，避免精神刺激，注意休息。各类头痛患者均应禁烟戒酒。此外，可选择合适的头部保健按摩法，以疏通经脉，调畅气血，防止头痛发生。预防调护头痛患者宜注意休息，保持环境安静，光线不宜过强。肝阳上亢者，禁食肥甘厚腻；肝火头痛者，可用冷毛巾敷头部；痰浊所致者，饮食宜清淡；精血亏虚者，应加强饮食调理，多食阿胶、牛乳蜂乳等血肉有情之品。头痛1.重视活血化瘀药的选用根据中医“不通则痛”“久病人络”的理论，凡头痛日久者，无论有否其他瘀血证候，均可加用活血化瘀之品。据统计，川芎丹参、桃仁、红花延胡索、牛膝赤芍、当归等活血化瘀药列在前20位，其中以川芎应用最为广泛。对部分慢性头痛，病程长，或久病人络，经年难愈，表现为头痛如锥刺，部位固定不移，面色黯滞，舌黯脉涩等，治疗时在辨证论治的基础上，选配全蝎蜈蚣僵蚕地龙等虫类药，以祛瘀通络而止痛。临证参考头痛2.注意配伍风药治疗高巅之上唯风可到。风药轻扬，易达病所，故临床治疗头痛，不唯外感，即使内伤头痛，亦当配伍风药，方能达到较好疗效。如白芷、细辛、防风、羌活、蔓荆子、藁本、葛根、荆芥、白漠藜等。但风药辛散性窜，久服易耗气伤津，气血不足、阴精亏虚之人当慎用。临证参考头痛3.头痛要药川芎的应用中医有“治风先治血，血行风自灭”之说。川芎为血中气药，能上行头目，下达血海，通行诸经气血，为治疗头痛的要药。临床用量一般为15~30g。临证常配以细辛或牛膝。细辛具芳香通窍止痛之功，两者合用效果卓著；牛膝活血通经，引血下行，与川芎合用，使升降有序，防止川芎升散太过。川芎与生地黄、白芍配伍亦可防其辛散太过。临证参考头痛4.名医经验关幼波多以养血平肝、活血化瘀为法治疗顽固性头痛。基本处方：首乌藤30g，钩藤10g，生石膏30g，旋覆花10g，生赭石10g，生地10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，香附10g。关幼波认为石膏治疗头痛，只要属于热证，无论虚热实热，外热内热，均可应用。头痛剧烈者，加全蝎粉、藕节泽兰、藏红花。临证参考心悸Palpitation目录01概述、病因病机、诊断与鉴别诊断02辨证论治、预防调护、临证参考Part01概述、病因病机、诊断与鉴别诊断Overview,etiology,pathogenesis,diagnosisanddifferentialdiagnosis概述心悸的定义气血阴阳亏虚，心失所养，或痰饮瘀血阻滞心脉，邪扰心神，心神不宁。基本病机患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主。临床特征概述《黄帝内经》有“心下鼓”“心怵惕”等记载，认识到心悸脉象的变化与疾病预后的关系。《伤寒杂病论》称本病为“惊悸”“心动悸”“心下悸”。以炙甘草汤为治疗心悸的常用方。《丹溪心法》提出心悸当“责之虚与痰”。《景岳全书》认为怔忡由阴虚劳损所致。历史沿革概述各种原因引起的心律失常。各种心律失常：心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征。器质性心脏病：冠心病、高血压心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、心功能不全、心肌炎。部分神经症。讨论范围病因病机病因体虚劳倦：气血阴阳亏虚→心失所养。饮食不节：气血阴阳亏虚→心失所养；痰、饮→邪扰心神。七情所伤：心虚胆怯、心阴、心血暗耗、心脉瘀阻。感受外邪：如春温、疫毒、风温等→邪扰心神。药食不当：药物过量或毒性较剧。病因病机病机病位：在心，与肝、脾、肾、肺四脏相关。基本病机：虚证——气血阴阳亏虚→心失所养；实证——痰饮瘀血阻滞→邪扰心神。病性：本虚标实。诊断临床特征主症：自觉心慌不安，心搏异常，或快或慢，或心跳过重，或忽跳忽止，神情紧张，不能自主。特点：呈阵发性或持续不止。脉象：数、疾、缓、沉、迟、促、结、代等。病史中老年常见。常由情志刺激、劳倦、饮酒、饱食等诱发。辅助检查心电图、动态心电图、血压、X线胸片、超声心动图。