心悸鉴别诊断及救治课件

心悸鉴别诊断及救治

概述心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感心悸时，心率可快，可慢，可有心律失常，心率和心律正常者也可以有心悸当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时感到搏动有力主要内容概述病因鉴别诊断诊治流程急诊救治病因心律失常心肌收缩力增强自主神经功能紊乱心律失常快速性心律失常 窦速阵发性室上速AF伴快速性心室率室速缓慢性心律失常窦缓病窦II°AVBIII°AVB其他心律失常 房性期前收缩房室交界区性期前收缩室性期前收缩心肌收缩力增强生理性原因

健康人在剧烈运动、大量饮酒、吸烟、饮浓茶或咖啡或精神过度紧张之时；应用某些药物如麻黄碱、咖啡因、氨茶碱、肾上腺素、阿托品、甲状腺片等病理性原因心血管疾病：感染性心内膜炎、心肌炎、心包炎、心肌病、脚气性心脏病非心血管疾病：贫血、高热、甲状腺功能亢进、低血糖发作、嗜铬细胞瘤、胸腔积液、气胸、活动性肺结核、腹水、肠梗阻自主神经功能紊乱心脏神经症等

心脏神经症亦称心脏神经官能症，是神经症的一种特殊类型，以心悸、胸痛、气短、乏力为主要表现，伴有其他神经症为特征，是临床上常见的心血管疾病之一主要内容概述病因鉴别诊断诊治流程急诊救治鉴别诊断-病史既往病史询问患者有无心血管疾病（如高血压、冠心病、心脏瓣膜病等），内分泌疾病（甲状腺功能亢进、糖尿病、嗜铬细胞瘤等）、肾脏疾病（如肾性贫血等）、神经症等发作诱因了解患者发病前有无大量饮浓茶及咖啡、过量吸烟及饮酒等；有无服药史；注意有无外伤、精神刺激等若心悸多在静息时发生，转移注意力（如聊天、适量运动等）后症状可消失，一般为神经功能紊乱鉴别诊断-症状症状特征了解患者心悸发作为阵发性还是持续性，发作和终止是突然的还是渐缓的，以及整体病史的长短心律失常如室上性心动过速所引起的心悸多表现为突发突止，此时还应注意患者是否伴有意识改变及周围循环障碍等，以便及时处理鉴别诊断-症状伴随症状伴心前区疼痛：见于急性冠状动脉综合征、心肌炎、心包炎等，亦可见于心脏神经症伴发热：见于急性传染病、风湿热、心肌炎、感染性心内膜炎等伴晕厥或抽搐：见于高度房室传导阻滞、心室纤颤或室性心动过速、病态窦房结综合征等伴呼吸困难：见于急性心肌梗死、心力衰竭、心肌炎、心包积液、肺栓塞、重度贫血等伴消瘦及出汗：见于甲状腺功能亢进症、结核、低血糖发作等伴贫血：见于多种原因引起的急性失血，同时可伴有出汗、血压下降或休克。慢性贫血所导致的心悸多在劳累后明显伴失眠、头晕及乏力等神经衰弱表现：多见于心脏神经症鉴别诊断-体征生命体征：监测体温、血压、心率、呼吸、脉搏、氧饱和度等头部：是否存在二尖瓣面容、突眼、睑结膜有无苍白、口唇有无发绀等颈部：甲状腺大小、有无震颤、血管杂音、有无颈静脉怒张等胸部：有无心界扩大；有无病理性杂音等鉴别诊断-辅助检查心电图或动态心电图可明确心律失常性质，必要时可行心脏电生理检查以确定心悸是否为心律失常所致测定血常规、血生化、血糖、甲状腺功能等，以明确病因是否为非心血管疾病超声心动图明确有无器质性心脏病并评价心功能主要内容概述病因鉴别诊断诊治流程急诊救治应立即评估基本生命体征：神志、呼吸、脉搏、心率、血压、氧饱和度等面对血流动力学不稳定患者时，需迅速救治诊断思路：询问病史、症状、体格检查、辅助检查，尽快明确有无心律失常及性质，明确有无器质性心脏病应注意只有排除器质性病变，才能诊断功能性疾病；只有排除病理性原因，才能考虑生理性原因诊治流程诊治流程先救命，后辨病危险分层正确分流科学救治早期评估床旁检查主要内容概述病因鉴别诊断诊治流程急诊救治急诊救治原则先救命，后辨病明确病因，积极治疗原发病，根据心律失常类型做相应处理，无心律失常者对症治疗如属机体对内、外环境突然变化的正常应激反应，无需特别治疗机体神经功能失调所致心悸，可给予心理治疗对于病理性原因所致者应积极治疗目的：普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会2012年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论征询2000多名临床医生意见2013年5月《中华心血管病杂志》正式发表心律失常紧急处理专家共识目录一、心律失常紧急处理的总体原则二、各种心律失常的紧急处理1.窦性心动过速2.室上性心动过速3.房性心动过速4.心房颤动和心房扑动5.室性期前收缩

