开角型青光眼的诊断和治疗

开角型青光眼的诊断和治疗

写在课前的话

开角型青光眼也称慢性单纯性青光眼。此类青光眼较常见，多见于中年人以上，青年人亦可发生,

常为双侧性，起病慢眼压逐渐升高，房角始终保持开放，多无明显自觉病症，往往到晚期视力视野有显

著损害时，方被发现，因此早期诊断甚为重要。本文针对开角型青光眼的诊断和治疗进行介绍。

一、原发性开角型青光眼的分型及诊断标准

（一）原发性开角型青光眼高眼压型（POAG）诊断标准

1.至少1只眼的眼压高于21mmHg：

2.房角正常开放，排除继发因素，

3.典型的青光眼性视野和青光眼性视盘损害。

必须同时具备以上3项，方可诊断为原发性开角型青光眼高眼压型。

（二）正常眼压性青光眼（NTG）诊断标准

1.眼压从未高于21mmHg；

2.房角正常开放；

3.青光眼性视野和/或青光眼性视盘损害：

4.排除引起视神经病变的其他因素，尤其要排除因颅内疾病引起的眼压升高。

必须同时具备以上4项，方可诊断正常眼压性青光眼。

二、眼压

由于眼压有日内波动及长期波动，因此用药前的定24小时眼压曲线或日内曲线对于了解患者的眼

压情况极为重要。即使门诊数次测量眼压均小于21mmHg,也不能否认本症。以Goldmann压平眼压计值

为准，参考非接触眼压计及修氏眼压计值。测量眼压时应同时记录测量时刻和患者用药情况，

三、房角

每一例POAG的诊断均必须检查房角。浅前房不一定都是闭角型青光眼，也可能是伴有窄前方的开

角型青光眼；同样前房不浅也不一定都是开角型青光眼，要注意观察中央前方和周边前方。因此高眼压

状态下确实认房角是否开放对于诊断十分重要。

四、视神经损害

眼压并非原发性开角型青光眼的诊断依据，诊断该症最重要的是要判断有无视神经的损伤。

（一）视盘检查工具

上图为常用视盘检查工具，从左向右依次为直接眼底镜，+90D间接眼底镜和房角镜

1.直接眼底镜：放大倍数大，利于观察细节；缺点是图壕为平面像，不立体。

2.房角镜：立体像，可同时检查房角。

3.+90D间接眼底镜：立体像，但须扩瞳。

4.各种视盘il算机图象分析装置：如Heidelberg视网膜断层扫描仪（HRT）。

需要注意的是在使用+90D间接眼底镜检查视盘时需要散瞳，青光眼患者是否可以散瞳的决定因素

为周边前方深浅，因此闭角型青光眼患者禁止散瞳，对于前房不浅的开角型青光眼患者那么可以散瞳。

开角型青光眼起病隐匿，在早期诊断有困难时可以做哪些激发试验（饮水试验、

思考妥拉苏林:式验、眼球压迫试验）？思考可能会出现的结果？

（二）青光眼视神经损害的眼底表现

1.盘沿变化

盘沿由视网膜神经节细胞发出的轴突和胶质细胞所组成，盘沿面积即视乳头面积减去视杯面枳。作

为能直接反响视乳头神经纤维数量的唯一指标，在青光眼的诊断中有一定的作用。早期变化主要是盘沿

组织不规那么丧失，分布异常。

左图显示的是视杯边界，空心圆点为正确的视杯边界，即血管由视盘进入视杯时出现凹陷的点。右

图为杯盘比，即视杯与视盘的宜径在垂直径上的比值，正常为0.5。杯盘比增大不一定是青光眼，也可

能为生理性大视杯。

上Superior

颗鼻

TempleNasal

下Inferior

正常视盘盘沿的形态（ISNT原则）：正常盘沿形态遵循二方盘沿最宽、上方次之、鼻侧较窄、颗

侧最窄的ISNT原则

图为视盘浅层出血和视盘旁脉络膜萎缩。视盘浅层出血表示发生恶化的可能性大；视盘绊脉络膜萎

缩可见于近视眼和老年人，近视眼患者脉络膜的萎缩如果发生在颍侧，那么青光眼发生率高。脉络膜菱

缩代表缺血状态，常见于开角型青光眼早期。

以下哪项不是青光眼视神经损害的眼底表现：

A.盘沿变薄

B.视杯加深

C.杯盘比大

D.视盘旁脉络膜萎缩

正确答案：C

解析：杯盘比大不一定是青光眼

（三）激光眼底扫描装置

1.共焦激光扫描系统（HRD

HRT波长为670nm的半导体激光以20Hz的频率作视盘二维平面扫描，不同深度断层扫描图共32

骗，经数字化处理后，进行三维定量解析.