鉴别诊断心悸与真心痛鉴别要点心悸真心痛病因病机心神不宁心脉痹阻主证心中动悸，惊惕不安甚则不能自主胸部憋闷、疼痛，甚则胸痛彻背短气、喘息不得卧临床特征发作性或持续性多呈发作性年龄任何年龄40岁以上二者关系二者可同时并见Part02辨证论治、预防调护、临证参考Syndromedifferentiationandtreatment,preventionandnursing,clinicalreference辨证论治辨证要点辨证要点惊悸怔忡病因或诱因多与情绪因素有关常由久病体虚、心脏受损所致发病情况多呈阵发性多呈持续性不能自控，活动后加重心脏痼疾无多有全身情况较好较差病情心悸的轻症，多为功能性心悸的重症，多为器质性辨证论治治疗原则补虚泻实，调整阴阳。虚证：补气，养血，滋阴，温阳+养心安神。实证：化痰，涤饮，活血化瘀+重镇安神。辨证论治分证论治1.心虚胆怯证候：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，恶闻声响。苔薄白，脉细略数或细弦。治法：镇惊定志，养心安神。方药：安神定志丸加减。辨证论治分证论治2.心血不足证候：心悸气短，头晕目眩，面色无华，神疲乏力，少寐多梦，健忘，纳呆食少。舌淡红，脉细弱。治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤加减。辨证论治分证论治3.阴虚火旺证候：心悸易惊，心烦失眠，多梦，五心烦热，口干，盗汗，耳鸣，腰酸，头晕目眩。舌红少津，苔少或无苔，脉象细数。治法：滋阴清火，养心安神。方药：天王补心丹合朱砂安神丸加减。辨证论治分证论治4.心阳不振证候：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷。舌淡苔白，脉虚弱，或沉细无力。治法：温补心阳，安神定悸。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。辨证论治分证论治5.水饮凌心证候：心悸，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿，形寒肢冷，眩晕，恶心吐涎。舌淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。治法：振奋心阳，化气利水。方药：苓桂术甘汤加减。辨证论治分证论治6.瘀阻心脉证候：心悸，胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫。舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或结或代。治法：活血化瘀，理气通络。方药：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。辨证论治分证论治7.痰火扰心证候：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，宁心安神。方药：黄连温胆汤加味。预防调护平时应保持精神乐观，情绪稳定，坚持治疗，坚定信心，避免惊忍刺激及忧思恼怒等。轻证可从事适当体力活动，以不觉劳累，不加重症状为度，避免剧烈活动。对重症心悸，应嘱其卧床休息，保持一定生活规律。饮食宜营养丰富而易消化吸收的食物，忌过饥、过饱、烟酒浓茶，宜低脂、低盐饮食。心阳虚者忌过食生冷，心阴虚者忌辛辣炙博，痰浊、瘀血者忌过食肥甘，水饮凌心者宜少食盐。心悸病势缠绵，应坚持长期治疗，及早发现变证、坏病先兆症状，做好急救准备。预防调护临证参考1.辨证结合辨病功能性心律失常多由自主神经功能失常所致，临床以快速型多见，辨证多为气阴两虚，心神不安，治疗以益气养阴，重镇安神为法，每每效验。器质性心律失常，临床以风湿性心脏病、冠心病病毒性心肌炎为多见。病毒性心肌炎伴心律失常者，多属热毒犯心，气阴两虚，治宜清热解毒，益气养阴，可用生脉散配合清热解毒药治疗；病态窦房结综合征的主要病机为阳虚，尤以心肾阳虚突出，临床可采用麻黄附子细辛汤、炙甘草汤等方加减进行治疗。冠心病所致的心悸，多为心气不足，痰瘀交阻，治宜益气活血，化痰通脉，可用党参、黄芪、丹参、益母草、半夏，瓜蒌等为主。临证参考2.辨证选用抗心律失常中药现代药理研究，部分中药具有抗心律失常作用。如补益药如人参、炙甘草、麦冬、当归、淫羊藿等，清热药如山豆根、生地、赤芍、牡丹皮、黄连、苦参等。活血理气药如元胡、郁金、山楂等。