中国慢性便秘诊治指南2025版

中国慢性便秘诊治指南2025版一、定义与流行病学慢性便秘（ChronicConstipation,CC）是一种常见的功能性肠病，以排便困难、排便次数减少或排便不尽感为主要临床表现，症状持续至少6个月，且近3个月符合诊断标准。本指南所指慢性便秘包括原发性慢性便秘（功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合征）和继发性慢性便秘。流行病学数据我国成人慢性便秘患病率为4.0%~10.0%，Meta分析显示2015-2024年我国成人标准化患病率为8.2%，其中女性患病率（10.7%）显著高于男性（5.8%）；60岁及以上老年人群患病率升至15.6%~20.3%，80岁及以上人群患病率超过25%。近年来，随着生活方式西化、工作压力增大，18~30岁青年人群患病率从2010年的3.1%升至2024年的7.4%，呈逐年上升趋势。慢性便秘可显著增加结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病的发病风险，也是心脑血管事件的重要诱因，我国因慢性便秘产生的年直接医疗费用超过300亿元，给社会医疗体系和患者生活质量带来沉重负担。二、病因与发病机制（一）病因分类1.继发性慢性便秘：占慢性便秘病因的15%~20%，常见病因包括：①内分泌与代谢疾病：糖尿病（糖尿病胃肠轻瘫患者便秘发生率达60%）、甲状腺功能减退症、高钙血症、低钾血症、垂体功能减退、慢性肾病；②神经系统疾病：脑卒中、帕金森病（便秘发生率约70%，可早于运动症状出现）、多发性硬化、脊髓损伤、自主神经病变；③结直肠器质性疾病：结直肠癌、肠扭转、直肠脱垂、痔疮、肛裂；④药物相关性：阿片类镇痛药（用药超过3个月便秘发生率超过90%）、抗胆碱能药物、抗抑郁药、抗组胺药、钙通道阻滞剂、利尿剂、非甾体类抗炎药、铁剂、钙剂；⑤系统性疾病：硬皮病、系统性红斑狼疮。2.原发性慢性便秘：占慢性便秘病因的80%~85%，分为三型：①慢传输型便秘（SlowTransitConstipation,STC）：占45.5%，结肠传输动力减弱，粪便通过结肠时间延长；②排便障碍型便秘（DefecatoryDisorder,DD）：占40.1%，盆腔直肠括约肌协同失调、直肠推进力不足导致排便出口梗阻；③混合型便秘（MixedConstipation,MC）：占14.4%，同时存在结肠传输减慢和排便障碍。此外，便秘型肠易激综合征（IBS-C）属于功能性肠病范畴，便秘伴随反复腹痛，排便后腹痛症状改善，占慢性便秘的12%~18%。（二）发病机制慢性便秘发病机制涉及多因素共同作用：①肠动力异常：Cajal间质细胞数量减少、肠平滑肌收缩功能下降、胃肠激素分泌紊乱（胃动素减少、生长抑素增多）是慢传输型便秘核心机制；②盆底结构与功能异常：肛门括约肌不协调收缩、直肠感觉阈值升高、盆底肌松弛、直肠前突导致排便时直肠肛管压力梯度异常，粪便无法排出；③肠道微生态失衡：便秘患者粪便中双歧杆菌、乳杆菌丰度显著下降，大肠埃希菌、产气荚膜梭菌丰度升高，短链脂肪酸合成减少，肠道蠕动刺激不足；④精神心理因素：40%~60%慢性便秘患者存在焦虑、抑郁状态，应激状态通过脑-肠轴抑制肠动力、升高内脏敏感性，加重便秘症状；⑤饮食与行为因素：膳食纤维摄入不足（我国成人日均膳食纤维摄入仅13.9g，远低于推荐量25~30g）、饮水量不足、久坐缺乏运动、抑制排便习惯均可诱发或加重便秘。