特发性正常压力脑积水诊疗总结2026

特发性正常压力脑积水诊疗总结2026在老年患者中，走路变慢、转身不稳、记忆下降、尿急尿频并不少见。很多时候，这些表现会被归因于衰老、脑小血管病、帕金森病、阿尔茨海默病、腰椎管狭窄或泌尿系统疾病。但如果步态、认知和排尿问题逐渐叠加，并伴有影像学脑室扩大，就需要想到特发性正常压力脑积水（iNPH）。iNPH主要见于老年人，临床上以步态障碍、认知障碍和膀胱功能障碍为主要表现，腰穿测压通常处于正常范围。与多数神经退行性疾病不同，iNPH经过规范评估后，部分患者可通过脑脊液分流术获得症状改善。因此，它不是简单的“老年退化”，也不应只被当作影像报告里的“脑室扩大”。

流行病学iNPH流行病学数据差异较大，主要与诊断标准、调查人群、年龄范围和影像学定义不同有关。总体来看，iNPH在老年人群中并不罕见。系统综述显示，正常压力脑积水相关综合征在全人群中的患病率约为10—22/10万人，而80岁及以上人群中患病率可达5.9%；年发病率随年龄增长而升高，约为1.8—7.3/10万人。国内上海65—84岁老年人群研究中，依据“影像学和临床症状支持的可能iNPH”诊断标准，患病率为1.8%。比患病率更值得临床关注的，是识别不足。患者可能先因走路不稳就诊骨科或康复科，因记忆下降进入记忆门诊，因尿急尿频就诊泌尿科。症状被分散到不同专科后，iNPH的整体判断很容易被延后。对神经科而言，老年患者一旦以步态障碍为首发表现，并逐渐合并认知或排尿问题，就应主动复核头颅影像，并进一步追问症状演变。发病机制iNPH的病因和危险因素尚未完全明确。高龄、高血压、2型糖尿病、高脂血症、心肺疾病、睡眠障碍等因素可能与其发生有关，脑血管病和神经退行性疾病也常与iNPH共同存在。近年来的研究更多认为，iNPH并不完全“特发”，也不只是“正常压力”问题，而是多种机制共同参与的成人脑积水综合征，因此，有学者建议将其更名为“Hakim综合征（HS）”。脑脊液循环和吸收异常仍是重要基础。脑室扩大后，脑室旁白质、额叶-皮层下环路、基底节相关网络和步态控制网络可能受到影响。类淋巴系统功能下降、血脑屏障破坏、脑小血管病变、白质损伤以及神经元和胶质细胞反应，也可能参与症状出现和进展。血管因素近年来受到较多关注。高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、脑白质病变等均与iNPH或脑积水样脑室扩大有关。部分患者可能以脑白质高信号和血管危险因素为主要背景，但仍可从分流术中获益。先天或遗传因素也逐渐被认识，例如成人长期存在脑室扩大，晚年才出现步态和认知问题；CWH43、SFMBT1等基因相关研究也提示，室管膜纤毛、脉络丛和脑脊液动力学异常可能参与部分患者发病。换句话说，iNPH不能简单理解为“脑脊液多了”或“脑室大了”。脑室大小、脑室旁白质改变和临床症状之间并非完全线性对应，这也是诊断和疗效判断不能只看某一个影像指标的原因。

临床表现步态和平衡障碍最常见，也最值得仔细观察。多数患者以走路问题起病，可表现为抬脚高度降低、步距缩短且不均、步基增宽、走路黏滞、转身步数增加、起步困难，在狭窄区域行走或转身时容易出现冻结。患者或家属常描述为“脚像粘在地上”“转身特别费劲”“越走越不稳”。需要注意的是，iNPH并没有一种绝对固定的“标准步态”。有些患者表现更接近额叶步态，有些看起来像下半身帕金森综合征，也有患者早期只是主观不稳或步基变宽。若同时出现明显上肢帕金森样表现、面具脸、声音低弱，或存在典型皮质性语言障碍，则应更多考虑帕金森病、进行性核上性麻痹、阿尔茨海默病或其他疾病。认知障碍也较常见，特点更接近额叶-皮层下认知障碍。早期常表现为反应变慢、注意和工作记忆下降、执行功能受损、词语流畅性下降。记忆问题多以回忆障碍为主，再认能力相对保留，后期才逐渐发展为更全面的认知损害。若痴呆先于步态障碍出现，或痴呆病程已持续多年，分流术后认知改善的可能性通常较低。老年患者还常合并阿尔茨海默病病理，必要时可结合脑脊液或淀粉样蛋白PET等标志物帮助判断。膀胱功能障碍主要表现为尿频、尿急，严重者可出现尿失禁。若排尿问题与步态和认知改变共同出现，就不应仅从泌尿系统疾病解释。淡漠、抑郁、焦虑等精神行为症状也不少见，其中淡漠在iNPH中较常见，容易被家属理解为“人变懒了”“不愿意动了”，临床问诊时应主动询问。检查诊断

