BMI肥胖症诊疗指南（2024年版）

BMI肥胖症诊疗指南（2024年版）定义与诊断标准BMI（体重指数）为体重（kg）除以身高（m）的平方，是目前临床通用的肥胖分级指标。根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（2024年修订版）》，我国成年人肥胖诊断及分级标准为：BMI18.5~23.9kg/㎡为体重正常，24.0~27.9kg/㎡为超重，≥28.0kg/㎡为肥胖；其中轻度肥胖BMI28.0~29.9kg/㎡，中度肥胖30.0~34.9kg/㎡，重度肥胖≥35.0kg/㎡。结合腹型肥胖（中心型肥胖）对代谢风险的影响更大，补充诊断：成年男性腰围≥90cm，成年女性腰围≥85cm，即可诊断中心型肥胖，无论BMI是否达到肥胖切点，均需评估代谢风险。需注意BMI存在局限性：骨骼肌发达人群（运动员、健身爱好者）可因肌肉量高导致BMI超过肥胖切点，但体脂率正常，不属于病理性肥胖；老年人群可因肌肉衰减出现BMI正常但体脂超标，因此临床诊断需结合体脂率，中国人群肥胖的体脂率诊断标准为：成年男性体脂率≥25%，成年女性≥30%。继发性肥胖占所有肥胖病例的1%~5%，指由明确疾病或药物诱发的肥胖，需与原发性（单纯性）肥胖区分。根据2024年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》最新数据，我国18岁及以上成年人超重率34.3%、肥胖率16.4%，合计超重肥胖率超过50%；6~17岁儿童青少年超重率13.6%、肥胖率17.1%，合计超重肥胖率超过30%，肥胖已成为我国重大公共卫生问题。筛查与高危人群识别筛查对象1.所有18岁及以上成年人每年至少测量1次BMI、腰围，纳入常规体检项目；2.肥胖高危人群（肥胖家族史、2型糖尿病/高血压家族史、既往妊娠期糖尿病、多囊卵巢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）病史、长期使用致肥胖药物者）每半年测量1次；3.6~18岁儿童青少年每学期学校体检常规测量身高、体重，计算BMI，早发现早干预。规范测量方法身高：被测者脱鞋、立正，足跟、骶部、枕部靠于测量尺，读数精确至0.1cm；体重：被测者脱去厚重外套、鞋帽，排空膀胱，读数精确至0.1kg；腰围：被测者站立，双脚分开25~30cm，体重均匀分配，软尺经脐上方2横指水平绕腹部一周，紧贴皮肤不压迫，于呼气末读数，精确至0.1cm。临床评估与风险分层1.病因评估首先区分原发性与继发性肥胖，继发性肥胖常见病因包括：内分泌疾病：库欣综合征（伴向心性肥胖、满月脸、紫纹、高血压）、原发性甲状腺功能减退症（伴畏寒、乏力、黏液性水肿）、多囊卵巢综合征（伴月经稀发、多毛、不孕）、胰岛素瘤（反复发作低血糖、多食）、下丘脑性肥胖（中枢病变损伤摄食中枢）；药物性肥胖：常见致肥胖药物包括糖皮质激素、第二代抗精神病药物（氯氮平、奥氮平）、三环类抗抑郁药、磺脲类降糖药、胰岛素、噻唑烷二酮类降糖药、孕激素类避孕药等，停药或调整药物后体重可逐步下降。2.并发症评估所有肥胖患者需常规筛查肥胖相关并发症，包括：代谢性疾病（2型糖尿病、糖调节受损、血脂异常、高血压、非酒精性脂肪性肝病、高尿酸血症、痛风）、呼吸系统疾病（OSAHS、肥胖低通气综合征）、心血管疾病（冠心病、脑卒中、心力衰竭）、运动系统疾病（膝骨关节炎、腰椎病变）、生殖内分泌疾病（多囊卵巢综合征、不孕不育、不良妊娠结局）、恶性肿瘤（子宫内膜癌、绝经后乳腺癌、结直肠癌、肾癌、胰腺癌）。常规检查项目：血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝功能、肾功能、尿酸、腹部超声；疑诊OSAHS者完善多导睡眠监测，疑诊继发性肥胖者完善对应内分泌检查。3.