中国宫颈癌诊疗指南2025版

中国宫颈癌诊疗指南2025版一、病因与预防（一）病因明确高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是宫颈癌及癌前病变的发生必要条件，99.7%的宫颈鳞状细胞癌、90%以上的宫颈腺癌可检测到高危HPVDNA。其中HPV16、18型贡献约70%的宫颈癌发病风险，其余高致病型别包括31、33、45、52、58等。多个性伴侣、初次性生活<16岁、早年分娩、多孕多产、吸烟、长期免疫抑制、口服避孕药使用≥5年等为协同危险因素。（二）一级预防1.HPV疫苗接种：推荐9~45岁女性接种，优先推荐15岁前完成接种。二价HPV疫苗（16/18型）可覆盖约84.5%的宫颈癌发病风险，四价HPV疫苗（6/11/16/18型）在二价基础上增加对生殖器湿疣的预防，九价HPV疫苗（6/11/16/18/31/33/45/52/58型）可覆盖约92.1%的宫颈癌发病风险。接种前无需常规筛查HPV，接种后仍需定期开展宫颈癌筛查。对于免疫功能缺陷人群（如HIV感染、器官移植术后），推荐优先完成全流程接种。2.健康生活方式干预：推广安全性行为，提倡正确使用避孕套，戒烟，避免过早性生活，积极治疗生殖道慢性炎症。（三）二级预防针对宫颈癌前病变早诊早治，推荐25~64岁女性定期筛查：25~29岁每3年行1次宫颈细胞学检查；30~64岁可选择每5年1次HPV联合细胞学筛查，或每5年1次高危HPV初筛，或每3年1次细胞学筛查；年龄>65岁，若过去10年连续2次筛查阴性、无CIN2及以上病史，可终止筛查。筛查异常者按照分层管理流程转诊阴道镜。二、诊断（一）临床症状与体征早期宫颈癌常无明显症状，随病情进展可出现：接触性出血（性生活、妇科检查后阴道流血）、不规则阴道流血、阴道排液（白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味）；晚期根据癌灶累及范围可出现不同继发症状，如尿频尿急、便秘、下肢肿痛、输尿管梗阻、肾盂积水、尿毒症、贫血、恶病质等。体征：外生型宫颈癌可见宫颈息肉状、菜花样赘生物，质脆易出血；内生型表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落形成溃疡或空洞，伴恶臭味；阴道壁受累可见阴道壁赘生物，宫旁受累可扪及宫旁组织增厚、结节状、质硬，冰冻骨盆。（二）辅助检查1.影像学检查：经阴道超声：初筛首选，可清晰显示宫颈病灶大小、浸润深度，评估淋巴结转移情况，诊断符合率约85%，推荐作为基线评估常规项目。MRI（盆腔平扫+增强）：是宫颈癌局部分期的最优影像学手段，对宫颈间质浸润深度、宫旁浸润、阴道侵犯、盆腔淋巴结转移的诊断敏感度分别为93%、88%、87%、74%，特异度分别为90%、92%、96%、91%，所有拟行治疗的宫颈癌患者均推荐行盆腔MRI检查。CT（胸腹盆平扫+增强）：用于评估远处转移（肺、肝、腹膜后淋巴结），对体积>1cm的转移淋巴结诊断敏感度约70%，推荐用于ⅡB期及以上分期、怀疑远处转移患者。PET-CT：对淋巴结转移及远处转移的诊断敏感度、特异度分别为86%、95%，优于CT和MRI，推荐用于局部晚期宫颈癌（FIGO2018ⅠB2期及以上）治疗前分期，以及怀疑复发转移患者的诊断。2.病理学检查：宫颈/宫颈管活检是确诊宫颈癌的金标准，对宫颈活检未见病变但细胞学提示高级别病变、临床高度怀疑宫颈癌者，可行宫颈诊断性锥切明确诊断。锥切标本需完整报告病变范围、切缘状态、浸润深度、脉管侵犯情况。3.实验室检查：治疗前常规行血常规、肝肾功能、凝血功能、鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）、癌胚抗原（CEA）检测，SCC-Ag对宫颈鳞状细胞癌的诊断敏感度约60%~70%，升高水平与肿瘤负荷、分期相关，可用于预后评估及随访监测。