中国急性肝衰竭诊疗指南2025版

中国急性肝衰竭诊疗指南2025版一、定义与分类急性肝衰竭（AcuteLiverFailure,ALF）是指无基础肝硬化病史的患者，发病26周内出现肝功能严重受损，伴多器官功能障碍的临床综合征，核心特征为肝细胞大量坏死导致的凝血功能障碍与肝性脑病。本指南根据起病至出现肝性脑病的时间间隔，将ALF分为3类：1.超急性肝衰竭：起病至肝性脑病时间≤7天，以病毒感染、药物中毒为主要病因，脑水肿发生率高（约60%~80%），进展迅速；2.急性肝衰竭：起病至肝性脑病时间8~28天，药物性肝损伤占比最高，肝细胞坏死程度重，多器官衰竭发生率高；3.亚急性肝衰竭：起病至肝性脑病时间29~26周，以自身免疫性损伤、非嗜肝病毒感染多见，腹水发生率更高，预后相对较差，符合我国既往分类标准，同时兼容国际分型习惯。若患者存在慢性非肝硬化性肝病（如慢性乙型肝炎携带、非酒精性脂肪肝）基础上发生的急性肝损伤，符合上述诊断标准者仍归入ALF范畴；肝硬化基础上发生的急性失代偿归入慢加急性肝衰竭，不在本指南讨论范围。二、流行病学与病因（一）流行病学我国急性肝衰竭年发病率为1~2/10万人，药物性肝损伤占比逐年升高，目前已成为我国ALF首位病因（占比41.5%），其次为病毒性肝炎（34.2%），不明原因ALF占比约10.1%。超急性ALF病死率约30%，亚急性ALF未行肝移植者病死率可达70%~80%，早期精准诊疗可将整体生存率提升至45%~60%。（二）主要病因1.药物性肝损伤（DILI）：是我国ALF首要病因，其中解热镇痛药（对乙酰氨基酚，APAP）占比32.1%，传统中药、保健品类占比28.7%，抗结核药占比15.3%，抗肿瘤靶向药、免疫检查点抑制剂相关ALF占比近年升至8.2%。2.病毒性肝炎：嗜肝病毒中，甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）占病毒性ALF的90%以上，其中HBV相关ALF占比26.8%，HEV相关ALF占比约5%，在中老年人群中占比可达12%；丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）所致ALF少见，非嗜肝病毒（EB病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒）所致ALF占比约3.2%，多见于免疫低下人群。3.急性中毒：毒蕈中毒占我国误食中毒所致ALF的70%，多发生于西南山区春夏季，病死率可达50%以上；四氯化碳、重金属中毒相对少见。4.自身免疫性肝病：自身免疫性肝炎（AIH）所致ALF占比约4.5%，多见于女性，起病隐匿，进展较快，激素应答差，多数需肝移植。5.其他病因：包括缺血缺氧性肝损伤（休克、充血性心力衰竭、肝血管闭塞）、肝豆状核变性（Wilson病，多见于青少年ALF）、妊娠急性脂肪肝（多发生于妊娠30~38周）、恶性肿瘤肝浸润等。仍有10%左右的ALF经全面评估无法明确病因，归为隐源性ALF。三、诊断与病情评估（一）诊断标准同时满足以下两项即可诊断ALF：1.无基础肝硬化病史，或慢性非硬化性肝病基础出现急性肝损伤发作；2.凝血功能障碍：INR≥1.5；同时合并肝性脑病（任何级别），即可确诊。注：对于未出现肝性脑病，但INR≥1.5的急性重度肝损伤，应列为ALF高危人群，密切监测病情变化。（二）病因筛查流程1.初步筛查：即刻完善病毒性肝炎血清学+核酸检测（抗HAV-IgM、HBsAg、抗HBc-IgM、HBVDNA、抗HEV-IgM、HCVRNA）、药物暴露史排查（发病前3个月内所有处方药、非处方药、中药、保健品、膳食补充剂）、毒物接触史排查；2.二线筛查：对初步筛查阴性者，完善非嗜肝病毒核酸检测（EBV-DNA、CMV-DNA、HSV-DNA）、自身抗体（ANA、ASMA、抗-LKM1、IgG）、血清铜蓝蛋白、角膜K-F环、24小时尿铜检测（排查Wilson病）、腹部增强CT/MRI（排查血管病变、占位性病变）、妊娠相关检查（孕晚期女性）；3.疑难病例可行肝穿刺活组织检查，推荐经颈静脉肝穿刺，降低出血风险，对于病因不明的ALF，肝穿刺可使40%左右的隐源性病例明确病因。（三）病情严重程度评估1.肝性脑病分级（采用2022年ISHEN分级标准）：1级：轻度认知障碍，睡眠颠倒，注意力下降，扑翼样震颤可引出，GCS评分13~14分；2级：中度意识障碍，嗜睡，定向力障碍，行为异常，扑翼样震颤明显，GCS评分10~12分；3级：昏迷，对疼痛刺激有反应，GCS评分6~9分；4级：深昏迷，对疼痛刺激无反应，GCS评分≤5分。