中国流感诊疗指南2025版

中国流感诊疗指南2025版一、病原学与流行病学（一）病原学流感病毒属于正粘病毒科，为单股负链分节段RNA病毒，根据核蛋白与基质蛋白抗原性分为甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）四型：甲型流感病毒宿主范围广、可感染人、禽、猪等多种哺乳动物，根据血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）抗原性进一步分为多个亚型，目前可感染人类的主要亚型为A（H1N1）pdm09、A（H3N2），高致病性禽流感H5N1、H9N2、H7N9等亚型也可偶发人感染事件；乙型流感病毒分为Victoria系和Yamagata系，近年我国流行以Victoria系为主，人群普遍易感且易引发局部暴发；丙型流感多呈散发感染，致病力较弱，仅引起轻症呼吸道感染；丁型流感病毒主要感染牛等家畜，尚未发现人类感染致病病例。流感病毒对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活，对紫外线、乙醚、常用消毒剂（75%乙醇、含氯消毒剂、碘伏等）均敏感，但在-20℃以下低温环境可长期存活。由于流感病毒RNA聚合酶无校正活性，病毒复制过程中极易发生抗原漂移（点突变引发的抗原性改变）与抗原转换（基因重配形成新亚型），其中抗原漂移是流感季节性流行的主要原因，抗原转换则可能引发全球流感大流行。2023-2024年我国流感监测数据显示，流行优势株为A（H3N2）亚型与乙型Victoria系，病毒未发生显著致病性改变，耐药监测显示奥司他韦耐药率持续低于1%，未出现广泛传播的耐药毒株。（二）流行病学1.传染源流感患者和隐性感染者为主要传染源，潜伏期即具有传染性，发病后24-48小时传染性最强，症状消失后仍可携带病毒2-3天。无症状隐性感染者占感染总数的15%-30%，在社区传播中发挥重要作用。禽类等动物宿主可为人类提供新亚型病毒来源，偶发人际传播，但尚未出现持续人际传播的动物源性流感毒株。2.传播途径主要通过呼吸道飞沫传播，也可经接触被病毒污染的手、物品后接触口、鼻、眼黏膜引发感染，在密闭、人员密集的空间可形成气溶胶传播。医疗机构门诊、养老机构、学校、托幼机构等场所易发生聚集性疫情。3.易感人群人群对流感病毒普遍易感，接种流感疫苗可有效降低感染风险，感染后可获得对同型/同亚型毒株的特异性免疫力，但交叉保护力较弱，不同亚型/谱系间无交叉保护，人群可反复感染。下列人群为重症高危人群，感染后重症及死亡风险显著升高：①年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生重症）；②年龄≥65岁的老年人；③伴有慢性基础疾病者：慢性呼吸系统疾病（慢阻肺、哮喘、支气管扩张等）、心血管疾病（高血压病、冠心病、心力衰竭等）、慢性肾脏病、慢性肝脏疾病、糖尿病、恶性肿瘤、神经肌肉疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂、HIV感染、放化疗等）；④肥胖者（体重指数BMI≥30kg/m²）；⑤妊娠及围产期女性（妊娠晚期至产后2周内）；⑥重度吸烟者。4.流行特征我国流感流行存在显著地域差异，北方省份多呈冬春季高发，南方省份全年均可流行，高峰多集中在冬春季与夏季。根据国家流感中心2020-2024年监测数据，我国每年报告流感流行季平均报告确诊病例约300万-500万，全人群流感发病率约10%-15%，儿童发病率可达20%-30%，重症病例病死率约为0.5%-1%，其中≥65岁重症患者病死率可达3%-5%。二、发病机制与病理改变流感病毒经呼吸道侵入后，通过HA与呼吸道黏膜上皮细胞的唾液酸受体结合，进入细胞内复制增殖，引发上皮细胞坏死、脱落、黏膜充血水肿，病变主要累及气管、支气管黏膜，部分重症患者可累及下呼吸道引发病毒性肺炎。