中国慢性肾脏病诊治指南2025版

中国慢性肾脏病诊治指南2025版1定义与分期慢性肾脏病（CKD）定义为：各种原因引起的肾脏结构或功能异常持续≥3个月，且影响患者健康。本指南采纳改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2012年分期标准，并结合中国人群循证证据调整适用细节：CKD分期肾小球滤过率（eGFR，ml·min⁻¹·1.73m⁻²）诊断要点G1≥90肾功能正常，存在肾脏损伤（蛋白尿、血尿、肾脏结构/病理异常）G260~89轻度肾功能下降，伴肾脏损伤G3a45~59轻中度肾功能下降G3b30~44中重度肾功能下降G415~29重度肾功能下降G5<15肾衰竭2危险因素与病因2.1危险因素可控危险因素：原发性肾小球肾炎、糖尿病、高血压、血脂异常、高尿酸血症、肥胖（BMI≥28kg/m²）、肾毒性药物（含马兜铃酸的中药、非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、部分抗肿瘤药物）、吸烟、酗酒。其中糖尿病是我国CKD进展至ESRD的首位病因，占比达43.2%。不可控危险因素：年龄≥65岁、CKD家族史、遗传性肾病、出生低体重。2.2病因构成我国CKD病因谱较10年前发生显著变化：原发性肾小球肾炎占比41.3%，糖尿病肾病占27.0%，高血压肾损害占16.4%，梗阻性肾病占4.5%，多囊肾占2.7%，其他病因占8.1%；其中糖尿病肾病占比较2015年升高11.5个百分点，已成为新发CKD的首位病因。3筛查与诊断3.1筛查人群建议对以下人群每年进行1次CKD筛查：1.糖尿病、高血压、肥胖、高尿酸血症患者；2.有CKD家族史者；3.年龄≥65岁人群；4.自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、血管炎等）患者；5.有急性肾损伤病史者；6.长期服用肾毒性药物者；7.泌尿系统结石、梗阻患者。3.2筛查项目1.基本筛查：尿常规：检测尿蛋白、尿隐血，灵敏度约85%，适合初筛；尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：诊断白蛋白尿的金标准，UACR<30mg/g为正常，30~300mg/g为中度白蛋白尿，>300mg/g为重度白蛋白尿；优于尿蛋白定量，不受尿量影响，糖尿病、高血压患者优先检测；血清肌酐（Scr）：采用酶法检测，基于Scr校正的中国改良CKD-EPI公式计算eGFR，该公式对中国人群eGFR估算偏差较原公式降低12.7%，准确性更高；肾脏超声：评估肾脏大小、结构，明确有无结石、梗阻、囊肿、占位等结构异常，鉴别急性/慢性肾衰竭。2.进一步检查：初筛异常者，根据需要完善：24小时尿蛋白定量、肾功能全套（尿素氮、尿酸、胱抑素C、电解质）、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体、肾脏CT/核磁、肾穿刺活检。3.3诊断流程1.确认是否符合CKD定义（结构/功能异常持续≥3个月）；2.明确分期（G分期+白蛋白尿分期：A1<30mg/g，A230~300mg/g，A3>300mg/g）；3.明确病因、合并症、并发症；4.评估进展风险：高风险定义为eGFR<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²或UACR≥30mg/g，极高风险定义为eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²或UACR≥300mg/g。4一体化治疗原则CKD治疗核心目标：延缓肾功能进展、降低心血管事件风险、改善患者生存质量、延长生存期。总体原则：分层管理，病因治疗优先，控制危险因素，防治并发症，适时启动肾脏替代治疗。4.1生活方式干预蛋白饮食：非透析CKD1~2期患者推荐蛋白质摄入0.8~1.0g·kg⁻¹·d⁻¹；CKD3~5非透析患者推荐0.6~0.8g·kg⁻¹·d⁻¹，其中优质蛋白质（奶、蛋、瘦肉、大豆蛋白）占比≥50%；透析患者推荐1.0~1.2g·kg⁻¹·d⁻¹，合并蛋白质能量消耗者增至1.2~1.4g·kg⁻¹·d⁻¹；不推荐极低蛋白饮食（<0.4g·kg⁻¹·d⁻¹），避免营养不良风险。基于我国人群研究，0.6~0.8g·kg⁻¹·d⁻¹优质低蛋白饮食可降低CKD进展风险19%，不增加营养不良发生率。热量摄入：推荐30~35kcal·kg⁻¹·d⁻¹，60岁以上老年人调整为30~32kcal·kg⁻¹·d⁻¹，维持合理BMI（18.5~23.9kg/m²）。钠盐摄入：所有CKD患者每日钠盐摄入<5g，合并高血压者<3g，避免加工食品、腌制食品，控制隐性盐摄入。限盐可降低血压3~5/2~3mmHg，降低蛋白尿10%~15%。