中国单气囊小肠镜诊疗指南

中国单气囊小肠镜诊疗指南1定义与适应症1.1定义单气囊小肠镜（single-balloonenteroscopy,SBE）是经口/经肛进镜，通过内镜前端外置单气囊与外套管外置气囊配合交替进镜，不断缩短肠管、推进内镜抵达小肠深部的诊疗技术，相比双气囊小肠镜，操作更简便，对术者操作空间要求更低，小肠全镜抵达率可达经口进镜65%~75%、经肛进镜55%~65%，对接全小肠检查成功率可达80%以上，是目前不明原因消化道出血、疑诊小肠肿瘤疾病的一线小肠诊疗手段。1.2适应症1.2.1疑似小肠疾病的诊断1.不明原因消化道出血（obscuregastrointestinalbleeding,OGB）：包括不明原因隐性出血（粪便隐血持续阳性伴缺铁性贫血，胃镜结肠镜检查阴性）和不明原因显性出血，是SBE检查首要适应症，文献报道SBE对OGB病因检出率可达70%~85%。2.影像学（CT小肠成像、MRI小肠成像、胶囊内镜）提示小肠异常，需进一步明确病变性质并获取组织学标本者。3.胶囊内镜检查阳性/可疑阳性，需内镜下活检或干预治疗者；胶囊内镜滞留需内镜下取出者。4.不明原因的慢性腹痛、腹泻、体重下降，怀疑小肠来源疾病者。5.炎症性肠病累及小肠，需明确病变范围、活动度并活检者。6.遗传性息肉病综合征（家族性腺瘤性息肉病、Peutz-Jeghers综合征）的定期筛查与随访。7.原发性胃肠道淋巴瘤、小肠恶性肿瘤的分期与随访评估。8.不明原因小肠梗阻的病因探查。1.2.2小肠疾病的治疗1.小肠出血性病变的内镜下止血：包括药物喷洒、氩离子凝固术（APC）、止血夹夹闭、肾上腺素注射等。2.小肠息肉及良性肿瘤的内镜下切除：包括活检钳咬除、圈套切除术、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）。3.小肠异物（包括胶囊内镜滞留）的取出。4.小肠良性狭窄的扩张治疗、支架置入治疗。5.毕II式术后、Roux-en-Y术后胆胰疾病的逆行胰胆管造影（ERCP）操作，可经口SBE进入输入袢抵达胆胰吻合口完成诊疗。6.小肠瘘管、先天性憩室伴出血的内镜下治疗。2禁忌症1.绝对禁忌症：①严重心肺功能不全、不能耐受内镜操作；②严重凝血功能障碍（INR>2.5，血小板<50×10^9/L）未纠正；③严重腹腔感染、消化道穿孔；④急性腹膜炎、腹腔脓肿；⑤精神病不能配合操作。2.相对禁忌症：①心肺功能不全经药物治疗纠正，评估可耐受者；②腹腔粘连术后，预期操作风险较高但高度怀疑小肠病变需明确诊断者；③妊娠状态；④广泛肠麻痹、严重胃肠道梗阻无法完成肠道准备者。3术前准备3.1术前评估1.完善病史采集：明确既往腹部手术史、基础疾病史、药物过敏史、抗凝/抗血小板药物使用史，根据美国胃肠内镜学会（ASGE）推荐：阿司匹林需停药5~7d，氯吡格雷停药5~7d，华法林停药3~5d，术前需将INR调整至<1.5，新型口服抗凝药停药1~2d，出血高风险病变操作前需确认凝血功能达标；低风险活检操作可不停用小剂量阿司匹林。2.术前辅助检查：完善血常规、凝血功能、术前感染性疾病筛查、心电图、胸片/胸部CT，年龄≥65岁或合并心肺基础疾病者需行动脉血气分析、心脏超声评估耐受情况；术前必须完成CT/MRI小肠成像或胶囊内镜检查，明确病变大致位置，确定进镜途径（经口/经肛/双侧对接），文献提示根据影像学定位选择进镜途径，可将一次操作病变检出率提升15%~20%。3.知情同意：术前需向患者及家属告知操作目的、流程、并发症风险（出血、穿孔、麻醉意外等），签署知情同意书。3.2肠道准备1.经口进镜：术前禁食8~12h，禁水4h，可给予二甲硅油散术前30min口服祛除胃内气泡，无需严格肠道准备，若预计进镜抵达回肠末端，可术前4~6h口服复方聚乙二醇电解质散（PEG）1~2L清洁小肠。2.