3~4级肝性脑病定义为重度肝性脑病，提示预后不良。2.预后评分系统，推荐优先采用CLIF-CALF评分：CLIF-CALF=10×[0.0036×年龄+0.808×肝性脑病分级+0.046×胆红素(μmol/L)+0.013×血肌酐(μmol/L)-0.026×血小板(×10^9/L)]，评分<30分者90天生存率约80%，30~40分者生存率约40%，>40分者生存率<20%，评估准确性优于传统的MELD、King'sCollege标准。3.重要器官功能评估：凝血功能：动态监测INR、纤维蛋白原（FIB），FIB<1.0g/L提示肝细胞坏死范围超过肝脏体积80%，自发缓解概率<10%；颅脑评估：存在2级以上肝性脑病者，每6小时监测颅内压（ICP），目标ICP<20mmHg，脑灌注压(CPP)维持60~80mmHg；无ICP监测条件者，定期行动脉血气分析，动态观察瞳孔、意识变化，头部CT排查脑出血、脑水肿；全身血流动力学、呼吸、肾功能评估：常规监测乳酸、平均动脉压、动脉血氧分压、尿量、血肌酐，早期识别多器官功能障碍综合征（MODS）。四、一般支持与对症治疗（一）转运与监护所有ALF患者均需转入具备肝移植能力的三级医院重症监护病房（ICU）治疗，立即建立中心静脉通路，连续监测心电、血压、血氧饱和度，每日监测血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、血氨、乳酸，动态评估意识、器官功能变化。（二）支持治疗1.营养支持：目标热量25~30kcal/(kg·d)，碳水化合物占比50%~60%，脂肪占比20%~30%，蛋白质摄入1.0~1.5g/(kg·d)，合并3~4级肝性脑病者无需禁食，可留置鼻胃管给予肠内营养，避免长期低血糖，维持血糖在4.4~8.3mmol/L，监测血钠，维持血钠在135~145mmol/L，避免低钠血症加重脑水肿。2.循环支持：维持平均动脉压≥65mmHg，对于脓毒症或血管张力不足者，首选去甲肾上腺素作为一线升压药物，合理补液，避免过量补液加重脑水肿和肺水肿；存在心功能不全者，必要时给予正性肌力药物。3.呼吸支持：3级以上肝性脑病患者尽早行气管插管机械通气，维持动脉血氧饱和度≥95%，避免低氧血症加重脑损伤；合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）者采用小潮气量肺保护通气策略。4.肾功能支持：合并急性肾损伤（AKI）符合指征者早期行连续性肾脏替代治疗（CRRT），CRRT同时可清除炎症介质、调节内环境稳定，也可用于严重高氨血症、脑水肿的辅助治疗。（三）并发症防治1.脑水肿与颅内高压：ALF患者颅内高压发生率约50%，是早期主要死亡原因。处理要点：①3级以上肝性脑病患者头部抬高15°~30°，保持气道通畅，避免呛咳、吸痰过度刺激；②存在ICP升高征象（收缩压升高、心动过缓、瞳孔不等大）者，给予20%甘露醇0.25~1g/kg快速静脉滴注，必要时每4~6小时重复，合并AKI者联合CRRT脱水；③过度通气仅用于脑疝emergency抢救，不常规使用；④难治性颅内高压可给予亚低温治疗（目标体温32℃~34℃），可降低ICP，改善短期生存率，不推荐常规使用糖皮质激素降颅压。2.感染：ALF患者因单核吞噬细胞系统功能受损，感染发生率可达40%~80%，以自发性细菌性腹膜炎、肺部感染、血流感染最常见，30%合并真菌感染。推荐：①常规每1~2天送检血、痰、腹水培养，不推荐预防性使用抗生素，对于存在明确感染征象（体温>38℃或<36℃、白细胞异常升高/降低、血流动力学不稳定）或INR持续升高无其他原因者，立即经验性使用覆盖革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌的广谱抗生素，后续根据培养结果降阶梯治疗；②经验性治疗48小时仍发热者，加用抗真菌药物（优先选择棘白菌素类）。3.出血：ALF患者凝血因子合成减少，常伴凝血功能异常，不推荐常规预防性输注新鲜冰冻血浆（FFP），仅在有活动性出血或侵入性操作前输注，维持FIB>1.0g/L，INR<1.5。推荐常规使用质子泵抑制剂（PPI）预防应激性溃疡出血，合并门静脉高压出血者按照肝硬化出血指南处理。4.