中国成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南2025版

中国成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南2025版一、定义与流行病学阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是指睡眠过程中由于上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状，具体定义为：成人在每晚7小时睡眠中，呼吸暂停及低通气反复发作≥30次，或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI，即平均每小时睡眠呼吸暂停+低通气次数）≥5次/小时。低通气指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低≥30%，并伴随动脉血氧饱和度（SaO₂）较基础水平下降≥3%或微觉醒。根据最新全国多中心成人睡眠调查数据显示，我国成人OSA患病率为16.7%，其中男性患病率为23.6%，女性患病率为10.1%，40岁以上人群患病率升至28.6%，65岁以上人群患病率高达40.8%。OSA与多种全身疾病密切相关，约30%~50%的高血压患者合并OSA，40%~60%的2型糖尿病患者合并OSA，未经治疗的重度OSA患者心脑血管事件发生率是健康人群的4~6倍，全因死亡率较健康人群升高2.1倍。基层医疗机构作为OSA筛查诊疗的第一道关口，承担着早发现、早干预、长期管理的核心任务，规范基层诊疗对降低OSA远期并发症危害具有关键作用。二、危险因素与临床表现（一）主要危险因素1.肥胖：体质指数（BMI）≥28kg/m²者OSA患病率是BMI<24kg/m²者的12.2倍，颈部脂肪堆积可直接压迫上气道，男性颈围≥40cm、女性颈围≥38cm时OSA患病风险升高3倍。2.年龄与性别：成年后OSA患病率随年龄增长而升高，绝经后女性患病率较绝经前升高2.5倍，接近同年龄段男性水平。3.解剖结构异常：包括鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、扁桃体肥大、腺样体肥大、舌体肥大、软腭低垂、下颌后缩、小颌畸形等，其中扁桃体Ⅱ度以上肿大者OSA患病风险升高4.8倍。4.不良生活习惯：长期每日饮酒超过20g乙醇者OSA患病风险升高2.3倍；吸烟可加重上气道炎症水肿，使OSA风险升高1.9倍；长期仰卧睡眠可增加舌根后坠概率，加重OSA严重程度。5.遗传与全身疾病：有OSA家族史者患病风险是无家族史者的2.8倍；甲状腺功能减退症、肢端肥大症、淀粉样变性等疾病可增加上气道软组织水肿或增生，升高OSA患病风险。（二）核心临床表现1.夜间症状：最典型表现为打鼾，鼾声不规则、高低不等，往往是鼾声-气流停止-喘气-鼾声交替出现，严重者可憋醒；表现为呼吸暂停，70%的患者可出现夜间多汗，与呼吸暂停后通气增加、交感神经兴奋有关；约40%的患者出现夜尿增多，重度患者可达3次/晚以上；部分患者可出现胃食管反流、睡眠行为异常。2.日间症状：最突出症状为白天嗜睡，程度与OSA严重程度相关，轻度仅表现为闲暇时间困倦，重度可在吃饭、说话、开车时入睡；多数患者存在晨起口干、晨起头痛，疼痛多为隐痛，可持续1~2小时，与夜间缺氧、二氧化碳潴留有关；长期患病可出现注意力不集中、记忆力下降、反应迟钝，增加老年痴呆的发病风险；部分男性患者可出现性功能下降，女性可出现月经不调。三、诊断与评估（一）筛查基层医疗机构优先对以下高危人群进行常规筛查：①BMI≥28kg/m²；②颈围男性≥40cm、女性≥38cm；③习惯性打鼾、白天不明原因嗜睡；④难治性高血压（规范使用3种降压药物仍无法控制血压）、隐匿性高血压；⑤难以控制的心律失常、心力衰竭、肺动脉高压；⑥难以控制的2型糖尿病；⑦脑卒中、认知功能障碍、痛风；⑧甲状腺功能减退症、肢端肥大症病史。推荐基层采用STOP-Bang问卷作为初始筛查工具，问卷内容包括：①您是否打鼾声音很大（比说话声音大，或者关上门隔壁都能听到）？（是=1分，否=0分）；②您白天是否经常感到困倦、乏力？（是=1分，否=0分）；③您是否有人观察到您睡眠时有呼吸暂停？（是=1分，否=0分）；④您是否有高血压，或者正在接受降压治疗？（是=1分，否=0分）；⑤BMI是否>35kg/m²？（是=1分，否=0分）；⑥您的年龄是否超过50岁？（是=1分，否=0分）；⑦颈围男性是否≥40cm、女性是否≥38cm？