图为海德堡视网膜断层扫描仪HeidelbergRetinalTopographyHR为1(德国Heidelberg公司)

10it>Ihrca：Z.25

Aro*：1.591

C«p/Bl3ke3Ratio：

1Rini.ew

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左图为HRT扫描结果，右图为IIRT参数。HRT扫描后将盘沿分为六个局部，并与正常盘沿数据相比

观察其是否异常。正常用"J”表示；异常用"X"表示；临界状态用“？”表示。

2.神经纤维层分析仪(GDx)

3.激光断层扫描(OCT)

OCT即OpticalCoherenceTomography偏振激光断层扫描(Humphcry-Zciss公司)，波长为850nm

的激光，类似B超的视网膜断层扫描，RNFL自动彩色标记，进行厚度测量。优点是测量结果不受角膜和

晶体的屈光因素影响。

图为OCT扫描结果示意图，病变程度按照白色、绿色、黄色、红色的顺序依次加重，白色和绿色可

视为正常，红色病变最重。

五、视野

（一）相关概念

1.视野：指眼球向正前方固视不动时，所见的空间范围。

2.视岛

图为视岛示意图。Traquair将视野比喻成茫茫大海中的一个孤岛，岛的高度代表视网膜的敏感性。

岛上的最高点F即黄斑中心凹，此处视网膜的敏感性最高，在此点极弱的刺激光也能被查觉.相反，岛

的边缘水平线上即周边部视网膜的敏感性最差，只有最强的刺激光才能被检测出来。BS指生理盲点。

图为静态视野示意图，D图显示的是静态视野灰度图

视岛各检查点的高度（视敏度）以分贝（dB）为单位的定量检查。检查点的分布设计防止遗漏检测

暗点。灵敏度高，易于发现早期病变，利于随访，但检查结果易受多种因素的影响。

（二）视野检测设备

左图为OctopusG2结果全图，右图为Humphry30-2结果全图

（三）青光眼性视野缺损表现

典型的早期视野缺损，表现为孤立的旁中心暗点和鼻侧阶梯。旁中心暗点多见于30°范围内，尤

其是15°范围内，生理盲点的上、下方。随病情进展，旁中心喑点逐渐扩大和加深，多个暗点相互融合

并向鼻侧扩展，绕过注视中心形成弓形暗点，同时周边视野亦向心性缩小，并与旁中心区缺损集合，形

成象限型或偏盲型缺损。开展到晚期，仅残存管状视野和颍视岛。

上图为青光眼性视野缺损的进展图，由左向右依次为旁中心暗点，鼻侧阶梯，弓状暗点，环形暗点

和管状视野。

需要注意的是视野损害只有与青光眼性眼底改变相符，才是青光眼性视野缺损。视野出现异常并非

一定都是青光眼！

青光眼性视野缺损的特点不包括：

A.15°范围内的旁中心暗点

B.弓状暗点

C.鼻侧阶梯

D.周边视野缩小是特异性表现

正确答案：D

解析：周边视野缩小为非特异性表现

（四）引起视野误差的因素

引起视野误差的主要因素有上睑遮盖、小瞳孔、初次视野检查、疲劳、年老体弱者、屈光不正未正

确矫正、镜片周边引起误差。

六、高眼压症

（一）诊断标准

1.眼压高于21mmHg；

2.房角正常开放；

3.没有青光眼性视野和/或青光眼性视盘损害；

4.排除引起以上情况的其它原因。

（二）与青光眼的比拟

高眼压症可疑青光眼青光眼青光眼（极早期）

眼压异常+土土

视神经结构损—±++

害

视野缺损———+

七、病例分析原发性开角型青光眼

病例:赵某，女,25岁,体检疑心青光眼前来就诊。初诊眼压：右17左阿mmHg11：OOAM

图为患者眼底检查结果，左侧为右眼，右侧为左眼。

分析：由患者眼底检查结果可见，盘沿变薄，左眼视网膜神经纤维层明显变薄，右眼右下方可见放

射状局限性视网膜神经纤维层缺损。进一步做视野检查。

视野检查

Comparisons

30°

视野检查的结果显示，左眼与预测相符合，右眼的预测出现视野缺损处检查正常，考虑用更为敏感

的倍频视野检测。

图为倍频视野检查结果，与右眼出现与预测相符合的视野缺损。考虑患者为青光眼，由于初诊时眼

压不高，因此要进一步做眼压日内曲线的测量。

眼压日内曲线（Goldman眼压计,mmHg）结果

右左结果

5：002022高眼压

8：001615

10：302016

14：001315眼压正常

18：001618

22：001617

由于患者眼压高于21nlmHg,房角正常开放，典型的青光眼性视野损害。因此可作出如下诊断：左

眼原发性开角型青光眼；右眼视野前期

八、原发性开角型青光眼的治疗

眼压是青光眼中最重要也是最能控制的因素。因此现阶段的治疗均以降眼压为主要手段。有些情况

下，眼压已经降至21mmHg以下，但是视野仍在恶化。提示平安眼压应当个体化。

（一）降眼压治疗原那么

1.确认基线眼压（用药前眼压）：日内眼压曲线

2.设定目标眼压：视功能不再恶化的眼压水平

3.达成目标眼压：药物、激光、手术

4.修正目标眼压：依据视野、视神经的判断

（二）POAG目标眼压

早期目标眼压为日内平均眼压＜17mmHg,或在基线的根底上降低35%。

晚期目标眼压为日内平均眼压W12mniHgo

（三）早中期患者的治疗

药物治疗为首选,对于早期患者的目标眼压,一般使用降眼压药即能够使眼压降至H标