风险分层（指导干预强度）低危：BMI28.0~29.9kg/㎡，无任何代谢异常及肥胖相关并发症；中危：BMI28.0~29.9kg/㎡合并1~2项代谢异常（高血压、空腹血糖受损、血脂异常、高尿酸血症），或BMI30.0~34.9kg/㎡无任何代谢异常及并发症；高危：BMI28.0~29.9kg/㎡合并≥3项代谢异常或至少1项明确肥胖相关并发症，或BMI30.0~34.9kg/㎡合并1~2项代谢异常，或BMI≥35.0kg/㎡无代谢异常及并发症；极高危：BMI≥30.0kg/㎡合并至少1项肥胖相关并发症，或BMI≥35.0kg/㎡合并代谢异常或并发症。分层干预治疗干预原则与目标以改善代谢异常、降低并发症风险、提高生活质量为核心，采用分层干预策略：低危以生活方式干预为主，中危采用生活方式联合药物干预，高危及极高危采用生活方式+药物+必要时代谢手术的综合干预。干预目标：初始目标为3~6个月内体重较基线降低5%~10%，该幅度即可显著降低并发症风险；长期目标为维持体重不反弹，体脂率降至正常范围，改善并发症，降低全因死亡风险。1.生活方式干预（所有肥胖的治疗基础）（1）饮食干预核心为创建能量负平衡，推荐每日总热量摄入较基线减少300~500kcal，实现每周0.5~1.0kg的稳步减重；成年女性每日总热量控制在1000~1200kcal，成年男性控制在1200~1600kcal，不推荐无医学监测的每日摄入低于800kcal的极低能量饮食。宏量营养素分配：蛋白质占总热量15%~20%（1.2~1.6g/kg体重/天），充足蛋白质可增加饱腹感，减少减重过程中的肌肉流失；碳水化合物占40%~50%，优先选择全谷物、杂豆、新鲜蔬菜，限制精制糖、含糖饮料、精制谷物；脂肪占20%~30%，优先选择不饱和脂肪，限制饱和脂肪、反式脂肪摄入。安全有效的减重饮食模式：限能量平衡膳食：在限制总热量基础上保证营养均衡，适合长期坚持，为首选饮食模式；间歇性能量限制（轻断食）：常用方案为每周5天正常进食，2个非连续日摄入总热量为平日的25%（约女性500kcal/天，男性600kcal/天），减重效果与持续热量限制相当，对改善胰岛素敏感性更优，不推荐孕妇、哺乳期女性、12岁以下儿童、严重慢性病患者使用；生酮饮食：仅推荐在医学监测下短期（3~6个月）用于肥胖合并2型糖尿病患者，不推荐长期使用，长期使用可增加血脂异常、肾结石、骨量丢失风险。（2）运动干预饮食联合运动可提升减重效果，预防肌肉流失，改善代谢：推荐每周累计150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑车，运动心率为（220-年龄）×60%~70%，微微出汗、可对话但无法唱歌）；每周增加2~3次全身性抗阻运动（哑铃、弹力带、器械训练），每次20~30分钟，增加肌肉量，提高基础代谢率；减少久坐行为，每静坐1小时起身活动3~5分钟，每日步数维持在7000~10000步。注意事项：重度肥胖合并骨关节病患者优先选择游泳、骑自行车等不负重运动，避免关节损伤；老年人群需额外增加平衡训练，预防跌倒。（3）行为干预指导患者自我监测，每周固定晨起空腹时间测量体重2~3次，记录饮食运动情况，纠正暴饮暴食、夜食、情绪性进食、进食过快等不良行为；对合并焦虑、抑郁的患者给予认知行为治疗，改善心理状态，提升治疗依从性。2.药物治疗适应症符合以下任一条件即可启动药物治疗：①生活方式干预3个月，体重减轻不足基线的5%；②BMI≥28kg/㎡合并至少1项肥胖相关并发症；③BMI24.0~27.9kg/㎡合并至少2项肥胖相关代谢危险因素。禁忌症妊娠、哺乳期女性，药物过敏，严重肝肾功能不全（转氨酶超过3倍上限，eGFR<30ml/min/1.73㎡），未治愈的继发性肥胖，未控制的严重精神疾病，甲状腺髓样癌个人史/家族史，多发性内分泌腺瘤病2型。