病毒可触发机体过度炎症反应，释放大量促炎因子（TNF-α、IL-6、IL-8等），形成细胞因子风暴，引发全身炎症反应综合征，导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能损伤。单纯流感病理改变主要为呼吸道上皮细胞坏死、纤毛脱落、黏膜固有层淋巴细胞浸润，合并细菌感染时可见中性粒细胞浸润、脓性分泌物蓄积。重症病毒性肺炎病理表现为弥漫性肺泡损伤、肺间质水肿、透明膜形成、肺出血，可伴有肺纤维化，继发细菌感染时可出现肺脓肿、脓胸。部分病例可出现心肌细胞变性坏死、脑水肿、肾小管坏死等肺外器官病理改变。三、临床表现潜伏期多为1-4天，平均2天，根据病情严重程度分为轻型、普通型、重型、危重型。（一）普通型流感主要表现为急性起病，发热，体温多可达38℃-40℃，可伴畏寒、寒战、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽痛、干咳、鼻塞、流涕等呼吸道症状，部分患者可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，多见于儿童乙型流感患者。多数患者症状3-7天缓解，咳嗽、乏力症状可持续1-2周。（二）轻型流感仅表现为低热、轻微咽痛、咳嗽、鼻塞等症状，全身症状较轻，多在1-3天自愈，易与普通感冒混淆。（三）重型流感符合以下任何一项即可诊断：①持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽、咳脓痰、血痰或胸痛；②呼吸频率增快，成人呼吸频率≥30次/分，儿童＜1岁呼吸频率≥50次/分，1-5岁≥40次/分，5岁以上≥30次/分；③呼吸困难，口唇发绀，指脉氧饱和度≤93%（静息状态、呼吸室内空气）；④氧合指数≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；⑤意识改变：反应迟钝、嗜睡、烦躁、惊厥；⑥严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；⑦合并肺炎；⑧原有慢性基础疾病明显加重，出现器官功能不全。（四）危重型流感符合以下任何一项即可诊断：①出现呼吸衰竭，需要机械通气支持；②出现脓毒性休克；③出现多器官功能障碍综合征（MODS）；④出现需要住院监护治疗的其他严重并发症。（五）特殊人群临床表现1.儿童：儿童感染后发病率高于成人，多表现为发热，可出现高热惊厥，乙型流感更易引发急性坏死性脑病、肌炎，婴幼儿可表现为拒奶、呼吸暂停、嗜睡等非特异性症状。2.老年人：≥65岁老年人感染后，可表现为低热或不发热，呼吸道症状不典型，常以乏力、意识模糊、食欲下降、基础疾病加重为首发表现，易进展为重症，预后较差。3.妊娠女性：妊娠女性感染后更易进展为重症，可引发流产、早产、胎儿宫内窘迫，增加孕产妇死亡风险。4.免疫抑制人群：器官移植、长期应用免疫抑制剂、HIV感染者，感染后病毒排毒时间可长达数周至数月，易发展为慢性流感，重症发生率显著高于普通人群。四、并发症（一）呼吸系统并发症最常见，包括原发性病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、胸腔积液、气胸等，其中继发性肺炎病原菌以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌最为常见。（二）肺外并发症1.心血管系统：心肌炎、心包炎、急性心肌梗死、心力衰竭，原有冠心病、心力衰竭患者感染后可显著加重病情。2.神经系统：急性坏死性脑病、脑炎、脑膜炎、吉兰-巴雷综合征，多见于儿童乙型流感感染。3.肌肉骨骼：肌炎、横纹肌溶解，表现为肌肉疼痛、肌无力、肌酐升高、肌酸激酶显著升高。4.其他：急性肾损伤、肝损伤、脓毒性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）等。