三、分期采用FIGO2018年宫颈癌分期标准，保留临床分期基础，补充影像学与病理学分期信息，具体如下：Ⅰ期：癌灶严格局限于宫颈（扩散至宫体不计入分期）ⅠA：镜下浸润癌，浸润深度≤5mm，宽度≤7mmⅠA1：间质浸润深度＜3mmⅠA2：间质浸润深度≥3mm且≤5mmⅠB：临床可见病灶局限于宫颈，或镜下病变＞ⅠA2ⅠB1：临床病灶最大径线≤2cmⅠB2：临床病灶最大径线＞2cm且≤4cmⅠB3：临床病灶最大径线＞4cmⅡ期：癌灶超出宫颈，但未达盆壁，未累及阴道下1/3ⅡA：癌累及阴道上2/3，无宫旁浸润ⅡA1：病灶最大径线≤4cmⅡA2：病灶最大径线＞4cmⅡB：有宫旁浸润Ⅲ期：癌灶累及阴道下1/3，或扩散至盆壁，或引起肾盂积水、肾无功能，或累及盆腔/腹主动脉旁淋巴结ⅢA：癌累及阴道下1/3，未扩散至盆壁ⅢB：癌扩散至盆壁，或引起肾盂积水、肾无功能ⅢC：累及盆腔或腹主动脉旁淋巴结，不考虑肿瘤大小和扩散范围ⅢC1p：仅盆腔淋巴结转移（p为病理学证实），ⅢC1r为影像学证实ⅢC2p：腹主动脉旁淋巴结转移，ⅢC2r为影像学证实Ⅳ期：癌超出真骨盆，或侵犯膀胱黏膜、直肠黏膜ⅣA：癌侵犯邻近盆腔器官（膀胱、直肠黏膜）ⅣB：远处转移四、治疗治疗原则根据分期、病理类型、年龄、生育需求、全身状况综合制定，采用手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗联合的个体化方案。（一）手术治疗手术适用于ⅠA~ⅡA期患者，年轻患者可保留卵巢和阴道功能，有生育需求者可选择保留生育功能手术。1.ⅠA1期：无生育需求者推荐行筋膜外全子宫切除术；切缘阴性、脉管阴性、有生育需求者可行宫颈锥切术，术后密切随访。2.ⅠA2期：无生育需求者推荐行广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，必要时行腹主动脉旁淋巴结取样；有生育需求者，符合肿瘤直径≤2cm、间质浸润深度<10mm、淋巴结阴性，可行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术（或前哨淋巴结活检）。3.ⅠB1~ⅡA1期：推荐行广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，必要时行腹主动脉旁淋巴结取样，低风险患者（肿瘤直径<2cm、浸润深度<1/2间质、淋巴结阴性）可选择保留神经的广泛性子宫切除术，减少术后排尿、排便功能障碍。前哨淋巴结活检可用于早期宫颈癌肿瘤直径≤2cm患者，评估淋巴结状态，减少淋巴结清扫并发症。4.ⅠB2~ⅡA2期：可选择广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样，术后根据危险因素补充辅助放化疗；或选择同步放化疗，预后与手术相当。5.保留生育功能指征：要求生育，年龄<45岁，FIGO分期ⅠA1~ⅠB1期，肿瘤直径≤2cm，无淋巴结转移，切缘阴性，术后需密切随访，完成生育后建议行子宫切除术。（二）放射治疗放疗是宫颈癌的根治性治疗手段，适用于所有分期宫颈癌：1.根治性放疗：适用于ⅠB3~ⅣA期宫颈癌，以及因内科疾病无法耐受手术的早期宫颈癌，方案为盆腔外照射+腔内近距离照射，总剂量：盆腔靶区45~50Gy/25~28次，局部晚期可针对原发灶追加剂量10~15Gy；腔内近距离照射A点总剂量（外照射+内照射）：鳞癌≥85Gy，腺癌≥90Gy。2.辅助放疗：适用于术后存在高危因素患者：淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁浸润，推荐同步放化疗；存在中危因素（肿瘤直径>4cm、间质浸润深度≥1/2、脉管癌栓），根据复发风险选择辅助阴道近距离放疗±化疗，或盆腔外照射±同步化疗。3.姑息放疗：适用于ⅣB期宫颈癌转移灶的局部治疗，如骨转移止痛、淋巴结转移灶局部控制、脑转移局部放疗等。4.放疗技术推荐：采用调强适形放疗（IMRT）或容积调强弧形治疗（VMAT），可有效降低直肠、膀胱、小肠的受照剂量，减少不良反应。（三）全身治疗包括化疗、靶向治疗、免疫治疗，用于同步放化疗、新辅助化疗、术后辅助化疗、复发转移性宫颈癌的姑息治疗。