祛风湿药如青风藤、独活等。止咳平喘药如半夏、天南星、洋金花等。其他如地龙、附片桂枝、葛根等。临床可在辩证的基础上选用。胸痹Chestarthralgia目录01概述、病因病机、诊断与鉴别诊断02辨证论治、预防调护、临证参考Part01概述、病因病机、诊断与鉴别诊断Overview,etiology,pathogenesis,diagnosisanddifferentialdiagnosis概述定义胸痹是由于年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵、劳倦内伤等因素导致痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。概述胸痹之名，源于《灵枢·本脏》：“肺大则多饮，善病胸痹……”源流冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)；心包炎、心脏自主神经功能紊乱。范围病因病机病因年老体虚饮食不当情志失调寒邪内侵劳倦内伤病因病机病机1.年老体虚→气血运行不畅→气滞血瘀→心脉痹阻→胸痹中老年人肝肾亏虚肾阳→不能鼓舞五脏之阳肾阴→不能滋养五脏之阴2.饮食不当损伤脾胃→聚湿生痰→上犯心胸→痹阻心脉→胸痹膏粱（肥甘）厚味饥饱失常嗜食生冷3.情志失调忧思恼怒→心肝之气郁滞→血脉运行不畅→气滞血瘀→心脉痹阻→胸痹病因病机病机4.寒邪内侵阴寒乘虚而入→寒凝气滞→痹阻心脉→胸痹素体心气不足心阳不振5.劳倦内伤脾虚传导无力→气血生化不足→心失所养→心脉拘急→胸痹劳倦伤脾积劳伤阳鼓动无力→阴寒凝滞→心脉痹阻→胸痹病因病机基本病机：心脉痹阻。病位：主要在心，与肝、脾、肾关系密切。病机转化：因实致虚：痰踞心胸，病延日久，耗气伤阳，可导致心气不足或阴阳并损；或阴寒凝结，寒邪伤人阳气，可致心阳虚衰；或瘀阻脉络，瘀血不祛，新血不生，日久可导致心气心血不足。因虚致实：心气不足，鼓动不力，易致气滞血瘀；或心肾阴虚，水亏火炎，炼液为痰，痰浊阻于心脉；或心阳虚衰，阳虚生寒，寒痰凝络。诊断临床特征主症：左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛可窜及肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性。伴症：心慌、气短、自汗，甚至喘息不得卧。持续时间：一般持续时间短暂，几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，可发生心脱、心衰、猝死等危候。诊断病史多见于中年以上，常因情志波动，感受寒冷，暴饮暴食，劳累过度等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。辅助检查心电图为常规检查，动态心电图、心功能测定、心电图运动负荷试验、心肌损伤标记物、冠脉造影术等，有助于诊断。鉴别诊断胸痹真心痛胃痛悬饮部位左侧胸膺或膻中左胸，放射至左肩背、胃脘上腹部胁肋部疼痛特点闷痛为主，休息或服药后可缓解疼痛剧烈，濒死感，休息或服药后不能缓解胀痛多见，局部压痛，持续时间长呼吸、转侧加重伴症心慌、气短汗出、肢冷、面白、唇紫等危候反酸、嘈杂、嗳气、呃逆咳嗽、咯痰辅检心电图心电图胃镜胸片Part02辨证论治、预防调护、临证参考Syndromedifferentiationandtreatment,preventionandnursing,clinicalreference辨证论治辨证要点1.辨标本虚实一般发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。标实应区别气滞、痰浊、瘀血、寒凝的不同：若胸闷重而疼痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，与情绪变化有关者，多属气滞。若胸闷阴天加重，身胖痰多，苔腻者，多为痰浊。胸中刺痛，固定不移，舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑，脉涩，多属血瘀。若疼痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白脉涩，为寒凝心脉所致。