《急诊护理实践指南(2025版)》

《急诊护理实践指南(2025版)》为规范急诊护理行为，提升急危重症患者救治效率与安全质量，依据《中华人民共和国护士条例》《医疗机构急诊管理规定（2023修订）》及国际急诊医学联合会（ICEM）2024年发布的《全球急诊护理实践共识》，结合我国急诊护理临床实践需求，制定本指南。本指南适用于各级各类医疗机构急诊（含院前急救转运）护理人员，为急诊护理工作提供标准化、科学化的实践依据。一、急诊分诊护理实践（一）分诊分级与核心流程严格遵循四级分诊体系，并结合2025年临床实践优化特殊人群分级规则：1.Ⅰ级（濒危患者）：生命体征不稳定，需1分钟内启动抢救，如心跳呼吸骤停、感染性休克、重度颅脑损伤等，分诊护士需立即通知抢救团队到位，同步开放气道、启动心电监护。2.Ⅱ级（危重患者）：存在潜在生命危险，需10分钟内处置，如急性胸痛、急性脑卒中、重度呼吸困难等，首诊护士需在3分钟内完成生命体征评估与初步症状筛查。3.Ⅲ级（急症患者）：无即刻生命危险，需30分钟内处置，如急性腹痛、轻中度哮喘、中度外伤等。4.Ⅳ级（非急症患者）：病情稳定，可按需安排就诊，如轻度发热、慢性疾病稳定期急性发作等。对65岁以上合并2种及以上慢性疾病、妊娠≥28周、14岁以下儿童、认知障碍患者等特殊人群，分诊分级上调一级（Ⅰ级除外）；首诊分诊总时间≤5分钟，其中生命体征采集（含体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态）需在2分钟内完成。（二）智能分诊辅助与复核推广AI辅助分诊系统临床应用，分诊护士需结合AI生成的风险评估报告完成人工复核，确保分诊准确率≥95%；对AI提示“高风险”但人工评估暂未达Ⅰ/Ⅱ级的患者，需安排在分诊台附近观察区留观，每15分钟复测生命体征，动态调整分级。（三）分诊登记与交接建立急诊患者电子分诊档案，准确记录患者基本信息、生命体征、症状体征、分诊分级及处置去向；对转科、转院患者，采用SBAR沟通模式（现状-背景-评估-建议）完成交接，确保信息传递准确无遗漏，交接记录需双方签字确认。二、常见急危重症护理实践（一）急性胸痛护理1.核心指标：首份心电图完成时间≤10分钟，肌钙蛋白检测结果回报≤30分钟，STEMI患者doortoballoon（D2B）时间≤90分钟，NSTEMI患者30分钟内启动抗栓治疗。2.护理措施：生命支持：氧饱和度<90%时给予鼻导管或面罩吸氧（氧流量2-5L/min），维持氧饱和度≥90%；立即启动心电监护，持续监测心率、心律、血压、血氧饱和度变化。通路建立：首选18G留置针建立上肢静脉通路，保持通畅；遵医嘱采集血气分析、心肌损伤标志物、凝血功能等标本，标本需标注“急查”标识，优先送检。疼痛管理：采用NRS疼痛评分评估，NRS≥7分时，遵医嘱给予吗啡5-10mg静脉推注（慢推1-2分钟），用药后15分钟再次评估疼痛缓解情况；避免使用非甾体类抗炎药（除非排除ACS）。病情观察：密切观察胸痛部位、性质、持续时间、诱发因素及伴随症状，警惕急性心梗、主动脉夹层、肺栓塞等致命性胸痛的鉴别，发现异常立即通知医师。（二）急性脑卒中护理1.核心指标：doortoneedle（DNT）时间≤60分钟，doortoCT（D2CT）时间≤25分钟，缺血性脑卒中患者发病4.5小时内启动静脉溶栓治疗。2.护理措施：快速识别：采用FAST原则（面歪、肢瘫、言语含糊，时间就是大脑）快速识别脑卒中，疑似患者立即启动脑卒中绿色通道。呼吸道管理：取平卧位或侧卧位，头偏向一侧，避免呕吐物误吸；昏迷患者需评估气道通畅性，GCS评分≤8分时立即准备气管插管。血糖控制：快速测定血糖，维持血糖在7.8-10.0mmol/L；血糖>11.1mmol/L时遵医嘱给予胰岛素静脉泵入，避免低血糖（血糖<3.9mmol/L）。溶栓护理：溶栓前完善知情同意，评估出血风险（既往脑出血史、活动性出血为禁忌）；溶栓过程中每15分钟监测生命体征、意识状态、瞳孔变化，记录出入量；溶栓后24小时内禁止有创操作，密切观察皮肤黏膜、牙龈、消化道等出血征象。（三）急性中毒护理1.核心指标：中毒患者30分钟内完成毒物识别与评估，口服中毒洗胃时间窗<6小时，有机磷中毒患者胆碱酯酶活力测定2小时内回报结果。2.