1.同步放化疗：所有接受根治性放疗或辅助放疗的局部晚期宫颈癌，推荐顺铂单药（40mg/m²，每周1次）同期化疗，不能耐受顺铂者可选择卡铂。2.新辅助化疗：适用于局部晚期宫颈癌（ⅠB2~ⅡA2期）肿块大、手术困难者，方案为铂类联合紫杉醇，2~3个疗程后评估手术，新辅助化疗后仍需行根治性手术或放疗，不能替代同步放化疗。不推荐常规用于ⅡB期及以上宫颈癌。3.复发转移性宫颈癌一线治疗：铂类敏感复发（末次铂类治疗后≥6个月复发）：首选紫杉醇+顺铂+贝伐珠单抗，或紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗，PD-L1阳性（CPS≥1）者可联合帕博利珠单抗免疫治疗。铂类耐药复发（末次铂类治疗后<6个月复发）：可选择紫杉醇+贝伐珠单抗，联合帕博利珠单抗（PD-L1阳性），或拓扑替康+铂类+贝伐珠单抗，或白蛋白紫杉醇单药治疗。4.复发转移性宫颈癌二线治疗：一线治疗进展后，PD-L1阳性者首选帕博利珠单抗单药治疗，或选择白蛋白紫杉醇、拓扑替康、吉西他滨、伊立替康单药化疗，也可选择抗体药物偶联物（ADC）如德曲妥珠单抗用于HER2阳性宫颈癌，戈沙妥珠单抗用于Trop2表达阳性患者。（四）特殊病理类型治疗宫颈腺癌对放疗敏感度略低于鳞癌，可手术者优先选择手术治疗，根治性放疗需适当提高A点剂量；宫颈小细胞神经内分泌癌恶性程度高，易早期转移，推荐术后辅助同步放化疗，联合依托泊苷+顺铂方案全身化疗，复发转移者可参照小细胞肺癌方案治疗。五、随访治疗结束后前2年每3~6个月随访1次，第3~5年每6~12个月随访1次，5年以后每年随访1次。随访内容包括：1.妇科检查：每次随访常规行三合诊检查，评估盆腔情况。2.肿瘤标志物：SCC-Ag、CEA，每次随访检测，升高提示复发风险。3.影像学检查：治疗后6个月行盆腔MRI检查，之后每6~12个月行胸腹盆CT检查，可疑复发时行PET-CT检查。4.放疗后不良反应管理：随访需关注放射性肠炎、放射性膀胱炎、骨髓抑制、下肢淋巴水肿等不良反应，给予对症处理，指导患者功能锻炼。六、特殊人群管理（一）妊娠合并宫颈癌妊娠合并宫颈癌指孕期、产后6个月内确诊的宫颈癌，发病率约1.5/10万妊娠，其中ⅠB1期及以下占60%以上。处理原则根据孕周、分期、生育需求制定：1.孕期<20周：ⅠA1期可期待治疗，延迟至胎儿成熟后分娩；ⅠA2及以上分期建议终止妊娠，开始规范治疗。2.孕期20~30周：ⅠB1期及以下，要求保留胎儿者可延迟治疗，每2~3个月复查MRI评估肿瘤进展，待胎儿成熟（34周后）剖宫产终止妊娠，同期行肿瘤治疗；ⅡB期及以上建议终止妊娠开始治疗。3.孕期>30周：可促胎肺成熟后剖宫产终止妊娠，术后立即开始抗肿瘤治疗。4.分娩方式：推荐剖宫产，避免经阴道分娩增加肿瘤扩散风险。（二）老年宫颈癌老年患者（年龄≥65岁）需完善全面身体状况评估，采用ECOG评分、ADL/IADL评分评估功能状态，无严重内科合并症、身体状态可耐受者，推荐采用标准方案治疗；身体状态差、无法耐受根治性治疗者，可选择姑息放疗+减量化疗，改善生存质量，延长生存时间。（三）HIV感染合并宫颈癌HIV感染人群宫颈癌发病风险是普通人群的6倍，推荐每年进行1次宫颈癌筛查，治疗方案同非HIV感染人群，治疗期间需维持高效抗反转录病毒治疗，监测CD4+T淋巴细胞计数，预防机会性感染。（四）复发宫颈癌复发宫颈癌分为中心性复发和周围性复发：中心性复发（复发灶局限于盆腔中央、无远处转移）既往未接受放疗者，可行根治性放疗+同步化疗；既往接受过放疗者，符合手术指征者可行盆腔廓清术，术后辅以全身治疗；不能耐受手术者，可选择精准放疗+全身系统性治疗。周围性复发或合并远处转移者，以全身治疗为主，联合局部姑息放疗控制病灶。七、并发症防治（一）手术并发症防治早期宫颈癌手术常见并发症包括：术中出血、周围脏器损伤（输尿管、膀胱、直肠）、术后感染、淋巴囊肿、下肢淋巴水肿、排尿功能障碍。预防措施：术中规范操作，保留盆腔自主神经，淋巴结清扫后放置引流管，术后早期