（是=1分，否=0分）；⑧是否为男性？（是=1分，否=0分）。总分≥3分提示OSA高风险，需进一步检查；总分<3分提示低风险，需每年随访复查。（二）诊断方法1.分级诊疗下诊断路径：基层医疗机构根据设备条件选择诊断方式，具备睡眠监测设备的基层可开展诊断，不具备条件的将高风险患者转诊至上级睡眠中心完成监测，获取结果后转回基层长期管理。2.监测方法：（1）夜间多导睡眠图（PSG）：是诊断OSA的金标准，监测参数包括脑电图、眼动图、肌电图、心电图、口鼻气流、胸式呼吸、腹式呼吸、血氧饱和度、体位等。PSG适用于疑似OSA、高度怀疑存在中枢性睡眠呼吸暂停、需要进行整夜压力滴定的患者，按照AHI将OSA分为轻度（5次/小时≤AHI<15次/小时）、中度（15次/小时≤AHI<30次/小时）、重度（AHI≥30次/小时）。（2）便携式睡眠监测（PM）：适合基层医疗机构推广应用，针对OSA高危、无严重合并症、没有中枢性呼吸暂停高危因素的患者，PM诊断OSA的灵敏度为85%~95%，特异度为80%~90%，操作简便、检查费用低、可在患者家中完成，适合基层大规模筛查诊断。（三）病情评估1.严重程度评估：除AHI外，需结合夜间最低血氧饱和度（LSaO₂）评估缺氧程度：轻度缺氧：85%≤LSaO₂<90%；中度缺氧：80%≤LSaO₂<85%；重度缺氧：LSaO₂<80%。对于AHI轻度但缺氧程度达到中重度，或合并明显心脑血管代谢合并症的患者，按照中重度OSA进行干预。2.合并症评估：初诊患者需常规测量血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、血尿酸、甲状腺功能，常规进行心电图检查，评估心脑血管、代谢合并症情况，对于合并高血压的OSA患者，推荐进行24小时动态血压监测，评估昼夜血压节律变化。3.上气道评估：常规进行口咽部检查，评估扁桃体大小、软腭位置、舌体位置、有无下颌后缩畸形，推荐采用Friedman分度评估上气道：Ⅰ度：可见扁桃体和腭咽弓；Ⅱ度：可见悬雍垂、扁桃体；Ⅲ度：仅可见软腭，腭咽弓被遮挡；Ⅲ度提示上气道狭窄明显。怀疑存在鼻腔、上气道骨性结构异常的患者，转诊至上级医疗机构进一步完善影像学检查。四、治疗（一）基础治疗所有OSA患者均需终身坚持基础治疗，是OSA整体治疗的基础：1.体重管理：所有超重肥胖的OSA患者需将体重减轻5%~10%以上，研究显示体重减轻10%可使AHI下降25%~40%，基层需指导患者控制总热量摄入（每日热量减少300~500kcal），每周保持150分钟以上中等强度有氧运动，重度肥胖患者可转诊至内分泌科或代谢外科接受进一步体重管理。2.生活方式调整：戒酒，睡前避免饱食，避免服用镇静催眠类药物，戒烟；指导患者侧卧位睡眠，可采用背部放置网球等方式避免仰卧，体位性OSA患者（仰卧位AHI是非仰卧位的2倍以上）侧卧位可使AHI下降50%以上。3.合并症管理：积极控制血压、血糖、血脂、血尿酸，纠正甲状腺功能减退，所有OSA患者需戒烟，避免上气道炎症水肿加重狭窄。（二）无创气道正压通气（CPAP）治疗CPAP是成人OSA的首选一线治疗方法，适合中度及以上OSA、轻度OSA合并明显临床症状（白天嗜睡、认知障碍、抑郁等）、轻度OSA合并心脑血管疾病、糖尿病的患者。1.治疗原理：通过持续向气道施加正压，打开塌陷阻塞的上气道，消除呼吸暂停和低通气，改善缺氧和睡眠结构。2.压力滴定：首次接受CPAP治疗的患者，推荐先行压力滴定确定最佳治疗压力，具备条件的可采用自动调压CPAP进行人工压力滴定，不具备条件的可将患者转诊至上级完成压力滴定后转回基层长期管理。自动调压CPAP适合初治患者、压力波动较大的患者，固定压力CPAP适合滴定后压力稳定、长期维持治疗的患者。3.治疗依从性管理：CPAP治疗的长期疗效完全依赖于依从性，要求患者每晚佩戴时间≥4小时，每周佩戴≥5晚。基层需做好患者长期随访，常见不良反应包括鼻塞、口干、面罩不适、漏气，可通过加温湿化、调整面罩型号、加用鼻腔减充血剂等方式缓解，提高患者依从性。研究显示，长期规范CPAP治疗可使OSA患者心脑血管事件风险降低30%~40%，高血压患者收缩压可下降2~5mmHg，重度患者收缩压下降可达10mmHg以上。（三）口腔矫治器治疗口腔矫治器是OSA的二线治疗方法，适合：①轻中度OSA患者；②不能耐受CPAP治疗的重度OSA患者；③存在解剖结构异常适合颌位矫治的患者。其原理为通过前移下颌，牵拉舌体前移，增加上气道横截面积，缓解上气道阻塞。口腔矫治器舒适度优于CPAP，便携性好，总有效率约70%~80%，对于AHI<20次/小时的患者有效率可达85%。