中国尿路感染诊疗指南2025版

中国尿路感染诊疗指南2025版一、术语与定义1.尿路感染（UTI）：病原体侵犯尿路黏膜或组织引发的炎症反应，为本指南统一命名，根据解剖位置分为下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）和上尿路感染（肾盂肾炎）。2.无症状菌尿（ASB）：患者无明显尿路感染症状，清洁中段尿培养连续2次（间隔≥24h）分离出同一病原体，菌落计数≥10^5CFU/ml，仅适用于女性。男性单次清洁导尿标本分离出病原体≥10^5CFU/ml即可诊断。3.复杂性尿路感染（cUTI）：伴有尿路感染发病高危因素的尿路感染，包括泌尿系统结构/功能异常（尿路结石、梗阻、多囊肾、留置导尿管、肾移植、先天性尿路畸形等）、免疫功能低下（糖尿病、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、艾滋病、放化疗后）、肾功能不全、妊娠、老年（≥65岁）。无以上高危因素者定义为非复杂性尿路感染。4.反复发作性尿路感染（rUTI）：1年内发作≥3次或半年内发作≥2次尿路感染，排除明确复杂因素后归为非复杂性反复发作性尿路感染。5.尿脓毒症：尿路感染引发的脓毒症，符合脓毒症诊断标准（SOFA评分≥2分），属于急危重症。二、流行病学中国成年女性UTI患病率为2.05%，非妊娠女性中，急性单纯性膀胱炎年发病率为0.5~0.7次/人，其中近20%进展为反复发作性UTI；男性UTI发病率远低于女性，<50岁男性发病率仅为0.03%，≥65岁男性发病率升至6.6%~12.3%，主要与前列腺增生、尿路梗阻相关。院内UTI占院内感染的15%~20%，其中75%~80%与留置导尿管相关，导管相关性尿路感染（CAUTI）占院内感染的第一位，我国三级医院CAUTI发生率为2.2~4.8例/千导管日。复杂性UTI病原菌耐药率显著高于非复杂性UTI，2024年全国尿源致病菌耐药监测数据显示：大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率达52.3%，对三代头孢耐药率为38.7%，产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌检出率达45.2%，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）检出率为3.1%，屎肠球菌对万古霉素耐药率为1.2%。三、病因与发病机制（一）致病菌最常见致病菌为革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌占非复杂性UTI致病菌的75%~90%，其次为肺炎克雷伯菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌；革兰阳性菌占10%~15%，主要为腐生葡萄球菌、肠球菌属。反复发作性UTI、复杂性UTI可出现混合感染，长期留置导管者可出现念珠菌感染。（二）感染途径1.上行感染：占95%以上，致病菌经尿道上行至膀胱、输尿管、肾盂引发感染，女性因尿道短、距离肛门近，更易发生上行感染。2.血行感染：占<3%，多见于免疫功能低下者，致病菌从身体其他部位感染灶经血流扩散至尿路，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、念珠菌。3.直接感染：邻近器官感染直接蔓延至尿路，如盆腔炎、阑尾炎蔓延至尿路。4.淋巴道感染：罕见，盆腔淋巴道感染蔓延至尿路。（三）易感因素1.尿路梗阻：是最主要易感因素，结石、前列腺增生、肿瘤、狭窄等导致尿液引流不畅，细菌滞留繁殖引发感染，梗阻合并感染易诱发肾脓肿、尿脓毒症。2.器械操作：留置导尿管、膀胱镜检查、输尿管镜操作等损伤尿路黏膜，带入致病菌，留置导尿管每增加1天，CAUTI发生风险增加5%~10%。3.性别与年龄：育龄期女性因性生活、月经、妊娠增加感染风险，绝经期女性因雌激素水平下降、阴道黏膜萎缩、局部菌群失调，感染风险升高2~3倍。4.免疫功能异常：糖尿病患者UTI风险升高2~4倍，血糖控制不佳者更易发生肾脓肿、气肿性肾盂肾炎等严重感染；长期使用免疫抑制剂、艾滋病患者感染风险升高10倍以上。5.遗传因素：存在尿路黏膜P菌毛受体基因多态性人群，大肠埃希菌粘附能力升高，UTI复发风险升高3~4倍。四、临床表现1.