6.宽QRS波心动过速7.非持续性室性心动过速8.持续性单形性室性心动过速9.加速室性自主心律10.多形性室性心动过速11.心室颤动/无脉性室性心动过速12.室性心动过速/心室颤动风暴13.缓慢性心律失常三、心律失常紧急处理常用技术食管调搏术临时起搏术电复律术心律失常紧急处理的总体原则首先识别和纠正血液动力学障碍其次纠正与处理基础疾病和诱因衡量获益与风险兼顾治疗与预防心律失常本身的处理急性期抗心律失常药物应用原则心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理原则一

识别和纠正血液动力学障碍血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等在血液动力学不稳定时：不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。

心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理原则二

纠正与处理基础疾病和诱因心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，

取决于何者为当时的主要矛盾。心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，

应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。心律失常紧急处理专家共识基础疾病和诱因处理

与心律失常处理的关系在确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和诱因的情况。如急性房颤转复：

房颤发作<48小时血流动力学是否稳定否电复律器质性心脏病稳定有无静脉胺碘酮静脉普罗帕酮或伊布利特心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理原则二

纠正与处理基础疾病和诱因心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，

取决于何者为当时的主要矛盾。心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，

应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。心律失常紧急处理专家共识纠正与处理基础疾病和诱因

首要顾及治疗的主要矛盾心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如平时心动过缓，发生快速房颤心律失常时血压低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾，

即当前对患者危害较大的方面心律失常紧急处理专家共识举例：急性心肌梗死伴心律失常拟行PCI，但发生了持续室速，室颤心律失常处理优先一旦稳定，抓紧时机安排去导管室拟行PCI，有室早做好发生恶性心律失常的处理预案立即安排PCI不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理原则三

衡量获益与风险对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益——维持生命采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理原则四

兼顾治疗与预防心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：加强基础疾病的治疗控制诱发因素电解质紊乱？低血钾？血气和酸碱平衡紊乱？医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理原则五

对心律失常本身的处理询问简要病史，大致了解心律失常可能的原因。血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定心律失常的种类心率快慢心律是否规整，QRS波时限宽窄，QRS波群形态是单形还是多形，QT间期是否延长，P、QRS波是否相关

终止心律失常

改善症状心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理原则六

急性期抗心律失常药物的应用原则根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。心律失常紧急处理专家共识目录一、心律失常紧急处理的总体原则二、各种心律失常的紧急处理1.窦性心动过速2.室上性心动过速3.房性心动过速4.心房颤动和心房扑动5.室性期前收缩

6.宽QRS波心动过速7.非持续性室性心动过速8.持续性单形性室性心动过速9.加速室性自主心律10.多形性室性心动过速11.心室颤动/无脉性室性心动过速12.室性心动过速/心室颤动风暴13.缓慢性心律失常三、心律失常紧急处理常用技术食管调搏术临时起搏术电复律术异位心动过速分类心律失常紧急处理专家共识各种心律失常的紧急处理窦性心动过速