经肛进镜：操作前1天进食低渣半流质饮食，操作当日禁食，术前4~6h口服PEG2~3L，直至排出清水样便，对于不全肠梗阻患者，可采用分次小剂量PEG（每次250ml，每30min1次）进行肠道准备，避免加重梗阻。3.双侧对接检查：按经口+经肛要求分别完成肠道准备。3.3麻醉与体位1.麻醉：SBE操作时间通常为30~90min，推荐常规采用静脉全身麻醉，由专业麻醉医师实施，监测心率、血压、血氧饱和度，有助于提升患者舒适度、降低操作难度，提升病变检出率；无法耐受全身麻醉者可采用静脉镇静+表面麻醉。2.体位：经口进镜初始取左侧卧位，进镜至十二指肠水平段后可根据操作需求更换为仰卧位；经肛进镜初始取左侧卧位，进镜至回肠中段后可更换为仰卧位。4操作流程规范4.1器械准备常用SBE系统包括：奥林巴斯SBE（外径9.2mm，工作通道2.8mm，外套管外径12.8mm）、宾得SBE（外径9.8mm，工作通道3.2mm，外套管外径13.2mm），术前需检查内镜角度旋钮、吸引、充气、冲水功能，检查气囊充气压力设定：通常气囊压力维持在30~40mmHg，避免压力过高导致肠粘膜损伤、压力过低导致滑镜失败。4.2进镜操作要点单气囊小肠镜进镜核心是“拉镜缩短肠管，避免过度延伸”，操作分为两个阶段：1.进镜阶段：内镜插入外套管，气囊均处于放气状态，经口/经肛进镜，将内镜推进至无法继续前进，将内镜前端气囊充气固定肠管。2.拉镜缩短阶段：推进外套管至接触内镜前端已充气气囊，给外套管气囊充气固定肠管，放掉内镜前端气囊，缓慢拉镜缩短肠管，将肠管重叠套叠在外套管与内镜上，重复上述操作逐步向小肠深部推进，每次进镜深度通常可增加10~30cm。3.对接操作：经口进镜抵达回肠中下段仍未发现病变，或病变范围超过经口进镜范围，可择期或同期行经肛进镜对接，完成全小肠检查；通常经口进镜可抵达回盲部约30%，经肛进镜可抵达Treitz韧带约20%，对接后全小肠检查覆盖率可达80%以上。4.操作注意事项：操作全程避免过度注气，过量注气会导致肠管过度扩张延长，增加穿孔风险，降低进镜效率，推荐间断少量注气，保持肠腔轻度扩张即可；遇到肠袢转折时，可通过旋镜、改变患者体位、助手腹部按压改变肠管走行辅助进镜，不可暴力盲目推进；对于腹部术后腹腔粘连患者，进镜阻力明显增大时应停止操作，避免穿孔发生。5常见小肠疾病的内镜下诊疗规范5.1不明原因消化道出血SBE对小肠出血病因检出率高于胶囊内镜，可同时完成内镜下治疗，是OGIB的首选诊疗手段：1.血管性病变：包括毛细血管扩张症、动静脉畸形，直径<5mm病灶可采用APC治疗，功率设置为40~60W，每次凝固1~2s，避免穿孔；直径>5mm病灶或活动性出血病灶，采用肾上腺素（1:10000）黏膜下注射联合止血夹夹闭，或APC联合止血夹治疗。2.溃疡性出血：包括克罗恩病溃疡、非甾体抗炎药相关性溃疡出血，给予肾上腺素注射+止血夹夹闭止血，溃疡基底部避免深穿孔不推荐APC治疗。3.肿瘤性出血：息肉伴出血可直接内镜下切除，恶性肿瘤出血无法手术者可采用APC凝固止血或局部注射止血药物。文献报道SBE治疗小肠出血的即刻止血成功率可达90%以上，远期再出血率控制在20%以内。5.2小肠息肉Peutz-Jeghers综合征（PJS）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者小肠息肉发生率可达60%~90%，SBE是首选治疗手段：1.直径<1cm带蒂息肉：直接圈套电凝切除；直径<0.5cm无蒂息肉活检钳咬除或APC凝固。2.直径1~3cm息肉：行EMR切除，巨大粗蒂息肉可预先放置止血夹夹闭蒂部预防出血。3.直径>3cm无蒂息肉，怀疑局部癌变者，无外科手术禁忌症可选择外科手术，部分符合内镜切除指征者可行SBE辅助ESD切除，目前文献报道SBE下ESD切除直径>3cm小肠病变的完整切除率可达80%以上，出血发生率约8%，穿孔发生率约3%。