护理措施：毒物清除：口服中毒清醒且无禁忌者，立即给予清水或生理盐水催吐；洗胃时取左侧卧位，头低足高15°，洗胃液温度35-37℃，每次灌入量200-300ml，总量根据毒物种类调整（一般10000-20000ml）；皮肤接触中毒者，立即脱去污染衣物，用清水或肥皂水冲洗皮肤≥15分钟。生命支持：维持气道通畅，必要时气管插管；建立两条以上静脉通路，遵医嘱给予特效解毒剂（如有机磷中毒给予阿托品1-2mg静推，根据瞳孔变化调整剂量，直至出现阿托品化）；监测肝肾功能、电解质、血气分析等指标，纠正水电解质紊乱。病情观察：密切观察意识状态、瞳孔大小、心率、呼吸、血压变化，记录24小时出入量，警惕多器官功能衰竭的发生。三、急诊感染防控实践（一）标准预防落实严格执行手卫生规范，手卫生依从性≥95%；接触患者体液、分泌物时需佩戴手套，操作完成后立即脱手套并洗手；对发热伴呼吸道症状患者，立即佩戴医用外科口罩，引导至发热门诊或隔离诊室，实施飞沫隔离；对疑似空气传播疾病患者（如肺结核、新冠病毒感染重症），安置于负压病房，病房换气次数≥12次/小时，医护人员需佩戴N95口罩、护目镜、防护服。（二）环境与物品消毒急诊诊疗区域分为清洁区、潜在污染区、污染区；污染区物体表面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，每4小时一次；地面用2000mg/L含氯消毒剂拖拭，有血液、体液污染时立即消毒；医疗设备（如心电监护仪、除颤仪）使用后采用75%酒精擦拭消毒，复用器械需送至消毒供应中心进行灭菌处理；急诊抢救车每24小时检查一次，确保消毒器械、药品齐全有效。（三）医疗废物管理感染性废物、损伤性废物分类收集，感染性废物采用双层黄色垃圾袋封装，鹅颈结式封口，标识清晰；医疗废物暂存时间≤48小时，转运时采用密闭转运车，避免泄漏；对新冠病毒感染、禽流感等烈性传染病患者的医疗废物，需在垃圾袋外粘贴红色“烈性传染病”标识，由专人转运至指定处置点。四、急诊护理安全管理（一）用药安全管理建立急诊高危药品管理目录，包括肾上腺素、多巴胺、硝普钠、吗啡等，采用红色标识，单独存放；静脉用药需双人核对（药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期、过敏史），高危药品输注需使用输液泵/注射泵控制速度，如硝普钠起始剂量0.5μg/（kg·min），根据血压调整，每次调整0.5μg/（kg·min），最大剂量≤10μg/（kg·min），输注过程中严格避光；对老年、肝肾功能不全患者，需根据肌酐清除率调整药物剂量，避免药物不良反应。（二）跌倒坠床预防采用Morse跌倒风险评估量表对所有急诊患者进行评估，≥45分为高风险患者，需采取以下措施：在病床、轮椅上悬挂“防跌倒”标识；告知患者及家属跌倒风险及预防措施；保持病房地面干燥、通道通畅；高风险患者需家属全程陪伴，无法陪伴时每30分钟巡视一次；对躁动患者，遵医嘱适当约束，避免坠床。（三）压疮预防采用Braden压疮风险评估量表对卧床患者进行评估，<12分为极高危患者，需每1小时翻身一次，使用减压床垫或气垫床；避免在骨隆突处（骶尾部、足跟）受压，可使用泡沫敷料保护；保持皮肤清洁干燥，避免大小便污染；对严重创伤、休克患者，需密切观察皮肤颜色、温度变化，警惕压力性损伤的发生。五、急诊护理质量持续改进（一）质量指标体系构建建立急诊护理质量核心指标库，包括：分诊准确率≥95%，DNT时间达标率≥90%，CPR成功率≥40%（院内心跳骤停），手卫生依从性≥95%，患者满意度≥92%，不良事件上报率≥100%（应报尽报）。（二）不良事件管理实施非惩罚性不良事件上报制度，鼓励护士主动上报护理不良事件；每月组织护理不良事件案例分析会，采用根本原因分析（RCA）方法找出问题根源，制定整改措施；整改措施落实率≥90%，并跟踪效果评价，形成PDCA循环。（三）护士培训与考核建立急诊护士分层培训体系：1.新入职护士：完成3个月急诊专科培训，包括基础护理操作、常见急症护理、抢救配合等，考核合格后方可独立上岗。2.在岗护士：每年接受不少于40学时的急危重症护理培训，每季度开展一次模拟演练（如CPR、除颤、溶栓配合等），CPR、除颤操作考核通过率100%；急诊专科护士每年参加1次国家级或省级急诊护理学术会议，更新知识结构。（四）人文护理落实在急诊设置