运动与戒烟：推荐每周≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每次30分钟，每周5次，避免过劳；彻底戒烟，避免被动吸烟，可降低ESRD风险27%。4.2血压控制控制目标：一般CKD患者血压<130/80mmHg；65岁以上老年患者可放宽至<140/90mmHg，能耐受者维持<130/80mmHg；合并白蛋白尿（UACR≥30mg/g）患者严格控制<130/80mmHg。首选药物：1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：UACR≥30mg/g的CKD患者首选，可降低蛋白尿20%~30%，降低ESRD风险22%。初始小剂量给药，用药后2周监测Scr和血钾，Scr升高<30%可继续用药，升高>50%停药排查原因；双侧肾动脉狭窄、血钾>5.5mmol/L禁用。我国人群研究显示，ACEI/ARB不增加eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²患者的肾衰竭风险，在密切监测下可安全使用。2.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：无论是否合并糖尿病，UACR≥300mg/g或eGFR≥20ml·min⁻¹·1.73m⁻²的CKD患者均推荐使用，可降低ESRD风险30%，降低心血管死亡风险15%。用药期间警惕生殖泌尿道感染、酮症酸中毒不良反应，血容量不足者先纠正容量再启动。3.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：ACEI/ARB、SGLT2i治疗后UACR仍未达标者，eGFR≥30ml·min⁻¹·1.73m⁻²、血钾<5.0mmol/L可加用小剂量螺内酯（20~40mg/d），需密切监测血钾。联合用药：血压不达标者加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB），或噻嗪类利尿剂（eGFR≥30ml·min⁻¹·1.73m⁻²），eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²改用袢利尿剂。4.3血糖控制控制目标：成人糖尿病肾病患者糖化血红蛋白（HbA1c）目标<7%；老年、脆性糖尿病、合并严重并发症者放宽至7.5%~8.0%，避免低血糖。用药选择：1.SGLT2i：eGFR≥20ml·min⁻¹·1.73m⁻²的糖尿病肾病患者首选，达格列净可用于eGFR≥10ml·min⁻¹·1.73m⁻²人群，恩格列净可用于eGFR≥20ml·min⁻¹·1.73m⁻²人群，可显著延缓肾功能下降，降低ESRD风险。2.胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：SGLT2i不耐受者可选用，可降低蛋白尿，减少心血管事件，不增加低血糖风险。3.其他药物：二甲双胍可用于eGFR≥30ml·min⁻¹·1.73m⁻²患者，eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²停用；胰岛素根据肾功能调整剂量，避免低血糖。4.4血脂管理控制目标：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：CKD患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或极高风险者<1.4mmol/L，高风险者<1.8mmol/L；非透析CKD患者推荐：1.中等强度他汀作为基础用药，LDL-C不达标者加用依折麦布；2.极高风险患者他汀联合依折麦布仍不达标者，加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂；3.维持性透析患者不推荐常规使用他汀，合并ASCVD者可个体化用药。我国CKD患者研究显示，LDL-C每降低1mmol/L，可降低心血管事件风险23%，降低ESRD进展风险11%。4.5降尿酸治疗控制目标：CKD合并高尿酸血症患者，血尿酸目标<360μmol/L，合并痛风者<300μmol/L。用药选择：优先选用黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇、非布司他），别嘌醇用药前建议检测HLA-B5801基因，阳性者避免使用，预防严重过敏反应；非布司他对轻中度肾功能不全患者无需调整剂量，安全性更好；促进尿酸排泄药物苯溴马隆禁用于eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²、泌尿系结石患者。