2025版：中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南

2025版：中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南引言结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，而肝脏是其最常见的远处转移部位。结直肠癌肝转移（ColorectalLiverMetastases,CRLM）的诊疗一直是临床关注的焦点与难点，直接关系到患者的长期生存和生活质量。随着医学技术的进步，对CRLM的认识不断深化，诊断手段日益精准，治疗策略也更趋个体化与综合化。为进一步规范我国CRLM的诊断和治疗行为，提高整体诊疗水平，造福广大患者，我们组织国内相关领域的多学科专家，在既往指南的基础上，结合近年来国内外最新的临床研究证据与实践经验，共同制定了本指南。本指南旨在为我国临床医师提供关于CRLM诊断、治疗及随访的权威参考，以期达到优化治疗决策、改善患者预后的目标。一、诊断与评估（一）临床表现与病史采集CRLM患者的临床表现差异较大。部分患者可无明显特异性症状，多在结直肠癌原发灶诊断时或术后随访中发现。当肝转移灶较大或弥漫时，可出现右上腹不适、隐痛、腹胀、食欲减退、乏力、消瘦等非特异性症状。少数情况下，病灶破裂可导致急腹症。详细采集病史应包括原发结直肠癌的诊断时间、病理类型、治疗经过、既往有无肝转移史以及家族肿瘤史等。（二）实验室检查1.肿瘤标志物：血清癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）是CRLM诊断、疗效监测和预后评估的重要参考指标。建议在初诊时常规检测，治疗过程中动态监测，术后定期复查。CEA水平升高常提示疾病进展或复发，但需结合影像学检查综合判断。2.肝功能检查：包括胆红素、白蛋白、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）等，用于评估肝脏储备功能及肝功能状态，指导治疗方案的选择。3.其他常规检查：如血常规、凝血功能、肾功能等，以全面评估患者的全身状况和对治疗的耐受性。（三）影像学检查影像学检查是诊断CRLM的核心手段，对于明确转移灶的数目、大小、位置、分布以及与肝内血管胆管的关系至关重要，是制定治疗策略的基础。1.超声检查（US）：可作为初筛手段，方便、无创、可重复。彩色多普勒超声有助于评估病灶血供及与血管的关系。但对于较小病灶（尤其是<1cm）的检出敏感性有限。2.计算机断层扫描（CT）：肝脏三期增强CT是目前诊断CRLM最常用的影像学方法之一，能清晰显示病灶的大小、位置、血供特点及与周围结构的关系，对判断病灶可切除性具有重要价值。3.磁共振成像（MRI）：肝脏MRI平扫及动态增强扫描，尤其是结合肝细胞特异性对比剂（如钆塞酸二钠），对CRLM的检出敏感性和特异性均高于CT，特别是对于小病灶、多发病灶以及CT难以定性的病灶具有显著优势，是CRLM诊断和疗效评估的重要依据，推荐作为首选的影像学检查方法。4.正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET-CT）：对于评估全身转移情况、发现潜在的extrahepaticdisease(EHD)以及鉴别肝脏良恶性结节具有较高价值。对于CEA明显升高、常规影像学检查阴性或怀疑存在远处转移的患者，推荐行PET-CT检查。5.术中影像学：包括术中超声（IOUS）和术中CT/MRI，可提高肝内微小转移灶的检出率，并辅助术中定位，有助于提高手术切除的彻底性和安全性。对于拟行手术切除的患者，建议常规应用术中超声。（四）病理学诊断对于影像学难以明确诊断的肝脏占位性病变，可考虑在超声或CT引导下行经皮肝穿刺活检术，以获得病理学诊断。病理学诊断是CRLM确诊的金标准，并可提供肿瘤分化程度等信息。原发灶的病理资料也至关重要，应详细记录。（五）临床评估与分期1.肿瘤负荷评估：包括肝转移灶的数目、大小、分布（肝段）、是否侵犯重要血管胆管等。2.肝功能储备评估：除常规肝功能生化指标外，Child-Pugh分级是评估肝脏储备功能的常用方法。对于拟行大范围肝切除的患者，可考虑行吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）等更精确的肝功能储备评估。