基层需指导患者到正规口腔科定制个性化矫治器，治疗后每6个月随访一次，评估咬合关系变化、矫治效果，每年复查睡眠监测评估疗效。常见不良反应为晨起颞颌关节酸痛，多数可在数周内缓解，严重颞颌关节疾病、严重牙周病患者不适合佩戴。（四）外科治疗外科治疗仅适合存在明确上气道解剖性狭窄，且保守治疗效果不佳的患者，基层需严格掌握转诊指征：①存在扁桃体Ⅱ度以上肿大、腺样体肥大、鼻腔结构性病变（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉）导致的上气道狭窄；②能耐受手术；③保守治疗效果不佳。根据狭窄部位选择不同术式，包括扁桃体腺样体切除术、悬雍垂腭咽成形术、鼻腔手术、颌骨前移手术等。对于重度OSA合并严重低氧血症的患者，术前需先进行CPAP治疗，改善缺氧状态后再接受手术，降低手术风险。外科手术后患者仍需定期随访，部分患者术后体重增加、年龄增长可出现OSA复发，需及时补充治疗。（五）药物治疗目前尚无专门针对OSA的特效治疗药物，药物不推荐作为OSA的常规一线治疗，仅用于对症治疗合并症：①合并过敏性鼻炎、慢性鼻炎导致鼻塞的患者，可使用鼻用糖皮质激素、鼻腔减充血剂改善鼻塞，降低上气道阻力；②合并甲状腺功能减退的患者，补充甲状腺激素纠正甲状腺功能，可减轻上气道水肿，改善OSA严重程度；③不推荐使用中枢神经系统兴奋剂改善嗜睡，不推荐使用镇静催眠类药物，会加重上气道松弛塌陷，加重OSA。五、基层长期管理（一）分级管理根据OSA严重程度和合并症情况，对患者进行分层管理：1.低危OSA（AHI<15次/小时，无明显临床症状和合并症）：每6~12个月在基层随访一次，评估症状变化、体重、血压，必要时复查睡眠监测，若症状加重或AHI升高，及时调整治疗方案。2.中危OSA（轻度OSA合并症状或合并症，中度OSA无严重合并症）：每3~6个月随访一次，评估治疗依从性、症状改善情况、合并症控制情况，每年复查睡眠监测评估疗效。3.高危OSA（重度OSA，中度OSA合并严重心脑血管代谢疾病）：每1~3个月随访一次，规范落实CPAP治疗，监测血压、血糖、心功能变化，每半年复查睡眠监测，评估治疗效果。（二）随访内容每次随访需完成：①症状评估：询问打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡情况，采用Epworth嗜睡量表评估嗜睡程度，总分>10分提示嗜睡控制不佳；②治疗依从性评估：CPAP治疗患者读取设备存储数据，统计平均每日佩戴时间，调整压力参数，处理不良反应；口腔矫治器患者评估佩戴舒适度、咬合情况；③体格检查：测量体重、BMI、颈围、血压，检查口咽部情况；④合并症评估：监测血压、血糖、血脂，评估心脑血管疾病控制情况，调整合并症用药方案。（三）健康宣教基层需对患者和家属开展常态化健康宣教，内容包括：①OSA的危害，提高患者对疾病的认知，主动接受治疗；②指导患者坚持体重控制、戒烟戒酒、侧卧位睡眠，养成健康生活习惯；③告知CPAP治疗的原理和长期获益，消除患者对佩戴设备的抵触情绪，提高长期依从性；④告知家属监督患者睡眠情况，提醒患者定期随访。（四）双向转诊1.向上转诊指征：基层遇以下情况需及时转诊至上级睡眠中心：①疑似OSA，基层无法完成睡眠监测明确诊断；②重度OSA合并严重低氧血症、严重心律失常、急性心功能不全，需要紧急干预；③保守治疗效果不佳，需要评估外科手术治疗；④怀疑存在中枢性睡眠呼吸暂停，需要进一步鉴别诊断；⑤存在复杂上气道解剖异常，需要进一步评估干预方案。2.向下转诊指征：上级医疗机构明确诊断、制定治疗方案后，患者病情稳定，转回基层医疗机构长期随访管理，包括：①完成CPAP压力滴定，治疗方案稳定；②OSA外科术后病情稳定，需要长期随访；③诊断明确，治疗方案确定，需要长期基层管理合并症和治疗依从性。六、并发症防治OSA的主要危害在于全身多系统并发症，基层需做好并发症的早期筛查和规范防治：1.心血管并发症：OSA是高血压的独立危险因素，对于难治性高血压、非杓型高血压、晨起高血压，需常规筛查OSA，确诊OSA后规范CPAP治疗可提高血压控制率，部分患者可减少降压药物用量。OSA可增加冠心病、心律失常、心力衰竭、脑卒中等疾病的发病风险，对于已经发生心脑血管疾病的OSA患者，规范治疗OSA可降低不良心血管事件的复发风险，研究显示，规范CPAP治疗可使脑卒中复发风险降低28%，冠心病心肌梗死复发风险降低22%。2.代谢并发症：OSA可增加胰岛素抵抗，升高2型糖尿病发病风险，合并OSA的糖尿病患者血糖更难控制，规范CPAP治疗可降低空腹血糖约0.5~1.0mmol/L，改善胰岛素敏感性，降低糖化血红蛋白约0