辨证论治辨证要点1.辨标本虚实本虚又应分清阴阳气血亏虚的不同：若胸中疼痛隐隐而作，劳后易发，气短神疲者，多属气虚。若见畏寒肢冷，属阳虚。若胸中隐痛而闷，亡血或经后而发，心悸少寐，舌淡者，多属心血亏虚。若胸中隐痛而烦，头晕耳鸣者，多属阴虚。辨证论治辨证要点2.辨疼痛性质闷痛多由气滞或痰浊所致。灼痛，多由火热之邪所致，有虚火实火之别。绞痛多属寒凝；刺痛多属血瘀。隐痛，多见于缓解期，常与气血阴阳亏虚有关。3.辨病势轻重心痛发作频繁，持续时间长者重。心痛发作频率低，瞬间即逝者轻。辨证论治治疗原则急则治其标，缓则治其本发作期——泻其有余（重在活血通络）。缓解期——补其不足（重在补益心气）。虚实夹杂——通补兼施。脱证先兆——益气固脱。辨证论治分证论治1.心血瘀阻证候：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，心悸，常因情志波动或劳累而加重。舌质黯红，或紫黯，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代、促。治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤加减。辨证论治分证论治2.气滞心胸证候：心胸满闷不适，隐痛阵发，时欲太息，遇情志不遂时易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒。苔薄或薄腻，脉细弦。治法：疏肝理气，和血舒脉。方药：柴胡疏肝散加减。辨证论治分证论治3.寒凝心脉证候：突然心痛如绞，形寒，手足不温，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心。多因气候骤冷或骤遇风寒而发病或症状加重。苔薄白，脉沉紧或促。治法：辛温散寒，宣痹通阳。方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。辨证论治分证论治4.痰浊闭阻证候：胸闷重而心痛轻，肥胖体沉，气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎。苔浊腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。辨证论治分证论治5.心肾阴虚证候：胸闷痛或灼痛，心悸心烦，失眠盗汗，腰膝痠软，头晕耳鸣，或胸憋闷刺痛，舌质红少津，苔少或剥。脉细数，或促代。治法：滋阴益肾，养心和络。方药：天王补心丹合炙甘草汤加减。辨证论治分证论治6.心肾阳虚证候：胸闷而痛，心悸气短，遇寒加重，汗出乏力，腰痠，畏寒肢冷，唇甲淡白，重者胸痛彻背，四肢厥冷，唇色紫黯，脉微欲绝，或动则气喘，不能平卧，面浮足肿。舌质淡，或紫黯，苔白或腻，脉沉细，或脉微欲绝，或沉细迟，或结代。治法：温补阳气，振奋心阳。方药：参附汤合右归饮加减。辨证论治分证论治7.气阴两虚证候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，动则益甚，伴心烦，神疲，或头晕，易汗出，手足心热，或胸憋闷而刺痛。舌质嫩红或有齿痕。苔少，或薄白，或舌质淡青有瘀斑，脉细弱无力，或结、代。治法：益气养阴，活血通络。方药：生脉散合人参养营汤加减。预防调护预防本病必须高度重视精神调摄，避免大喜，大怒，忧思无度，保持心情平静愉快。不宜感受寒冷，居处除必须保持安静、通风，还要注意寒温适宜。饮食调摄方面，多吃水果及富含纤维的食物，保持大便通畅，饮食宜清淡，低盐饮食，食勿过饱，不宜过食肥甘，戒烟，少饮酒。发作期患者应立即卧床休息，缓解期应坚持力所能及的活动，但要注意休息，做到动中有静，保证充足的睡眠。发病时还应加强巡视，观察舌脉、体温呼吸、血压及精神状态变化，准备好各种抢救设备和药物。预防调护临证参考1.灵活运用活血化痰法胸痹的基本病机是本虚标实，其瘀血的形成，多由正气亏损而致，如气虚、阳虚或气阴两虚等，亦可因寒凝、痰浊、气滞而诱发。临床治疗应注意在活血化瘀方中伍以益气养阴、化痰理气之品，以加强祛瘀疗效。活血化瘀药物主要选用养血活血之品，如丹参、鸡血藤、当归、赤芍、郁金、毛冬青、川芎、红花、泽兰、牛膝、桃仁、三七等。