影像检查是iNPH诊断和鉴别诊断的基础。Evans指数≥0.3通常作为脑室扩大的指标，但脑室扩大不是iNPH的充分条件，正常老年人、阿尔茨海默病及其他神经退行性疾病患者也可出现脑室扩大。因此，影像评估不能只看脑室大小。

图1Evans指数:侧脑室最宽额角径(蓝线)/最宽颅内径(橙线)比值；图2z-EI:经过AC垂直于AC-PC连线(红色虚线)的冠状面上侧脑室额角最长直径(白实线)/该平面中线颅内径(蓝线)比值；图3BVR:平行于正中线的侧脑室最高点到脑实质边缘的距离(黄线)/该平面侧脑室额角最长直径(白线)比值；图4DESH征:大脑高凸面/正中线蛛网膜下腔变窄(黄色箭头),双侧外侧裂池明显增宽(红色星形)；图5~6CA角:经PC(白色虚线)垂直于AC-PC连线(红色虚线)的冠状面侧脑室内壁夹角(白色实线间角度)(实测CA:37°)；图7类圆形脑沟扩大图源：特发性正常压力脑积水临床管理中国指南（2022）

头颅MRI评估应重点关注Evans指数、DESH征和胼胝体角。DESH征表现为高凸面及正中线附近蛛网膜下腔变窄、外侧裂池明显增宽，反映脑脊液分布不成比例改变。部分患者还可见局部脑沟“被困”样扩大，这些脑脊液聚集有时容易被误认为脑萎缩。胼胝体角<90°也是较有价值的影像学线索。对于Evans指数未达到0.3但临床高度怀疑的患者，可进一步结合z-Evans指数、脑/脑室比率等指标判断。

脑脊液放液试验是常用试验性诊断方法。通常一次性放出脑脊液约30ml，或直至放不出为止。放液前后应进行步态、认知和排尿功能对照，不能只依赖患者主观感受。10m行走试验、起立-步行计时测验（TUG）等客观指标尤其重要。放液后24h内可进行初次评估，2—4h较合适；若结果阴性但仍高度怀疑，可在48h、72h及1周继续观察，必要时重复放液或进行腰大池外引流试验。

表常用的脑脊液放液试验结果判定方法

诊断上可分为可能的iNPH、很可能的iNPH和临床确诊iNPH。可能的iNPH通常需满足年龄≥60岁、隐匿起病、缓慢进展，至少出现步态、认知和膀胱功能障碍中的一种以上症状，并有脑室扩大证据且排除其他原因；很可能的iNPH还需结合脑脊液压力、脑脊液常规生化、放液试验或典型步态和DESH征；临床确诊则以分流术后症状改善为依据。

鉴别诊断同样重要。老年患者常合并阿尔茨海默病、帕金森病、脑小血管病、颈腰椎疾病、糖尿病周围神经病、骨关节病、视力或前庭功能障碍等，这些疾病都可能影响步态或认知。研究显示，iNPH患者中颈髓病和腰椎管狭窄并不少见，腰椎管狭窄还可能影响分流术后步态改善。若症状不能完全由iNPH解释，应认真评估共病，而不是将所有问题都归于脑积水。