电解质紊乱：最常见低钾、低钠、低氯血症，推荐定期监测，优先通过肠内/静脉途径纠正，低钠血症纠正速度不超过8mmol/L/24h，避免脑桥中央髓鞘溶解。五、病因特异性治疗（一）对乙酰氨基酚（APAP）中毒所致ALFAPAP中毒是唯一有特异性解毒剂的ALF病因，处理要点：①摄入APAP4小时内者，立即给予活性炭口服吸附，剂量50g；②无论是否摄入时间，只要怀疑APAP中毒，即刻给予N-乙酰半胱氨酸（NAC），首选静脉给药：首次负荷剂量150mg/kg溶于5%葡萄糖200ml静脉滴注（1小时滴完），之后50mg/kg溶于500ml葡萄糖滴注4小时，继以100mg/kg溶于1000ml葡萄糖滴注持续16小时；轻度中毒可口服给药，总剂量相同；③NAC应在摄入后8小时内给药，可显著降低肝坏死发生率，超过8小时给药仍可获益，无明确禁忌证应尽早使用。（二）HBV相关ALF所有HBsAg阳性的ALF，无论HBVDNA水平高低，立即启动核苷（酸）类似物（NA）抗病毒治疗，优先选择强效低耐药药物：恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或丙酚替诺福韦（TAF），恩替卡韦耐药率低，肾功能不全者优先选择，治疗需长期维持，肝移植术后也需持续用药，可降低移植后HBV再激活风险，核苷类似物可快速抑制病毒复制，将总体生存率提升约20%，不推荐干扰素用于HBV-ALF治疗。（三）药物性非APAPALF可疑药物性ALF立即停用所有可疑肝损伤药物，是首要治疗措施；对于重度DILI-ALF，可经验性使用NAC治疗，多项研究显示NAC可改善早期ALF患者生存率，无明显不良反应；不推荐常规使用糖皮质激素，仅对于超敏反应相关的DILI（如发热、皮疹、嗜酸粒细胞升高），可短期使用中小剂量激素，密切监测感染、出血风险。（四）毒蕈中毒所致ALF目前无特异性解毒剂，早期误食者尽早洗胃、导泻，可给予水飞蓟宾、青霉素G（30万~100万U/kg·d）静脉滴注，尽早行血液净化治疗，符合指征者尽早行肝移植，死亡率仍较高。（五）自身免疫性肝炎相关ALF对于确诊AIH-ALF无肝移植禁忌者，可尝试短期（3~5天）糖皮质激素治疗：给予泼尼松龙1mg/kg·d，若治疗7天INR无下降、胆红素无降低，提示应答不佳，应尽快行肝移植；治疗过程中密切监测感染、消化道出血风险，不建议长期大剂量激素维持。（六）Wilson病所致ALFWilson病合并ALF进展迅速，对药物治疗应答差，确诊后应优先评估肝移植，是唯一改善长期生存的手段，术前可给予驱铜治疗（二巯丙磺钠、锌剂）作为桥接治疗。（七）妊娠急性脂肪肝（AFLP）相关ALFAFLP确诊后，无论孕周大小，尽快终止妊娠，是首要治疗原则，多数患者终止妊娠后肝功能可逐渐恢复，少数进展为ALF者给予支持治疗，必要时行肝移植。六、人工肝支持治疗（一）治疗指征人工肝支持治疗作为肝移植前的桥接治疗，可清除毒素、改善内环境、暂时替代肝脏解毒/合成功能，指征包括：①严重高胆红素血症：总胆红素≥340μmol/L（20mg/dl），或每日胆红素升高≥17.1μmol/L；②肝性脑病2级及以上；③INR≥2.0，常规支持治疗无改善；④作为等待肝移植患者的桥接治疗。（二）模式选择推荐根据患者病情选择个体化模式：①非生物型人工肝是目前临床首选，包括血浆置换（PE）、连续性血液净化（CRRT）、血浆胆红素吸附（PBA）、双重血浆分子吸附系统（DPMAS），对于合并肝性脑病、MODS者，推荐PE联合CRRT；对于胆红素显著升高、凝血功能轻度异常者，可选择DPMAS治疗，减少血浆用量，降低输血相关不良反应；②生物型人工肝、混合型人工肝目前仍处于临床研究阶段，暂不推荐常规应用。（三）禁忌证绝对禁忌证：活动性出血未控制、严重颅内高压伴脑疝；相对禁忌证：严重低血压（收缩压<80mmHg）、严重脓毒症休克。现有数据显示，人工肝治疗可将ALF患者等待肝移植期间的生存率提升15%~20%，为肝脏再生或肝移植争取时间。七、肝移植治疗肝移植是目前治疗ALF最有效的手段，可将ALF总体生存率提升至60%~80%，是ALF的根治性治疗手段。（一）肝移植指征符合以下任意一项即可列为肝移植候选：①CLIF-CALF评分>35分；②King'sCollege标准：APAP中毒：pH<7.3（动脉血），或INR>6.5，同时血肌酐>300μmol/L合并3级以上肝性脑病；非APAP中毒：INR>6.5，或胆红素>300μmol/L合并3级以上肝性脑病，符合任意一条即可考虑肝移植；③药物性ALF，经治疗3天INR仍>3.