破血攻伐之品，虽止痛作用明显，但易伤及正气，应慎用。另一方面，痰浊痹阻胸阳也是胸痹的一个重要因素，而且与其若干易患因素(如肥胖高脂血症)相关，因此化痰也是治疗胸痹的重要方法。痰性黏腻，易伤阳气，造成气虚湿浊痰阻的局面，故在祛痰的同时，适时配合健脾益气，健脾以化痰。临证参考2.以通为主，通补结合胸痹属本虚标实之病证，治疗应以通为主，通补结合。“通”法有芳香温通，理气通阳，豁痰泄浊活血化瘀。“补”法针对本虚，可补益气血，温肾阳，补肾阴等，虽名为“补”，实亦为通。“通”可用苏合香丸、麝香保心丸、栝蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤、失笑散、复方丹参制剂等。“补”可用八珍汤、当归补血汤左归丸等。眩晕Vertigo重点难点01眩晕的概念02眩晕的基本病机03眩晕与中风、痫病、厥证的鉴别04眩晕的分证论治目录01概述02病因病机03诊断与鉴别诊断04辨证论治Part01概述Summary概述定义是由于情志失调、病后体虚、年高肾亏、饮食不节、跌仆外伤等因素，引起风、火、痰、瘀上扰清空或精亏血少，清窍失养，以头晕、眼花为主要表现的病证。主要表现轻者：闭目即止。重者：如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴恶心、呕吐等，甚则突然仆倒。临床特征多呈发作性。常有伴随症状。程度有轻重之别。眩晕的程度并不与病情和预后呈正相关。概述1、眩晕最早见于《黄帝内经》，称为“眩冒”“眩”。《黄帝内经》认为本病属肝所主，主要与邪中、髓海不足、血虚等多种因素有关。2、汉代张仲景有“眩”“目眩”“头眩”“身为振振摇”“振振欲擗地”等描述。认为痰饮是眩晕发病原因之一，为后世“无痰不作眩”提供了理论基础，并且用苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤、泽泻汤等治疗痰饮眩晕。3、严用和于《重订严氏济生方·眩晕门》中指出“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”，首次提出六淫、七情所伤致眩说。4、《丹溪心法·头眩》提倡痰火致眩学说，提出“无痰不作眩”及“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动”。5、《景岳全书·眩晕》特别强调因虚致眩，认为“无虚不能作眩”；“眩运一证，虚者居其八九，而兼痰者，不过十中一二耳”。历史沿革概述眩晕是常见临床症状之一，可见于西医的多种疾病。凡耳源性眩晕，脑性眩晕，如脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足，高血压，低血压，贫血、神经症等，以眩晕为主要表现者，均可参考本节辨证论治。讨论范围Part02病因病机Etiologyandpathogenesis病因病机病因病机病机病位：在脑，与肝、脾、肾关系密切。基本病机：病理性质：病理因素：风、火、痰、瘀、虚。虚者——髓海不足或气血亏虚，清窍失养。实者——风、火、痰、瘀扰乱清空。本虚——肝肾阴虚，气血不足。标实——风、火、痰、瘀。Part03诊断与鉴别诊断Diagnosisanddifferentialdiagnosis诊断与鉴别诊断临床特征头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现。病史多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。辅助检查血红蛋白、红细胞计数、测血压、心电图、电测听、脑干诱发电位、眼震电图、颈椎X线片、经颅多普勒、CT、MRI。诊断与鉴别诊断鉴别诊断中风：以猝然昏仆，不省人事，伴口舌歪斜，半身不遂，言语不利或失语；或不经昏仆，以口舌歪斜，半身不遂为特征。眩晕无半身不遂，口舌歪斜，言语不利等表现，无昏迷不省人事。痫病：以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中发出猪羊叫声，醒后如常人。眩晕一般无昏迷不省人事，也无口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐等现象。