五、实验室与辅助检查（一）一般检查血常规：白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数相对升高，合并细菌感染时白细胞总数与中性粒细胞计数升高；C反应蛋白（CRP）多轻度升高，合并细菌感染或重症时可显著升高；重型、危重型患者可出现肝酶升高、肌酐升高、肌酸激酶升高、电解质紊乱、凝血功能异常。（二）病原学检查1.核酸检测：采用实时荧光定量RT-PCR法检测呼吸道标本（鼻咽拭子、咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液等）中的流感病毒核酸，特异性与敏感性可达95%以上，可区分病毒型别与亚型，为确诊金标准。2.抗原检测：包括快速检测（胶体金法、免疫层析法）与化学发光法，快速检测操作简便、15-30分钟可出结果，适合基层医疗机构快速筛查，敏感性为50%-80%，假阴性率较高，阴性结果不能排除流感，需要结合流行病学判断，必要时行核酸检测确认；化学发光法敏感性可达85%-90%，准确性高于快速抗原检测。3.病毒分离培养：可分离获得活流感病毒，用于病毒鉴定与毒株测序分析，是病原监测的重要方法，不用于常规临床诊断。4.血清学检测：检测急性期与恢复期双份血清流感病毒特异性IgG抗体，滴度呈4倍及以上升高可回顾性诊断，多用于流行病学调查，不用于急性期诊断。（三）影像学检查普通型流感患者胸部影像学多无异常，合并肺炎患者可出现单侧或双侧肺磨玻璃影、斑片状浸润影，重症肺炎可出现弥漫性双肺实变影，可合并胸腔积液。重症高危人群或怀疑肺炎的患者，应尽早行胸部CT检查，早期发现肺部病变。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断诊断主要结合流行病学史、临床表现与病原学检查：在流感流行季，存在发热、呼吸道症状等临床表现，结合流感病毒病原学检测阳性即可确诊；发病前7天内接触过流感患者或去过流感流行区域，即使病原学阴性也应高度怀疑，需要重复检测；非流行季，只要病原学检测阳性即可确诊。（二）鉴别诊断1.普通感冒：普通感冒多由鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起，全身症状较轻，多为低热，病程多为3-5天，流感病原学阴性可鉴别。2.新型冠状病毒感染：临床表现与流感高度相似，可通过病原学核酸或抗原检测鉴别。3.细菌性肺炎：多急性起病，高热、咳脓痰，白细胞与中性粒细胞显著升高，CRP、降钙素原显著升高，流感病原学阴性，痰培养可检出致病菌可鉴别。4.其他：需要与支原体肺炎、衣原体肺炎、腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒感染、钩端螺旋体病、流行性出血热等疾病鉴别，依靠病原学检查可明确区分。七、治疗（一）治疗原则对于疑似或确诊流感患者，应尽早进行隔离，对症支持治疗为主，尽早启动抗病毒治疗，减少重症发生，降低病死率，避免盲目使用抗菌药物，积极防治并发症。（二）一般治疗患者应注意休息，多饮水，保持室内通风，密切观察病情变化，监测体温、呼吸频率、指脉氧饱和度；高热者可给予物理降温或退热药物治疗，高热不退、进食差者应适当静脉补液，维持水电解质平衡。（三）抗病毒治疗1.治疗时机凡是重症高危人群感染流感，无论是否接种过流感疫苗，都应在发病48小时内尽早启动抗病毒治疗，无需等待病原学检测结果；发病超过48小时，症状无缓解或仍有高热、进展为重症风险的患者，也应尽早启动抗病毒治疗，可使患者获益。对于非重症高危人群，发病48小时内也建议启动抗病毒治疗，可缩短病程、降低传染性、减少并发症发生风险。2.