5常见并发症防治5.1矿物质与骨异常（CKD-MBD）筛查：CKD3期开始每6~12个月检测血钙、血磷、全段甲状旁腺素（iPTH）、25-羟维生素D；控制目标：血钙维持在正常范围（2.1~2.5mmol/L），血磷：CKD3~5期1.13~1.78mmol/L，透析患者1.13~1.78mmol/L；iPTH目标：CKD3~5期维持在正常值上限1~3倍，透析患者维持在150~300pg/ml；治疗：低磷饮食，限制含磷加工食品摄入；血磷升高者首选肠道磷结合剂，碳酸钙用于低钙血症患者，醋酸钙适合血钙正常患者，司维拉姆、碳酸镧适合高钙血症患者，避免高钙血症诱发血管钙化；25-羟维生素D<30ng/ml者补充普通维生素D，继发性甲状旁腺功能亢进症经限制磷、活性维生素D治疗无效者，可选用拟钙药西那卡塞。我国透析患者数据显示，53.7%存在血磷升高，42.1%存在血管钙化，规范控制血磷可降低全因死亡率21%。5.2肾性贫血诊断：成年男性Hb<120g/L，非妊娠成年女性Hb<110g/L，透析患者Hb<110g/L即可诊断；筛查：CKD3期开始每3~6个月检测Hb、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（TSAT）；治疗目标：Hb维持110~130g/L，避免超过130g/L；治疗方案：1.补充铁剂：绝对铁缺乏（铁蛋白<100μg/L且TSAT<20%）或相对铁缺乏（铁蛋白100~500μg/L且TSAT<20%）者补充铁剂，非透析患者优先口服铁剂（琥珀酸亚铁、多糖铁复合物），口服不耐受或无效者静脉补铁，透析患者优先静脉补铁；2.促红细胞生成刺激剂（ESA）：铁补充后Hb仍不达标者使用，根据Hb调整剂量，警惕高血压、血栓栓塞不良反应；3.低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）：口服给药，不受炎症状态影响，可升高Hb，同时降低铁调素，促进铁利用，可作为ESA替代选择，适合各类CKD贫血患者，eGFR≥15ml·min⁻¹·1.73m⁻²均可安全使用。我国多中心研究显示，HIF-PHI纠正贫血应答率达85%以上，不增加心血管事件风险。5.3代谢性酸中毒诊断：血清HCO₃⁻<22mmol/L即可诊断；治疗：HCO₃⁻<22mmol/L者给予碳酸氢钠口服补充，目标维持HCO₃⁻≥22mmol/L，可延缓肾功能进展，改善蛋白质代谢。5.4心血管并发症CKD患者心血管事件发生率是普通人群的10~20倍，是CKD患者首位死亡原因，占比达45%。需全程管理血压、血糖、血脂，戒烟减重，控制钙磷代谢紊乱，预防血管钙化；合并心力衰竭者优先选用沙库巴曲缬沙坦，改善预后，容量负荷过重者及时超滤脱水。6特殊类型CKD诊治要点6.1IgA肾病肾活检明确病理分级，采用牛津分型评估预后；10年ESRD发生率约15%~40%，尿蛋白持续>1g/d是进展独立危险因素；治疗：ACEI/ARB为基础治疗，血压耐受范围内逐步加量，目标尿蛋白<0.5g/d；经3~6个月基础治疗后尿蛋白仍>1g/d者，加用糖皮质激素；激素依赖/抵抗者可加用免疫抑制剂（吗替麦考酚酯、钙调磷酸酶抑制剂）；高风险进展患者可选用利妥昔单抗，可降低蛋白尿，延缓进展。我国研究显示，PLA2R阴性的进展性IgA肾病，激素联合吗替麦考酚酯可降低ESRD风险28%。6.2膜性肾病特发性膜性肾病占成人肾病综合征的30%~40%，抗PLA2R抗体滴度与疾病活动度正相关；危险分层：低危（尿蛋白<4g/d、肾功能正常）：仅用ACEI/ARB治疗，密切随访；中危（尿蛋白4~8g/d、肾功能正常）：观察6个月，尿蛋白不下降者启动免疫治疗；高危（尿蛋白>8g/d、肾功能下降）：立即启动免疫治疗；免疫治疗首选：利妥昔单抗，完全缓解率达60%以上，优于激素联合环磷酰胺，不良反应更少，复发率更低；利妥昔单抗耐药者可选用抗CD20单抗奥法妥木单抗，或钙调磷酸酶抑制剂联合激素。6.3狼疮性肾炎肾活检明确病理分型，Ⅰ/Ⅱ型根据蛋白尿水平选择治疗，Ⅲ/Ⅳ型首选激素联合环磷酰胺或吗替麦考酚酯诱导缓解，维持治疗首选吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤；难治性狼疮性肾炎可选用利妥昔单抗，可提高缓解率，降低复发风险；全程控制血压、血糖，预防感染，定期监测疾病活动度。7肾脏替代治疗CKD5期患者，当出现尿毒症症状（食欲下降、恶心呕吐、容量负荷过重、高钾血症、代谢性酸中毒、神经病变等），或eGFR<6ml·min⁻¹·1.73m⁻²，无论有无症状，均应启动肾脏替代治疗。糖尿病肾病患者可适当提前至eGFR<10ml·min⁻¹·1.73m⁻²时启动。7.1透析治疗血液透析：推荐每周3次，每次4小时，要求尿素清除指数（Kt/V）≥1.2；腹膜透析：适合残余肾功能较好、居家需求高、血流动力学不稳定的患者，推荐持续性不卧床腹膜透析（CAPD）每日3~4次，总Kt/V≥1.7；我国研究显示，腹膜透析与血液透析患者5年生存率无显著差异，腹膜透析患者早期残余肾功能保护优于血液透析。7.2肾移植是ESRD患者首选肾脏替代治疗方式，1年肾存活率达95%以上，5年肾存活率达85%以