2026年病案书写基础考核试题及答案

2026年病案书写基础考核试题及答案1.单项选择题(1)根据我国现行《病历书写基本规范》要求，入院记录的法定完成时限是A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内答案：C解析：现行规范明确要求，首次病程记录需在入院后8小时内完成，入院记录需在入院后24小时内完成，因此本题选C。(2)下列选项中，属于现病史必须记载内容的是A.患者家族中是否有同类疾病史B.主要症状的发生部位、性质、持续时间、程度C.患者的烟酒嗜好年限与日均摄入量D.患者的预防接种史答案：B解析：家族史、个人史（烟酒嗜好）、预防接种史分别归属于家族史、个人史、既往史板块，不属于现病史必须内容，只有主要症状特点是现病史的核心必须记载内容，本题选B。(3)病历书写出现错字时，符合规范的修改方式是A.用修正液覆盖错字后书写正确内容B.刮除错字后重新书写C.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间与修改人签名D.直接涂黑错字，在旁书写正确内容答案：C解析：《病历书写基本规范》明确禁止采用刮、粘、涂、涂黑等方式掩盖原记录，规范修改方式为双线划改，保留原记录，标注修改信息，本题选C。(4)对病情稳定的慢性病患者，至少多久需要记录一次日常病程记录A.1天B.2天C.3天D.1周答案：C解析：规范要求，病危患者每日至少记录1次，病情稳定的病重患者每2天至少记录1次，病情稳定的慢性病患者每3天至少记录1次，本题选C。(5)下列哪项不属于出院记录必须包含的核心内容A.入院情况与入院诊断B.住院期间的诊疗经过C.出院诊断与出院情况D.患者既往所有住院的病案号答案：D解析：出院记录核心内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等，既往住院病案号不属于必须记载的核心内容，仅在需要标注既往史时可简要提及，本题选D。2.多项选择题(1)下列关于上级医师查房记录的要求，说法正确的有A.对新入院患者，主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成B.副主任医师及以上职称医师的定期查房记录，每周至少记录1次C.上级医师查房记录需要包含对病情的分析、下一步诊疗的意见D.值班医师可以只记录上级医师姓名，不记录查房内容答案：ABC解析：上级医师查房记录必须如实记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见，不能仅记录姓名不记录内容，因此D错误，其余选项均符合规范要求，本题选ABC。(2)下列哪些情况的病历内容需要如实注明，不能隐瞒修改A.患者不能陈述病史，病史由家属提供B.抢救患者未能及时书写病历，事后补记C.多次修改后的错字原始记录D.未完成签字的临时医嘱答案：ABC解析：所有医嘱必须完成签字后方可生效，未完成签字的医嘱属于无效医嘱，不能保留在运行病历中，其余三种情况都需要如实标注相关信息，保留原始记录，因此本题选ABC。(3)下列关于电子病历的说法，符合规范要求的有A.电子病历应当保留所有操作痕迹，修改操作的人员、时间、修改内容都可追溯B.经治医师可以共用同一操作账号书写电子病历，只要最后签字即可C.打印出来的纸质电子病历，需要书写医师手写签名才具备效力D.电子病历系统应当对所有操作留有日志记录答案：ACD解析：电子病历实行一人一号权限管理，禁止冒用、共用他人账号操作，因此B错误，其余选项均符合电子病历管理规范，本题选ACD。(4)关于手术相关病历书写，下列说法正确的有A.手术记录应当由手术主刀医师书写，特殊情况下由第一助手书写时，需要主刀医师审核签字B.手术记录应当在术后24小时内完成C.术后首次病程记录应当在术后即刻完成D.术前讨论记录不需要记录参与讨论人员的具体意见，只需要记录结论即可答案：ABC解析：术前讨论记录需要记录讨论时间、参与人员、每个参与人员的主要意见，最后整理讨论结论，不能只记录结论不记录意见，因此D错误，其余选项均正确，本题选ABC。3.判断题(1)实习医师、试用期医师书写的病历，必须经过本院具备执业资质的上级医师审核签字后方可生效。答案：正确解析：未取得独立执业资质的实习、试用期医师书写的所有病历，均需要上级注册医师审核签字后方具备法律效力。(2)日常病程记录只需要记录患者的症状变化，不需要记录医师对患者的体格检查结果。答案：错误解析：日常病程记录需要记录患者的病情变化、体格检查结果、辅助检查结果、诊疗调整依据、上级医师意见等内容，体格检查是必须记录的内容。(3)病危患者的交接班记录，应当在交接班前完成，需要注明患者的病情变化、已经采取的诊疗措施、交接班注意事项。答案：正确解析：交接班记录分为书面交班和床旁交班，书面交班记录应当在交接班前完成，病危患者必须详细记录病情和注意事项，符合规范要求。(4)死亡记录应当在患者死亡后72小时内完成。答案：错误解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论才要求在1周内完成。(5)患者入院诊断需要修正时，应当及时书写修正诊断，注明修正时间、修正医师签名，不能直接涂改原诊断。答案：正确解析：诊断修正需要按照错字修改规范保留原诊断，标注修正信息，符合书写要求。4.案例分析题患者女性，52岁，因“右上腹持续性胀痛伴发热2天”入院，既往有胆囊结石病史5年，2型糖尿病病史3年，口服二甲双胍控制血糖，无药物过敏史，无手术史。入院查体：体温38.9℃，脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压135/85mmHg，Murphy征阳性，腹软，无反跳痛及肌紧张，血常规提示白细胞12.6×10^9/L，中性粒细胞占比89%，腹部超声提示胆囊增大、胆囊颈部结石嵌顿，诊断为急性结石性胆囊炎。患者入院后完善术前检查，予抗感染治疗控制炎症，计划次日行腹腔镜胆囊切除术，夜间患者突发右上腹疼痛加剧，体温升至39.5℃，血压降至90/55mmHg，出现感染性休克表现，经抢救无效于入院后12小时死亡。请回答以下问题：(1)本例患者的首次病程记录应当包含哪些核心内容？答案：核心内容包括四个部分：第一，病例特点，需要概括患者的性别年龄、起病特点、主要症状体征、既往病史、辅助检查结果，提炼病例特征；第二，初步诊断，明确写出急性结石性胆囊炎、2型糖尿病、感染性休克（若入院时未出现可后续补充）；第三，诊断依据和鉴别诊断，针对初步诊断列出阳性体征和辅助检查依据，同时需要鉴别诊断，比如鉴别急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性肝炎等疾病，列出鉴别点；第四，诊疗计划，列出下一步的检查项目、治疗方案、术前准备安排等内容。(2)本例患者的抢救记录补写需要符合哪些要求？答案：本例属于抢救时未能及时书写病历的情况，医师应当在抢救结束后6小时内完成补记，并且在记录开头注明补记的时间，明确标注抢救开始时间、抢救结束时间、宣布死亡时间；内容需要完整记录患者抢救过程中的病情变化、每一项抢救措施的实施时间和具体内容，比如补液量、升压药物的剂量和给药方式、采取的抗休克措施、参与抢救的所有医务人员姓名和职称，同时需要记录告知患者家属病情的过程，以及家属的意见。(3)关于本例死亡病案的书写要求，下列说法错误的是哪一项，说明原因：A.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；B.死亡病例讨论必须在患者死亡后立即进