3.体力状态评分：如ECOGPS评分或Karnofsky评分，用于评估患者对治疗的耐受性。4.合并症评估：详细评估患者是否存在高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，以综合制定治疗方案。5.分期：推荐采用AJCC/UICC结直肠癌TNM分期系统（第8版）进行分期。二、治疗策略与方法CRLM的治疗应遵循多学科团队（MDT）协作模式，根据患者的具体情况（包括原发灶状态、肝转移灶的可切除性、肝功能储备、体力状态、合并症等），制定个体化的综合治疗策略。治疗目标包括潜在治愈、延长生存和改善生活质量。（一）治疗前多学科团队（MDT）评估MDT核心成员应包括胃肠外科、肝胆外科（或肝脏外科）、肿瘤内科、放射治疗科、影像科、病理科、介入科等专科医师。MDT讨论应在治疗开始前完成，对患者进行全面评估，共同制定治疗方案，并在治疗过程中根据疗效和病情变化及时调整。（二）可切除CRLM的治疗策略1.手术治疗：*手术切除的地位：手术完全切除（R0切除）是目前唯一可能治愈CRLM的手段。对于符合手术指征的患者，应积极争取手术切除。*手术时机：*同期切除：对于原发灶和肝转移灶均可切除，且患者全身状况能耐受的情况下，可考虑同期切除。其优势在于一次手术解决问题，缩短治疗周期，但手术风险相对较高，需严格把握适应证。*分期切除：可分为“先切除原发灶，后切除肝转移灶”或“先切除肝转移灶，后切除原发灶”（较少见）。前者是传统的分期模式，适用于原发灶有梗阻、出血等急症需优先处理，或患者全身状况难以耐受同期大手术的情况。*肝切除手术原则：*完整切除所有已知肝转移灶，保证切缘阴性（R0）。*最大限度保留正常肝组织，以维持足够的肝功能储备。*解剖性肝切除与非解剖性肝切除均可采用，应根据病灶位置、大小、数目及肝脏储备功能等因素综合决定。*对于紧邻重要血管的病灶，可考虑联合血管切除重建。*腹腔镜手术：在有经验的中心，腹腔镜肝切除（包括机器人辅助腹腔镜肝切除）可用于治疗合适的CRLM患者，其安全性和有效性已得到证实。*术后辅助治疗：对于原发灶已行根治性切除，肝转移灶R0切除后的患者，如存在高危复发因素（如术前CEA明显升高、肝转移灶数目多、原发灶淋巴结阳性等），推荐术后行辅助化疗，方案可参考结直肠癌辅助化疗方案，并根据患者耐受性调整。2.新辅助治疗：*对于初始可切除的CRLM患者，并非所有患者均需新辅助治疗。新辅助治疗的目的在于：评估肿瘤对化疗的敏感性，消灭潜在的微转移灶，降低术后复发风险。*适应证：通常考虑用于合并原发灶未切除且无梗阻出血等急症、或存在潜在高危复发因素的可切除CRLM患者。具体是否应用需MDT讨论决定。*方案选择：可选择以奥沙利铂或伊立替康为基础的联合化疗方案，可联合靶向药物（如西妥昔单抗用于RAS野生型左半结肠癌患者，或贝伐珠单抗）。治疗周期一般为2-4个月，治疗期间需密切评估疗效及不良反应，及时调整方案或手术时机。（三）潜在可切除CRLM的治疗策略对于初始评估为潜在可切除（borderlineresectable）的CRLM患者，治疗目标是通过有效的转化治疗，使肿瘤缩小，达到可切除标准。1.转化治疗：*方案选择：应采用高强度、高效的化疗方案，可联合靶向药物。常用方案包括FOLFOXIRI（或CapeOXIRI）联合贝伐珠单抗等。对于RAS野生型患者，也可考虑化疗联合西妥昔单抗（尤其左半结肠来源）。*疗效评估：治疗期间每6-8周进行影像学评估（推荐MRI），根据RECIST标准或mRECIST标准评估疗效。*手术时机：一旦转化为可切除，应尽早手术。若转化治疗后仍无法达到R0切除，可考虑其他局部治疗手段或进入临床研究。2.联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）：对于剩余肝脏体积（FLR）不足的潜在可切除CRLM患者，ALPPS可快速诱导FLR增生，为一期无法切除的患者提供手术机会。但其并发症发生率和死亡率相对较高，应在经验丰富的中心谨慎选择病例实施。3.门静脉栓塞（PVE）/门静脉结扎（PVL）：对于预计FLR不足的患者，可通过PVE或PVL使健侧肝脏代偿性增生，增加手术安全性。（四）不可切除CRLM的治疗策略对于初始评估为不可切除的CRLM患者，治疗目的是控制疾病进展，延长生存，改善生活质量。