常用抗病毒药物（1）神经氨酸酶抑制剂：为目前临床首选抗病毒药物，对甲型、乙型流感均有效，常用药物包括：①奥司他韦：成人剂量为75mg/次，口服，每日2次，疗程5天；儿童剂量按体重给药：体重＜15kg，30mg/次每日2次；15-23kg，45mg/次每日2次；24-40kg，60mg/次每日2次；＞40kg，75mg/次每日2次；重症患者剂量可加倍，疗程可延长至10天，肾功能不全患者需要根据肌酐清除率调整剂量。②扎那米韦：用于7岁及以上人群，吸入给药，10mg/次，每日2次，疗程5天，不用于合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病等气道基础疾病患者，避免诱发支气管痉挛。③帕拉米韦：静脉给药，成人剂量300-600mg/次，每日1次，疗程1-5天，儿童剂量为10mg/kg/次，每日1次，最大剂量不超过600mg，适用于无法口服给药的患者。（2）血凝素抑制剂：阿比多尔，对甲型、乙型流感均有效，成人剂量200mg/次，口服，每日3次，疗程5天，孕妇、哺乳期妇女、严重肾功能不全患者慎用，目前临床耐药率较低。（3）M2离子通道阻滞剂：金刚烷胺与金刚乙胺，仅对甲型流感有效，但目前我国流行的甲型流感毒株对该类药物耐药率已超过99%，因此不推荐临床使用。（4）新型聚合酶抑制剂：玛巴洛沙韦，通过抑制流感病毒帽依赖性核酸内切酶活性阻断病毒复制，对甲型、乙型流感均有效，单剂口服给药，成人及体重≥40kg儿童剂量为40mg，体重20-39kg为20mg，体重10-19kg为10mg，发病48小时内单次口服即可，耐受性好，药物相互作用少，对于合并基础疾病的老年患者安全性良好，可用于奥司他韦耐药毒株感染的治疗，疗程不足时可能出现病毒复阳，复阳患者重复给药仍有效。3.耐药管理奥司他韦耐药多发生于免疫功能低下患者、慢性感染患者，对于耐药毒株感染，首选玛巴洛沙韦或帕拉米韦治疗。（四）重症与危重型治疗1.呼吸支持：存在低氧血症或呼吸衰竭的患者，应尽早给予氧疗，根据低氧血症改善情况调整氧疗方式，可选择鼻导管吸氧、面罩吸氧，经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气支持，对于HFNC或无创通气1-2小时后低氧血症无改善、病情加重的患者，应尽早转换为有创机械通气，采用肺保护通气策略，避免气压伤。对于常规机械通气无法纠正的低氧血症，可考虑体外膜肺氧合（ECMO）支持。2.循环支持：合并脓毒性休克的患者，应尽早进行液体复苏，遵循容量管理原则，合理应用血管活性药物，首选去甲肾上腺素维持血压，维持组织灌注，保护器官功能。3.器官功能支持：合并急性肾损伤者及时行肾脏替代治疗；合并肝功能损伤者给予保肝治疗；纠正凝血功能异常，防治弥漫性血管内凝血。4.抗炎治疗：对于重型、危重型流感合并过度炎症反应的患者，可短期（3-5天）使用中小剂量糖皮质激素，推荐剂量为甲泼尼龙40-80mg/d，地塞米松5-10mg/d，避免大剂量激素使用，增加病毒复制与继发感染风险；也可酌情使用托珠单抗等IL-6受体拮抗剂，用于合并细胞因子风暴的患者，使用前需要排除合并细菌感染。5.抗感染治疗：合并明确细菌或真菌感染时，及时给予抗菌药物治疗，初始治疗可根据当地病原菌流行病学经验性选择广谱抗菌药物，随后根据病原菌培养及药敏结果调整治疗方案，避免盲目预防性使用抗菌药物。6.其他治疗：可酌情给予免疫球蛋白辅助治疗，提高重症患者抗感染能力，但不推荐常规使用。（五）中医中药治疗中医治疗遵循辨证论治原则，风热犯表证可选用银翘散加减，热毒袭肺证可选用麻杏石甘汤加减，高热神昏、正气亏虚者可选用参附汤、安宫牛黄丸等治疗，连花清瘟、金花清感等中成药可改善流感症状，缩短病程。八、预防（一）疫苗接种接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可显著降低接种者感染流感及发生重症的风险，推荐每年接种一次，优先推荐重症高危人群（儿童、老年人、慢性基础疾病患者、妊娠女性、医务人员等）接种。我国目前上市的流感疫苗包括三价灭活流感疫苗（IIV3）、四价灭活流感疫苗（IIV4）、三