厥证：以突然昏仆，不省人事，或伴四肢厥冷为特征。眩晕重者也有欲仆或晕旋仆倒，但无昏迷不省人事的表现。Part04辨证论治Syndromedifferentiationandtreatment辨证论治辨证要点虚——久病，体弱，体倦乏力，耳鸣如蝉。实——新病，体壮，呕恶，面赤，头胀痛。辨虚实肝——眩晕而头胀痛，面潮红。脾——纳呆乏力，面色苍白或呕恶头重耳鸣。肾——腰酸腿软，耳鸣如蝉。辨脏腑本——肝肾阴虚，气血不足。标——风、火、痰、瘀。辨标本辨证论治虚者当滋养肝肾，补益气血，填精生髓。实者当平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀。本病多虚实夹杂，治疗当权衡主次，随证治之。治疗原则基本治则虚补实泻，调整阴阳。辨证论治分证论治肝阳上亢证候：眩晕，耳鸣，头痛且胀,面红目赤，急躁易怒，或肢麻震颤，腰膝酸软，心悸健忘，失眠多梦，遇劳、恼怒加重。舌质红，苔薄黄，脉弦细数。治法：平肝潜阳，滋养肝肾。方药：天麻钩藤饮加味。辨证论治分证论治气血亏虚证候：眩晕动则加剧，遇劳则发，神疲懒言，乏力自汗，面色无华，唇甲淡白，心悸少寐。舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：补养气血，健运脾胃。方药：归脾汤加味。辨证论治分证论治肾精不足证候：眩晕日久不愈，耳鸣如蝉，精神萎靡，健忘，两目干涩，视力减退，腰膝酸软，咽干口燥，少寐多梦。舌质红，苔少或无，脉细数。治法：补肾填精。方药：左归丸加味。辨证论治分证论治痰浊中阻证候：视物旋转，头重如蒙，胸闷恶心，呕吐痰涎，脘腹痞满，纳少神疲。苔白腻，脉弦滑。治法：燥湿祛痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤加减。辨证论治分证论治瘀血阻窍证候：眩晕时作，头痛如刺，或面色黧黑，口唇紫黯，或肌肤甲错，健忘，心悸失眠，耳鸣耳聋。舌质紫黯，有瘀点或瘀斑，脉弦涩，或细涩。治法：祛瘀生新，通窍活络。方药：通窍活血汤加减。眩晕平时要保证充足的睡眠，注意劳逸结合。保持心情愉悦，增强战胜疾病的信心。饮食以清淡易消化为宜，多吃蔬菜、水果忌烟酒油腻辛辣之品，少食：海腥发物。虚证眩晕者应适当增加营养。预防调护发作时应卧床休息，闭目养神，少做或不做：旋转、弯腰等动作，以免诱发或加重病情。室内保持安静、舒适，避免噪声，室内光线以柔和为宜，不要太强。对重症患者要密切注意血压呼吸神志、脉搏等情况，发现异常，要及时处理。眩晕1.分清标本虚实眩晕患者虚证居多，或虚实夹杂，单纯的实证较少，临床治疗：应重视补法的运用，肝火、肝阳者应考虑滋阴补肾，痰湿中阻者应考虑健脾益气。而虚实证之间又可互相转化、兼夹。如肝阳上亢的眩晕，以肝阳肝风为标，肝肾阴虚为本，此时，标实为重，治疗应以：平肝潜阳为主，适当佐以滋补肝肾：而气血不足兼痰夹瘀者，又应在益气的基础上辅以化痰活血之药。临证参考眩晕2.“诸风掉眩，皆属于肝”经曰“诸风掉眩，皆属于肝”，肝木旺，风气甚则头目眩晕故眩晕之病与肝关系最为密切。论治眩晕。当注重平肝柔肝养肝疏肝、清肝诸法。若属肝阳上亢，内风上旋，治当平肝潜阳，宜用天麻钩藤饮：若兼肝郁化火，可配合龙胆泻肝汤以清肝泻火：若肝肾阴亏水不涵木，虚阳上扰，方用镇肝总风汤合知柏地黄丸。若阴血不足。虚风内动，治疗当宗”柔肝之体，以养肝阴“之意，治以滋阴养血柔肝之法，用大定风珠合阿胶鸡子黄汤加减。另外肝主疏泄调畅气机，若眩晕因情绪因素所致，兼见肝郁不舒诸证，可配合逍遥散或小柴胡汤以疏肝解郁。临证参考眩晕3.结合辨病适当配合其他治疗方法部分眩华患者为颈椎病引起的椎基底动脉供血不足，临证时在药物治疗的基础上。可以适当配合手法治疗，以缓解颈椎病的症状。还应嘱患者注意锻炼颈肩部肌肉，避免突然剧烈地改变头部体位。临证参考4.“水饮”与耳源性眩晕耳源性眩晕是耳膜迷路积水引起的内耳前庭器官功能发生障碍时出现的一种主观症状。有人认为与中医“水饮”有关，可用《金匮要略》之泽泻汤治疗，在使用时要注意泽泻与白术的比例为2:1。眩晕5.眩晕当防突变眩晕患者应警惕“眩晕乃中风之渐”眩晕—证因肝肾阴号，肝阳上亢而导致者在临床较为常见。