1.全身系统治疗：*一线治疗方案：基于奥沙利铂（如FOLFOX、CapeOX）或伊立替康（如FOLFIRI）的联合化疗方案是基础。可联合靶向药物以提高疗效。*靶向药物选择：*抗表皮生长因子受体（EGFR）单抗：如西妥昔单抗、帕尼单抗，仅适用于RAS、BRAF基因野生型的左半结肠癌患者。*抗血管内皮生长因子（VEGF）单抗：如贝伐珠单抗，可联合任一化疗方案，不受RAS/BRAF状态影响。*其他新型靶向药物：如针对BRAFV600E突变的抑制剂（如维莫非尼联合爱必妥）、针对HER2扩增的抑制剂（如曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗）等，可用于特定分子亚型患者。*二线及后续治疗：一线治疗进展后，应根据患者体力状态、既往治疗方案、药物耐受性及分子生物学特征等选择二线及后续治疗方案。可考虑更换化疗药物种类，或继续原有化疗骨架联合其他靶向药物，或选择小分子TKI类药物等。*维持治疗：对于一线治疗达到疾病控制的患者，可考虑采用毒性较低的方案进行维持治疗，以延长疾病控制时间，改善生活质量。2.局部区域治疗（LRT）：在全身治疗基础上，对于部分寡转移或病灶较局限的不可切除CRLM患者，可联合局部区域治疗，以达到更好的局部控制，甚至转化为可切除。*射频消融（RFA）/微波消融（MWA）：适用于直径较小（通常<3cm）、位置较表浅、数目较少的肝转移灶，可达到局部根治效果。常作为手术切除的补充或替代手段。*立体定向体部放疗（SBRT）：对于无法手术或消融的小病灶，或邻近重要结构的病灶，SBRT可提供较高的局部控制率。*冷冻消融、高强度聚焦超声（HIFU）：在特定情况下可考虑应用，但其疗效和安全性尚需更多证据支持。3.支持治疗与最佳对症治疗：对于疾病终末期、体力状态差、无法耐受积极抗肿瘤治疗的患者，应以支持治疗和最佳对症治疗为主，缓解症状，提高生活质量。（五）原发灶的处理1.可切除CRLM：若原发灶无明显症状（如梗阻、出血、穿孔风险低），可考虑先行治疗肝转移灶，或同期切除原发灶和肝转移灶。2.不可切除CRLM：*若原发灶有梗阻、出血、穿孔等急症，应优先处理原发灶，可选择姑息性手术（如造瘘、短路手术）或支架置入等。*若原发灶无急症，且全身治疗有效，原发灶可能随之缩小，可密切观察，暂不手术切除原发灶。（六）放射治疗的应用除上述SBRT用于肝转移灶局部治疗外，对于结直肠癌原发灶术后局部复发、或存在骨转移等远处转移引起疼痛等症状时，放疗可起到良好的姑息治疗作用。（七）分子靶向治疗与免疫治疗的进展随着对肿瘤生物学行为认识的深入，分子靶向治疗已成为CRLM治疗的重要组成部分。除传统的抗EGFR和抗VEGF药物外，针对BRAF、HER2、MET、NTRK等靶点的药物研究取得进展，为特定分子亚型患者带来新的希望。免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）在高度微卫星不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的CRLM患者中显示出显著疗效，已成为这类患者的重要治疗选择。对于微卫星稳定（MSS）患者，免疫治疗单药疗效有限，联合治疗策略（如联合化疗、抗血管生成药物、放疗或其他免疫调节剂）是当前研究热点。三、疗效评价与随访（一）疗效评价标准1.影像学评价：采用RECIST1.1标准或mRECIST标准评估肿瘤客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）、无进展生存期（PFS）等。2.血清肿瘤标志物：动态监测CEA、CA19-9等，有助于疗效评估和复发监测。3.生活质量评估：推荐使用合适的量表进行生活质量评估。（二）随访策略CRLM患者治疗后复发率较高，应进行规范的长期随访。1.随访频率：*治疗后2年内：每3-4个月随访一次。*2-5年：每6个月随访一次。*5年后：每年随访一次。2.随访内容：*病史采集和体格检查。*血清肿瘤标志物（CEA、CA19-9）检测。*影像学检查：胸部、腹部、盆腔增强CT或MRI（肝脏首选MRI），每年可考虑行一次全身PET-CT检查（尤其高危患者）。*结肠镜检查：根据原发结直肠癌术后结肠镜随访指南进行。四、总结与展望中国结直肠癌肝转移的诊断和治疗已进入多学科协作、个体化精准治疗的时代。手术切除仍是