三、诊断与评估（一）诊断标准采用罗马Ⅳ诊断标准：①必须满足以下2项或以上：至少25%的排便感到费力；至少25%的排便为干球粪或硬粪；至少25%的排便有不尽感；至少25%的排便有肛门直肠梗阻/堵塞感；至少25%的排便需要手法辅助（如手指协助排便、盆底支持）；每周自发排便少于3次；②不用泻药时很少出现稀便；③不符合IBS-C的诊断标准者，诊断为功能性慢性便秘；若便秘伴随至少1次/周腹痛，且腹痛与排便相关，伴随排便频率或性状改变，诊断为IBS-C；症状出现至少6个月，且近3个月符合上述标准，即可诊断慢性便秘。（二）临床评估流程1.病史采集：需详细询问：排便频率、粪便性状（采用Bristol粪便性状量表，1~2型提示便秘）、排便费力程度、是否需要手法辅助、排便不尽感；饮食习惯（膳食纤维、饮水量、酒精摄入）、运动习惯、排便习惯；既往病史（尤其是糖尿病、神经系统疾病、腹部盆腔手术史）；用药史，明确是否存在药物诱导便秘；精神心理状态（焦虑、抑郁病史）；报警征象：便血、黑便、贫血、体重下降、发热、腹部包块、结直肠癌家族史，存在报警征象者需立即完善器质性疾病排查。2.体格检查：常规行腹部查体，观察是否存在肠型、蠕动波，触诊是否存在腹部包块、压痛；直肠指检为必查项目，可排查直肠癌、直肠脱垂、痔疮、肛裂，同时可评估肛门括约肌静息张力、排便时括约肌松弛情况、直肠是否存在粪便嵌塞、会阴下降程度，对排便障碍型便秘的初步诊断敏感度达75%以上。3.辅助检查：（1）常规检查：血常规、粪便隐血试验、甲状腺功能、血糖、电解质，排查继发性便秘。（2）结肠镜或结肠钡剂造影：对年龄≥40岁、存在报警征象、有结直肠癌家族史的患者，首选结肠镜检查，排查结直肠器质性病变；疑有结肠冗长、巨结肠者可行钡剂灌肠造影。（3）特殊检查：针对经验性治疗无效、拟行手术治疗的患者，需进一步行分型检查：①结肠传输试验：口服不透X线标记物后48小时拍摄腹部平片，若48小时残留标记物超过40%，或72小时残留超过20%，提示慢传输型便秘，准确性达90%以上；②肛门直肠测压：评估肛门括约肌静息压、收缩压、排便时肛门括约肌松弛情况、直肠感觉功能，可明确是否存在排便障碍，诊断符合率达85%；③排粪造影：动态观察排便过程中肛管直肠、盆底的形态和功能变化，可诊断直肠前突、直肠内脱垂、耻骨直肠肌综合征，对器质性排便障碍诊断敏感度达92%；④球囊逼出试验：5分钟内无法排出50ml充盈球囊提示排便障碍，作为初筛检查便捷性高，阴性预测值达90%。四、治疗原则慢性便秘的治疗目标是：缓解症状，恢复正常肠动力和排便生理功能，提高患者生活质量；治疗原则为：先排查继发性便秘，针对病因治疗；原发性便秘首选生活方式调整和药物保守治疗，保守治疗无效且符合手术指征者可选择手术治疗；遵循个体化分层治疗原则。（一）基础治疗基础治疗适用于所有慢性便秘患者，是长期管理的核心：1.