此型眩晕若肝阳暴亢，阳亢化风，可夹痰夹火，窜走经隧，患者可以出现眩晕头胀，面赤头痛，肢麻震颤，甚则昏倒等症状，此时当警惕有发生中风的可能。对于此类患者，当严密监测血压神志、肢体肌力、感觉等方面的变化，以防病情突变，还应嘱患者平素忌恼怒急躁，忌肥甘醉酒，按时服药，控制血压，定期就诊，监测病情变化。临证参考眩晕6.名医经验朱建贵认为，眩晕辨证主要应从风、痰、虚三者出发。风主要是肝风，眩晕的病位在脑，巅顶之上唯风可到。费仗作为浊阴之邪必借风力始可上犯，故痰饮随肝风而升，蒙蔽清阳，发为眩晕虚主要为肝肾阴虚。肝阴虚头目失养,则头晕、目眩。肾之阴精号虚，上不能濡养脑髓。临证参考中风Apoplexy重点难点01中风的概念02中风的诊断要点03中经络与中脏腑的鉴别04中风的分证论治目录01概述02病因病机03诊断与鉴别诊断04辨证论治Part01概述Summary概述定义中风是因内伤积损，复因劳欲、饮食、情志或外邪等因素导致脏腑阴阳失调，气血逆乱，上冲犯脑，脑脉闭阻止或血溢脑脉之外所引起的以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼斜，语言不利，或不经昏仆而仅见半身不遂，口眼斜为主症的一种病证。起病急剧，变化迅速，证见多端，与风善行而数变的特征相似，故古代医家取类比象而称其为“中风”；又因其发病突然，又名“卒中”。多见于中老年人，属于中医内科常见危急重证，是一种发病率高、病死率高、致残率高且严重危害人民健康的疾病。概述汉代张仲景在《金匮要略》首创“中风”之名，确立“内虚邪中”论，指出中风的病因是“络脉空虚、风邪入中”，分中络、中经、中脏、中腑。唐宋之后，诸医家认为中风病是由“内风”而起，是中风病因学说的一大转折和突破。清代叶天士明确以“内风”立论，首创“肝阳化风”学说。王清任则以气虚血瘀为论，并创补阳还五汤治疗中风偏瘫之半身不遂。源流概述西医学的急性脑血管疾病，主要是脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成等出血性和缺血性两大类型脑血管疾病相似，其他如短暂性脑缺血发作、局限性脑梗死、原发性脑出血等，上述疾病均可参照本病辨证论治。范围Part02病因病机Etiologyandpathogenesis病因病机病因内伤积损：精亏血虚，痰饮瘀血肝风。劳欲过度：阴精血亏，水不涵木，风阳内动。饮食不节：气虚血亏，痰浊。情志所伤：气滞血瘀，生火，化风。气虚邪中：气血不足，脉络空虚，风邪乘虚入中经络；痰湿闭阻经络。病因病机病机基本病机：中风的基本病机是脏腑阴阳失调，气血逆乱，上冲犯脑及风、火、痰、瘀横窜经络。病位：在脑与心，与肝、脾、肾密切相关。病机转化：中风的病机转化决定于病理因素如内风、邪热、痰浊、瘀血等病邪与人体正气相争及其消长变化。其转归极为复杂，突出的有：中经络与中脏腑。中脏腑分闭证、脱证；闭证分阴闭、阳闭。缺血性中风与出血性中风。Part03诊断与鉴别诊断Diagnosisanddifferentialdiagnosis诊断与鉴别诊断诊断临床特征：突然昏仆，不省人事，半身不遂、偏身麻木、口眼㖞斜、言语謇涩或不语等特定的临床表现。轻者仅见眩晕，偏身麻木、口眼㖞斜、半身不遂等，而无神志障碍。病史：诱因有恼怒、劳累、酗酒、寒冷。先兆症有头晕或头胀痛，肢体麻木，好发年龄为40岁以上的中老年人。做颅脑CT、MRI、脑脊液等检查，血压测量。诊断与鉴别诊断鉴别诊断口僻(吊线风)：口僻是正气不足，风邪入中脉络，气血痹阻导致，以口眼歪斜，常伴耳后疼痛，时有流涎、言语不清为主要症状，而无神志障碍和半身不遂等。痫病：痫病昏仆之时四肢抽搐，口吐涎沫，或发出异常叫声，昏迷时间多短暂，一般可自行苏醒，醒后一切如常人，是一种发作性疾病。厥证：厥证一般昏迷时间短暂，多伴有面色苍白，手足逆冷，但无四肢抽搐。痉证：痉证以项背强直，四肢抽搐，甚至角弓反张为主症，痉证无口眼歪斜及半身不遂等症。Part04辨证论治Syndromedifferentiationandtreatment辨证论治辨证要点辨中经络与中脏腑：关键在于中经络无神志改变。中脏腑辨闭证与脱证：中风病闭证、脱证，均为危重证，分清闭证与脱证是本病急性期治疗的关键。