治疗管理脑脊液分流术仍是目前iNPH最重要的治疗方式。对于很可能iNPH且无手术禁忌的患者，应尽早进入分流术评估流程。高龄本身不是手术禁忌证，放液试验或腰大池外引流有效的高龄患者，同样可能从手术中获益。分流术疗效已有RCT研究和Meta分析和相关综述支持。2025年NEJM发表的PENS随机研究显示，在对临时脑脊液引流有反应的iNPH患者中，开放分流较安慰剂阀设置可显著改善3个月步速，开放分流组步速平均提高0.23m/s，安慰剂组为0.03m/s。Cochrane2024综述也认为，脑脊液分流术可能改善iNPH患者短期步速和功能障碍，但认知、长期获益和不良事件方面仍需更多证据。常用手术方式包括脑室腹腔分流术和腰大池腹腔分流术。前者技术成熟、应用广泛，但可能出现脑出血、癫痫、感染、过度分流、分流不足和分流管堵塞等问题；后者不需穿刺脑室，可避免直接脑室穿刺相关风险，但也可能出现分流不足、堵管、过度分流和神经根痛。近年来，可调压分流阀、抗虹吸或重力辅助装置、抗感染导管、导航辅助置管等技术进步，正在降低部分术后并发症和长期管理难度。大型Meta分析显示，分流术后3个月、12个月和3年时仍有相当比例患者获得改善，但硬膜下血肿、感染、癫痫、再手术等风险仍需在术前充分评估。药物治疗目前仍缺乏明确有效方案。既往曾尝试使用乙酰唑胺，通过减少脑脊液分泌改善iNPH症状，小样本研究也曾提示其可能改善症状或影像改变。但近期DRAINⅡ期研究显示，低剂量乙酰唑胺并未较安慰剂改善iNPH患者步态，复合步态评分校正组间差异为0.09单位，95%CI为-3.61至3.79，P=0.96；患者报告结局和生活质量也未显示获益。乙酰唑胺组不良事件更多，36%患者因不良事件停药，安慰剂组为8%。这一结果不支持乙酰唑胺作为iNPH常规药物治疗。未来药物探索仍有空间，但方向需要更贴近疾病机制。相比单纯减少脑脊液生成，后续研究可能更需要关注脑脊液循环和吸收调节、脉络丛上皮功能，以及脑室扩大后神经元和胶质细胞损伤机制。对于无症状脑室扩大、早期疑似iNPH、手术高风险或术后残余症状患者，药物治疗仍可能具有研究价值，但目前尚不能替代规范评估和分流手术。在随访方面，推荐术后1、3、6及12个月应进行随访和疗效评估，之后如无症状变化也建议每年复查。随访内容应包括步态、认知、尿便功能、日常生活能力、影像检查和分流系统状态。若症状未改善或改善后再次加重，应评估是否存在分流不足、过度分流、堵管、感染或共病进展。康复训练、跌倒预防、认知训练和照护者支持，也应纳入长期管理。

结语iNPH是老年神经科临床中需要主动识别的可治疗疾病。看到老年患者走路变慢、转身困难、步态黏滞，尤其伴随认知下降和尿急、尿失禁时，应多想一步iNPH；看到脑室扩大时，也不应简单写成“脑萎缩”后就结束判断。目前，分流术仍是iNPH最有证据支持的有效治疗。乙酰唑胺Ⅱ期研究的阴性结果提示，药物治疗不能替代规范诊断和手术评估。对临床来说，真正关键的仍是尽早识别、认真评估、及时转诊，并在术后持续随访和康复管理。只要诊疗衔接顺畅，部分患者仍有机会获得实实在在的功能改善。参考文献：1.中国微循环学会神经变性病专业委员会脑积水学组，中华医学会老年医学分会，北京神经变性病学会.特发性正常压力脑积水临床管理中国指南（2022）.中华老年医学杂志.2022;41(2):123-134.2.TiptonPW,ElderBD,CogswellPM,Graff-RadfordN.Normalpressurehydrocephalus,orHakimsyndrome:reviewandupdate.NeurolNeurochirPol.2024;58(1):8-20.3.NakajimaM,YamadaS,MiyajimaM,etal.GuidelinesforManagementofIdiopathicNormalPressureHydrocephalus(ThirdEdition):EndorsedbytheJapaneseSocietyofNormalPressureHydrocephalus.NeurolMedChir(Tokyo).2021;61:63-97.4.BubenikovaA,ProcházkaV,VacínekD,etal.Fromthepasttothepresent:evolvingtheoriesinthepathophysiologyofnormalpressurehydrocephalus.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2026;97:129-145.5.LucianoMG,WilliamsMA,HamiltonMG,etal.Arandomizedtrialofshuntingforidiopathicnormal-pressurehydrocephalus.NEnglJMed.2025;393:2198-2209.6.PearceRKB,GontsarovaA,RichardsonD,etal.Shuntingforidiopathicnormalpressurehydrocephalus.CochraneDatabaseSystRev.2024;8:CD014923.7.VirhammarJ,FasthO,EkblomM,etal.Safety,tolerability,andefficacyofacetazolamideinidiopathicnormalpressurehydrocephalus(DRAIN)