室上性心动过速房性心动过速心房颤动和心房扑动室性期前收缩宽QRS波心动过速非持续性室性心动过速持续性单形性室性心动过速加速室性自主心律多形性室性心动过速心室颤动/无脉性室性心动过速室性心动过速/心室颤动风暴缓慢性心律失常各种心律失常的紧急处理窦性心动过速

室上性心动过速房性心动过速心房颤动和心房扑动室性期前收缩宽QRS波心动过速非持续性室性心动过速持续性单形性室性心动过速加速室性自主心律多形性室性心动过速心室颤动/无脉性室性心动过速室性心动过速/心室颤动风暴缓慢性心律失常心房颤动的分类初发性（Primary）:初次发作阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有持续到7天或以上者,能自动转回窦性心律持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律持久性(long-standingpersistent):房颤持续超过1年，难以转回窦律，但准备导管消融永久性（permanent）：超过1年，难以转复上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期心律失常紧急处理专家共识心房颤动的诊断要点心律失常紧急处理专家共识房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制±节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状心律失常紧急处理专家共识心房颤动急性发作期的治疗目的

1.防止血栓栓塞事件

2.迅速改善心脏的功能

3.缓解患者的症状

心律失常紧急处理专家共识急性心房颤动的血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律（无论电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）

心律失常紧急处理专家共识房颤合并血栓栓塞的危险因素瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病：CHADS2评分决定抗凝治疗

血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF） 1分

高血压（Hypertension）

1分

年龄

>75岁（Age） 1分

糖尿病（DM） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分

（≥1分者均应抗凝治疗；≥2分者为高危患者）心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识心房颤动紧急处理血栓栓塞预防

抗凝剂的使用普通肝素：负荷量：5000u静注（成人）维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s)低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：

0.1ml/10kg体重

60kg体重：0.6ml80kg体重：0.8ml心律失常紧急处理专家共识除发作小于48小时，CHARD2评分<1分者，都应至少抗凝4周（口服华法林），并需请心内科评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）心房颤动紧急处理血栓栓塞预防

抗凝剂的使用心律失常紧急处理专家共识心房颤动紧急处理

节律控制还是室率控制节律控制：转复并维持窦性心律室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率根据症状确定治疗策略对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律心律失常紧急处理专家共识心房颤动的症状分级I级：无症状II级：轻度症状；日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动心律失常紧急处理专家共识心房颤动紧急处理

节律控制还是室率控制合理的抗栓治疗临床评估阵发性持续性永久性节律控制室率控制症状持续节律控制无效长期、持续性心律失常紧急处理专家共识心房颤动紧急处理：室率控制心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～100次/分。不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物合并急性冠状动脉综合征患者：首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄。在静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药。心律失常紧急处理专家共识心房颤动室率控制的药物应用不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：β阻滞剂：美托洛尔:5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压）艾司洛尔:0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50－100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min心律失常紧急处理专家共识心房颤动室率控制的药物应用不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：钙拮抗剂：维拉帕米：2.5－5mg，>2miniv，每15－30分钟可重复5－10mg，总量20-30mg地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给5－15mg/小时维持心律失常紧急处理专家共识心房颤动室率控制的药物应用合并心衰：静脉胺碘酮：静脉负荷，5mg/kg静注30-60min（不要快！）然后以50mg/h持续静滴，室率控制后可直接停药心律失常紧急处理专家共识心房颤动室率控制的药物应用合并心衰：洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰）未口服用洋地黄者，0.4-0.6mg缓慢静脉推注无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒心律失常紧急处理专家共识预激综合征合并心房颤动与心房扑动房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低）发作时药物治疗总体效果不甚理想预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并在宽QRS波中寻找δ波，有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴心房颤动。心律失常紧急处理专家共识预激伴房颤心律失常紧急处理专家共识预激综合征合并心房颤动与心房扑动一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮

禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓）。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。钙通道阻滞剂复律后建议患者接受射频消融治疗

心律失常紧急处理专家共识心房颤动急性复律的指征伴有血液动力学障碍的心房颤动：合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间<48小时），如没有转复的禁忌证，也可复律以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内

心律失常紧急处理专家共识心房颤动患者的转律流程心律失常紧急处理专家共识心房颤动的电复律指征：血液动力学不稳定的心房颤动

血液动力学稳定的心房颤动在药物复律无效或不适用

患者自愿选择电复律操作步骤：取得家属签字同意复律前应取血查电解质，但紧急复律不需等待结果。神志清醒者应给予静脉注射镇静剂（如地西泮、咪达唑仑）

直至意识朦胧状态后进行电复律。推荐复律前给予胺碘酮。但若血液动力学状态不允许，应即刻复律电复律应采用同步方式。起始电量100~200J(双相波)，200J(单相波)。一次复律无效，应紧接进行再次复律(最多3次)。再次复律应增加电量，最大可用到双相波200J，单相波300J转复后注意呼吸心律失常紧急处理专家共识心房颤动紧急处理的药物复律血流动力学稳定，无器质性心脏病：普罗帕酮：2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。最大可用280mg伊布利特：成人体重

60kg者，1mg稀释后静脉推注>10min，无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg成人体重<60kg者，0.01mg/kg，按上法应用

无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速心律失常紧急处理专家共识心房颤动紧急处理的药物复律器质性心脏病但血流动力学相对稳定：胺碘酮:室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要快！）维持剂量：50mg/h持续静滴，直至室率控制（1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g。心律失常紧急处理专家共识心房扑动心律失常紧急处理专家共识心房扑动的治疗心房扑动的总体治疗原则与心房颤动基本相同心房扑动的抗凝原则与心房颤动完全相同心房扑动的心室率较难控制，所需要的药物剂量较大心房扑动电复律所需的能量可小于心房颤动，可从双相波50J开始少数患者的阵发房扑可用食管调搏终止，但所给的频率要超过房扑F波至少20次/分（350次/分左右）开始。

某些药物（如普罗帕酮）在试图转复心房扑动时，可因心房率减慢，房室传导加速而使心室率突然加快，如导致症状加重，应立即电复律。心律失常紧急处理专家共识各种心律失常的紧急处理窦性心动过速

室上性心动过速房性心动过速心房颤动和心房扑动室性期前收缩宽QRS波心动过速非持续性室性心动过速持续性单形性室性心动过速加速室性自主心律多形性室性心动过速心室颤动/无脉性室性心动过速室性心动过速/心室颤动风暴缓慢性心律失常心脏骤停包括以下四种心律失常：心室颤动无脉性室性心动过速无脉电活动（PEA）心脏停搏（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据心律失常紧急处理专家共识心脏骤停的抢救启动CPR并持续进行给氧，监测核实心律电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响室颤/无脉搏的室速抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁心律失常紧急处理专家共识胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速缓慢（≥10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持各种心律失常的紧急处理窦性心动过速

室上性心动过速房性心动过速心房颤动和心房扑动室性期前收缩宽QRS波心动过速非持续性室性心动过速持续性单形性室性心动过速加速室性自主心律多形性室性心动过速心室颤动/无脉性室性心动过速室性心动过速/心室颤动风暴缓慢性心律失常室性心动过速/心室颤动风暴是指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动≥2次，并需紧急治疗的临床症候群

器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素其他促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常

心律失常紧急处理专家共识室性心动过速/心室颤动风暴的治疗纠正诱因、加强病因治疗。室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律抗心律失常药物：首选胺碘酮。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。对持续单形室性心动过速，频率<180次/分且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。心