饮食调整：推荐每日摄入膳食纤维25~30g，首选可溶性膳食纤维（欧车前、聚卡波非钙、麦麸，可溶性膳食纤维可增加粪便含水量、促进肠道蠕动，疗效优于不可溶性膳食纤维）；每日饮水量1500~2000ml，老年患者可分多次少量饮用，晨起空腹饮用500ml温水可有效刺激胃结肠反射；避免过度摄入辛辣刺激食物、低纤维加工食品。临床研究显示，规范饮食调整可使40%轻度便秘患者症状完全缓解。2.生活方式调整：推荐每周≥150分钟中等强度运动（快走、慢跑、游泳、八段锦等），久坐人群每小时起身活动5~10分钟；养成定时排便习惯，推荐晨起或餐后2小时内尝试排便，排便时集中注意力，避免玩手机、阅读，每次排便时间控制在5~10分钟内，禁止刻意抑制便意。3.精神心理调整：对存在明显焦虑、抑郁状态的患者，给予认知行为干预、心理疏导，必要时联合精神心理药物治疗，改善情绪状态可显著降低便秘复发率。（二）药物治疗药物治疗遵循“按需给药、个体化选择、不良反应最小化”原则，根据便秘类型、严重程度选择药物：1.容积性泻药：通过滞留粪便水分、增加粪便体积发挥作用，适用于膳食纤维摄入不足的轻度便秘患者，代表药物为欧车前、聚卡波非钙、麦麸，起效时间1~3天，不良反应轻微，长期使用安全性好，禁用于肠道梗阻患者。2.渗透性泻药：通过提高肠腔内渗透压、保留水分增加粪便体积，刺激肠道蠕动，是慢性便秘的一线用药，适用于慢传输型便秘、混合型便秘；代表药物包括聚乙二醇4000、乳果糖、硫酸镁，聚乙二醇不被肠道吸收、不影响肠道微生态，长期使用安全性高，符合老年患者、妊娠期患者用药要求；乳果糖可促进有益菌增殖，同时降低血氨，适用于合并慢性肝病、肝性脑病的便秘患者，不良反应为腹胀，多可耐受；渗透性泻药起效时间12~72小时，推荐长期规律使用，不推荐长期大剂量使用硫酸镁，避免电解质紊乱。2023年多中心临床研究显示，聚乙二醇4000治疗慢性便秘4周，总有效率达82.6%，显著优于乳果糖的71.3%，不良反应发生率仅4.2%。3.刺激性泻药：作用于肠神经系统，增强肠道动力、刺激肠道分泌，起效快（6~12小时），适用于慢性便秘临时通便，不推荐长期连续使用，长期使用可导致结肠黑变病、肠神经损伤；代表药物为比沙可啶、酚酞（因致癌性已退市）、蒽醌类药物（大黄、番泻叶、芦荟），推荐按需间断使用，每月使用不超过8次。4.促动力药：作用于胃肠神经丛，促进结肠蠕动，专门适用于慢传输型便秘，新一代5-羟色胺4受体激动剂普芦卡必利，高选择性作用于5-HT4受体，无心血管不良反应，治疗慢传输型便秘4周总有效率达75%，推荐剂量2mg每日一次，老年患者可减量至1mg每日一次，安全性良好。另外，莫沙必利也可用于合并上消化道动力不足的便秘患者。5.促分泌药：通过促进肠道水和电解质分泌发挥作用，代表药物为利那洛肽（鸟苷酸环化酶-C激动剂）、鲁比前列酮，利那洛肽适用于IBS-C和功能性慢性便秘，可同时改善便秘和腹痛症状，临床研究显示治疗IBS-C12周，自发排便缓解率达44.3%，腹痛缓解率达38.5%，显著优于安慰剂，不良反应为轻度腹泻，发生率约8%；鲁比前列酮对阿片类药物诱导便秘也有较好疗效。6.微生态制剂：可改善肠道微生态失衡，增加短链脂肪酸合成，促进肠道蠕动，作为慢性便秘辅助用药，常用药物包括双歧杆菌三联活菌、乳杆菌、枯草杆菌、益生元、益生菌、合生素，Meta分析显示，联合微生态制剂可使便秘总有效率提升12%~15%，尤其适用于合并肠道菌群紊乱的便秘患者。