5.3小肠克罗恩病SBE可直接观察小肠粘膜病变，获取活检标本，明确病变范围，对CTE/MRE怀疑小肠克罗恩病的患者，诊断敏感度可达85%~90%，高于影像学检查；活动期克罗恩病可见纵行溃疡、鹅卵石样粘膜改变，狭窄形成，对于炎症性良性狭窄，可采用球囊扩张治疗，推荐使用直径12~18mm扩张球囊，扩张压力3~5atm，维持1~2min，对于狭窄长度<4cm的狭窄，扩张后1年临床缓解率可达60%~70%，复发者可重复扩张。5.4毕II式/Roux-en-Y术后胆胰疾病SBE可经口进镜顺利抵达输入袢胆胰吻合口，完成ERCP操作，对于外科解剖结构改变的患者，SBE辅助ERCP成功率可达85%~95%，明显高于传统结肠镜进镜方法，可用于治疗术后胆管结石、吻合口狭窄、胆漏等并发症。5.5胶囊内镜滞留胶囊内镜滞留发生率约1%~2%，大部分滞留于小肠狭窄处，SBE可成功取出超过90%的滞留胶囊，对于合并肿瘤性狭窄的患者，可同时取活检明确诊断，避免外科手术。6术后处理1.一般处理：全身麻醉患者术后禁食禁水2h，卧床休息6~24h，操作范围广、操作时间长、内镜下治疗患者需禁食12~24h，逐步过渡到流质饮食、半流质饮食；常规监测血压、心率、血氧饱和度，观察有无腹痛、便血、发热症状。2.药物处理：单纯诊断性操作无需预防性使用抗生素；内镜下大面积黏膜切除、扩张治疗、免疫低下患者，可预防性使用抗生素1~2d；内镜下治疗后止血不确切者，可预防性使用质子泵抑制剂与止血药物；长期使用抗凝药物患者，内镜下低风险操作术后24h无出血可恢复用药，高风险切除术后3~7d评估无出血后恢复用药。3.病理随访：活检标本及时送检，病理结果回报后根据诊断制定后续治疗方案，内镜下切除术后患者需按病变性质定期随访，腺瘤性息肉术后1~2年复查小肠镜，PJS患者每1~2年复查筛查。7并发症防治SBE总体并发症发生率约1%~3%，明显低于外科手术，其中严重并发症发生率<1%，常见并发症如下：7.1消化道穿孔发生率约0.3%~1%，高危因素包括：腹腔粘连、操作暴力、内镜下治疗（ESD、EMR、扩张治疗）、炎症性肠病，临床表现为术后剧烈腹痛、腹胀、腹肌紧张，腹部X线可见膈下游离气体；小的无症状穿孔，可采取禁食、胃肠减压、静脉抗生素、静脉营养保守治疗；弥漫性腹膜炎患者需立即外科手术治疗，术中可根据情况行穿孔修补或肠段切除；预防要点：操作中避免暴力进镜，遇阻力不强行推进，内镜下治疗时保留适当的肌层厚度，扩张治疗不强行扩张过度狭窄。7.2消化道出血发生率约0.5%~2%，分为即刻出血与迟发出血，即刻出血多发生于内镜下息肉切除，术中可立即采用止血夹夹闭、APC凝固止血；迟发出血多发生于术后24~72h，表现为便血、黑便、血红蛋白下降，出血量少者可禁食、止血药物治疗，出血量大者可行SBE内镜下止血，内镜止血失败需外科手术或血管栓塞治疗；预防要点：术前纠正凝血功能，粗蒂息肉预防性止血夹夹闭，切除后创面常规放置止血夹封闭。7.3胰腺炎主要见于经口进镜操作反复牵拉胰腺，或毕II式术后ERCP操作，发生率约0.2%~0.5%，临床表现为术后上腹痛伴血淀粉酶升高，按照急性胰腺炎处理原则，禁食、抑酸、抑酶、补液治疗，多数1周内缓解。7.4肠道感染、肠系膜扭转肠道感染多见于经肛操作肠道准备不佳，发生率<0.1%，给予抗生素治疗可缓解；肠系膜扭转极为罕见，发生后需立即外科手术治疗。7.5麻醉相关并发症包括误吸、呼吸抑制、过敏反应，发生率约0.1%~0.3%，由麻醉医师按照麻醉并发症常规处理。8特殊人群操作要点8.1儿童患者儿童小肠病变如PJS、黑斑息肉病，可选用儿童专用细径SBE，操作进镜深度根据儿童身高调整，避免暴力牵拉，肠道准备采用口服PEG分次给药，总体安全性良好，并发症发生率与成人相近。8.2老年患者术前完善心肺功能评估，合并基础疾病者调整内环境稳定，操作时间尽量控制在60min以内，降低麻醉风险，操作轻柔，避免过度牵拉。8.3腹部术后腹腔粘连患者术前CT明确粘连部位，进镜时遇阻力及时停止，不强行推进，可选择对侧进镜途径，多数可完成操作。9临床应用评价与随访规范1.