国内获批药物规范使用奥利司他：胃肠道脂肪酶抑制剂，非处方药物，适用于BMI≥24kg/㎡的超重肥胖患者，推荐剂量为餐时或餐后1小时口服120mg，每日3次，无脂肪摄入的餐次可省略；不良反应为油性便、排气增多，多在用药前3个月出现，随饮食调整可耐受；长期用药需补充脂溶性维生素（A、D、E、K）。利拉鲁肽：GLP-1受体激动剂，每日一次皮下注射，获批减重剂量为3.0mg/天，平均可减重基线体重的5%~8%，不良反应为轻中度胃肠道反应，多在1~2个月耐受。司美格鲁肽：长效GLP-1受体激动剂，每周一次皮下注射，2023年底获批我国肥胖适应症，推荐滴定至2.4mg每周一次，用药6个月平均减重可达基线体重的10%~15%，安全性良好。替尔泊肽：GIP/GLP-1双重受体激动剂，每周一次皮下注射，2024年获批我国肥胖适应症，用药12个月平均减重可达基线体重的15%~20%，减重效果优于司美格鲁肽，不良反应以轻中度胃肠道反应为主，耐受性良好。疗程与监测每3个月评估一次疗效，用药3个月体重减轻不足5%提示应答不佳，需调整治疗方案；体重达标后建议维持治疗至少1年，降低反弹风险；用药期间每3个月监测肝肾功能、血糖、胰酶，警惕罕见的胰腺炎不良反应。3.代谢手术（减重手术）治疗适应症经全面评估，符合以下条件可考虑手术：①BMI≥32.5kg/㎡合并至少1项肥胖相关并发症；②BMI27.5~32.4kg/㎡合并至少2项肥胖相关代谢并发症（2型糖尿病、高血压、OSAHS、非酒精性脂肪性肝炎等），生活方式和药物治疗效果不佳。禁忌症未治愈的继发性肥胖，未控制的严重精神疾病，药物/酒精依赖，恶性肿瘤，严重心肺功能不全无法耐受手术，妊娠。术式与疗效目前主流术式为腹腔镜袖状胃切除术（LSG），占我国减重手术的85%以上，操作简单，围手术期并发症少，适合大多数肥胖患者；其次为腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB），减重及糖尿病缓解效果更优，适合重度肥胖合并严重2型糖尿病患者。目前代谢手术围手术期死亡率低于0.5%，并发症发生率低于5%，术后1年平均减去多余体重的60%~70%，2型糖尿病完全缓解率可达70%~80%，可显著降低肥胖相关并发症的长期死亡风险。术后需长期随访，常规补充维生素B12、叶酸、铁、钙、维生素D，预防营养不良。特殊人群诊疗1.儿童青少年肥胖：采用中国儿童青少年BMI百分位标准，BMI≥同年龄同性别P95诊断为肥胖，干预以家庭参与式生活方式干预为核心，限制含糖饮料、油炸食品，每日屏幕时间控制在2小时以内，保证每日1小时以上户外活动；不推荐12岁以下儿童使用减重药物，12岁以上重度肥胖合并严重并发症可在充分评估后使用获批的GLP-1受体激动剂，16岁以上符合指征可考虑代谢手术。2.老年人肥胖：因老年人普遍存在肌肉衰减，BMI≥27kg/㎡即可诊断肥胖，约60%为肌肉减少性肥胖（BMI正常但腰围超标、体脂率高、肌肉量不足），失能、跌倒风险显著升高；干预目标为3~6个月减重3%~5%，核心是减少体脂、增加肌肉量，而非追求快速降体重；推荐高蛋白饮食联合有氧运动加抗阻运动，避免过度节食导致肌肉流失，药物和手术需严格评估耐受情况。3.妊娠期肥胖：孕前BMI≥28kg/㎡为妊娠期肥胖，显著增加妊娠糖尿病、子痫前期、巨大儿、难产风险，干预以生活方式干预为主，推荐整个孕期体重增长控制在5~9kg，禁止使用减重药物，通过营养指导、适度运动控制体重增长，降低不良妊娠结局风险。肥胖相关并发症协同管理与长期管理1.肥胖合并2型糖尿病：减重是核心干预，体重每降低10kg可使糖化血红蛋白降低0.8%~1%，全因死亡率降低25%，降糖优先选择兼具减重作用的GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂，符合指征者推荐代谢手术，术后糖尿病长期缓解率可达60%以上。2.肥胖合并OSAHS：减重是一线干预，体重降低10%可使呼吸暂停低通气指数（AHI）降低25%以上，中度以上患者需联合持续