7.灌肠药与栓剂：适用于粪便嵌塞、急性便秘的临时治疗，通过润滑肠道、软化粪便促进排出，代表药物为甘油灌肠剂、开塞露、复方角菜酸酯栓，对出口梗阻型便秘、粪便嵌塞的快速缓解效果明确。8.阿片类药物诱导便秘（OIC）治疗：推荐阿片类药物用药同时常规预防便秘，优先选择外周μ阿片受体拮抗剂，如甲基纳曲酮、纳洛酮，不影响阿片类药物中枢镇痛作用，治疗OIC有效率可达80%以上，也可联合渗透性泻药、促分泌药治疗。（三）非药物侵入性治疗1.生物反馈治疗：是排便障碍型便秘的一线推荐治疗，通过视觉、听觉反馈训练患者排便时盆底肌协调运动，纠正不协调收缩，改善直肠感觉功能，中位疗程12周，长期缓解率可达60%~80%，疗效可持续5年以上，无不良反应，推荐确诊排便障碍型便秘患者尽早使用。2024年我国多中心研究显示，规范生物反馈治疗对排便障碍型便秘的总有效率达72.4%，显著优于单纯药物治疗。2.骶神经刺激（SNS）：适用于经规范保守治疗、生物反馈治疗无效的难治性慢性便秘，尤其是慢传输型便秘、排便障碍型便秘，一期测试有效率约60%，永久植入后长期有效率约50%~70%，为二线微创治疗方案，创伤小、安全性高，近年来我国SNS治疗难治性便秘的应用量年增速超过30%。3.中医中药治疗：中医认为慢性便秘分为实秘（热秘、气秘）和虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚），辨证治疗可改善症状，循证研究显示，针灸对慢性便秘总有效率可达70%左右，常用穴位包括足三里、天枢、关元、中脘；八段锦、腹部推拿可改善肠道动力，适合长期居家干预；中成药如麻仁丸、四磨汤可短期用于实证便秘，需避免长期使用含蒽醌类成分的中成药。4.益生菌粪菌移植（FMT）：适用于合并肠道微生态失衡的难治性便秘，Meta分析显示，单次粪菌移植治疗慢性便秘1个月总有效率约50%，多次移植可提升至60%以上，需严格筛选适应症，规避感染传播风险。（四）手术治疗手术治疗仅用于经规范保守治疗无效、症状严重影响生活质量、符合手术指征的患者，术前需充分评估肠功能、精神心理状态，严格把握指征：1.慢传输型便秘：若结肠传输功能明显减慢、排除盆底排便障碍和精神心理严重异常，可选择全结肠切除回肠直肠吻合术，手术有效率约70%~80%，术后可能出现腹泻、肛门失禁等并发症；对于结肠冗长局限于某一段的患者，可选择部分结肠切除术。2.排便障碍型便秘：合并重度直肠前突（＞3cm）、直肠内脱垂经保守治疗无效者，可选择经直肠阴道修补术、经肛直肠黏膜环切钉合术（PPH）、经腹直肠固定术等手术方式，严格选择患者术后有效率约60%~70%。3.所有手术患者术前均需充分告知术后并发症风险和疗效不确定性，术后需长期坚持基础治疗，维持疗效，降低复发风险。五、特殊人群便秘管理（一）老年慢性便秘老年慢性便秘患病率高，多合并基础疾病，优先选择安全性高的药物：推荐聚乙二醇4000、乳果糖作为一线用药，避免长期使用刺激性泻药，注意排查药物相关性便秘（如降压药、抗帕金森病药物诱导）；对存在粪便嵌塞者，先予以灌肠或栓剂软化粪便解除嵌塞，再维持规律用药；老年行动不便者需辅助建立排便习惯，推荐坐便器排便，避免蹲位排便诱发心脑血管事件。（二）妊娠期慢性便秘妊娠期便秘患病率达40%，