闭证神昏、牙关紧闭、口噤不开、两手握固，肢体强痉；脱证症见昏愦无知，目合口开，四肢松懈瘫软，手撒肢冷汗多，二便自遗，鼻息低微，为五脏正气衰弱欲绝，多为中风危候。辨闭证当辨阳闭与阴闭：主辨痰之寒热。识病性：中风病性为本虚标实。辨病期：中风病发病后两周以内者为急性期，中脏腑可长至1个月；发病两周后或1个月至半年以内者为恢复期；发病半年以上者为后遗症期。辨证论治治疗原则扶正祛邪，调整阴阳。中经络以平肝息风，化痰祛瘀通络为主。中脏腑当以救急为先，闭证，治当先以豁痰开窍醒神为主，尔后息风清火，通腑泄热；脱证急宜回阳救逆，扶正固脱为要。对内闭外脱之证，则须醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期，多虚实夹杂，当扶正祛邪，标本兼顾，息风化痰与滋养肝肾，益气活血通络等多法并用。辨证论治分证论治1.中经络①风痰入络证候：肌肤不仁，手足麻木，突然口眼㖞斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，肢体酸痛等，舌苔白腻，脉浮滑。以突然口眼㖞斜，语言不利，甚则半身不遂为审证要点。治法：祛风化痰通络。方药：化痰通络汤。辨证论治分证论治1.中经络②风阳上扰证候：平素眩晕头痛，耳鸣目眩，突发半身不遂，口眼㖞斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，面红目赤，口苦咽干，心烦身热，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。以眩晕头痛、半身不遂、舌质红苔黄、脉弦有力为审证要点。治法：平肝潜阳，活血通络。方药：天麻钩藤饮。辨证论治分证论治1.中经络③阴虚风动证候：平素头晕耳鸣，腰膝酸软，突发口舌歪斜，言语不利，手指瞤动，甚或半身不遂，舌质红、苔少或光滑无苔，脉弦细数。以头晕耳鸣，舌质红，苔少或光滑无苔，脉弦细数为审证要点。治法：滋阴潜阳，息风通络。方药：镇肝熄风汤。辨证论治分证论治1.中经络④痰热腑实证候：突发半身不遂，口眼㖞斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，腹胀便结，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑。以半身不遂，眩晕，便秘，苔黄腻，脉弦滑为审证要点。治法：化痰通腑泄热。方药：星蒌承气汤加味。辨证论治分证论治1.中经络⑤气虚血瘀证候：突发半身不遂，口眼㖞斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面白无华，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸，便溏，舌质暗淡，或有瘀班、瘀点，苔薄白或白腻，脉沉细弱、细缓或细涩。以半身不遂及气虚血瘀之证为审证要点。治法：益气活血通络。方药：补阳还五汤加味。Part04辨证论治Syndromedifferentiationandtreatment辨证论治分证论治2.中脏腑①阳闭（痰火闭窍、痰火瘀闭）证候：除上述闭证的主要症状外，又有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。以突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，面赤气粗，舌红苔黄腻为审证要点。治法：辛凉开窍化痰，清肝息风。方药：羚羊钩藤汤合安宫牛黄丸加减。辨证论治分证论治2.中脏腑②阴闭（痰浊蒙窍、痰浊瘀闭）证候：除上述闭证共有的症状外，还有静卧不烦，面白唇黯，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻或滑，脉沉滑缓。以突然昏仆，不省人事，口噤不开，静卧不烦，苔白腻或白滑为审证要点。治法：辛温开窍，化痰醒神。方药：涤痰汤合苏合香丸加减。辨证论治分证论治2.中脏腑③脱证证候：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，肢体软瘫，手撒肢冷，二便失禁，或见大汗淋漓，舌痿而嫩，脉微欲绝或虚大无根。严重者可见面赤如妆，汗出如珠，目睛上