急性单纯性膀胱炎：主要表现为尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适，部分患者出现肉眼血尿，一般无明显全身感染症状，体温多正常。2.急性单纯性肾盂肾炎：除尿路刺激征外，可出现患侧腰痛、肋脊点压痛/叩痛，同时伴全身感染症状：发热（体温≥38.5℃）、寒战、头痛、恶心、呕吐、乏力，血白细胞计数升高。3.无症状菌尿：无任何尿路感染相关症状，仅尿培养阳性，多见于老年女性、糖尿病患者、留置导管者、妊娠女性。4.复杂性尿路感染：临床表现差异大，轻者仅表现为轻度尿路刺激征，重者可出现发热、腰痛、肾脓肿、尿脓毒症，部分患者仅表现为发热、乏力，无典型尿路刺激征，多见于老年患者、免疫低下患者。5.反复发作性尿路感染：症状与急性发作一致，发作间期可无症状，长期反复发作者可出现焦虑、睡眠障碍，严重影响生活质量。6.导管相关性尿路感染：多数病原菌携带者无明显症状，仅少数患者出现发热、尿路刺激征，拔除导管后多数可自行缓解，严重者可继发肾盂肾炎、尿脓毒症。五、诊断（一）诊断流程尿路感染诊断需遵循：病史采集→体格检查→尿液检查→影像学检查→病原学检查的流程，明确是否为尿路感染、感染部位、是否存在复杂因素、病原菌种类及药敏，指导治疗。（二）诊断标准1.疑似尿路感染：存在典型尿路刺激征、耻骨上区压痛、腰痛、发热任一表现，结合尿常规白细胞酯酶阳性、尿沉渣白细胞≥10个/HP（高倍视野）即可初步诊断。2.确诊尿路感染：疑似诊断基础上，符合以下任一病原学标准即可确诊：清洁中段尿培养：菌落计数≥10^5CFU/ml；导尿标本尿培养：菌落计数≥10^3CFU/ml；膀胱穿刺尿培养：任一浓度检出致病菌即可确诊。对于男性，清洁中段尿培养菌落计数≥10^3CFU/ml即可诊断。（三）辅助检查1.尿液检查：尿常规：推荐清洁中段尿标本，尿白细胞阳性（白细胞酯酶试验阳性）对UTI诊断敏感度为75%~90%，特异度为70%~80%；镜下血尿见于40%~60%的急性膀胱炎。尿沉渣镜检：未离心尿白细胞≥5个/HP或离心尿（1500r/min，5min）白细胞≥10个/HP为白细胞尿，白细胞尿诊断UTI的特异度约为65%，需注意：阴道炎患者可因阴道分泌物污染尿标本出现白细胞尿，无症状白细胞尿需除外结核、间质性肾炎。尿硝酸盐还原试验：诊断大肠埃希菌感染特异度>90%，敏感度约为50%，阴性不能排除感染。尿沉渣细菌计数：革兰染色镜检每油镜视野≥1个细菌，提示菌落计数≥10^5CFU/ml，诊断符合率>90%，可快速初步判断致病菌类型。2.血液检查：急性肾盂肾炎可出现血白细胞计数升高、中性粒细胞核左移、C反应蛋白（CRP）升高，尿脓毒症患者降钙素原（PCT）显著升高，PCT>0.5ng/ml提示存在全身细菌感染。3.影像学检查：推荐指征：反复发作性UTI、复杂性UTI、疑有尿路梗阻/结构异常、治疗效果不佳、无痛性肉眼血尿、男性UTI（排除前列腺增生）。首选泌尿系超声检查，可发现尿路结石、积水、肿瘤、畸形、前列腺增生，敏感度约为75%，便捷无创；对于超声发现异常或需进一步明确病变者，推荐行泌尿系平扫CT+增强CT，可发现小结石、肾脓肿、气肿性肾盂肾炎、占位性病变，敏感度达95%以上。不推荐常规行静脉肾盂造影（IVP）。4.病原学检查：所有拟诊UTI患者在启动抗菌药物治疗前，均推荐留取尿标本行病原培养及药敏试验，仅以下情况可经验性治疗后再评估：急性单纯性膀胱炎、既往药敏结果提示敏感、无耐药高危因素。六、治疗（一）治疗原则1.去除诱因：尽早解除尿路梗阻、纠正结构异常，拔除不必要的留置导管，控制血糖，提升免疫功能，复杂UTI需同时处理基础疾病。2.合理使用抗菌药物：根据药敏结果选择抗菌药物，遵循不同类型UTI的疗程，避免过度治疗，减少耐药发生。3.预防复发：对于反复发作性UTI，推荐联合生活方式干预+预防用药，降低复发风险。（二）不同类型尿路感染的治疗方案1.急性单纯性膀胱炎：首选短程疗法，不推荐长疗程治疗：呋喃妥因肠溶片：100mg口服，每日2次，疗程5天，对大肠埃希菌、腐生葡萄球菌敏感性高，耐药率<10%，尿液浓度高，全身不良反应少，禁用于肌酐清除率<30ml/min患者。磷霉素氨丁三醇散：3g单剂口服，对产ESBL大肠埃希菌耐药率<15%，安全性高，不良反应少，尤其适用于耐药菌感染高危人群，治愈率约为90%。左氧氟沙星：0.5g口服，每日1次，疗程3天，仅用于无法耐受上述药物或药敏提示敏感的患者，因氟喹诺酮类耐药率超过50%，不作为首选。注意：绝经后女性可联合阴道局部使用雌激素软膏，改善阴道菌群，提高治愈率。2.急性单纯性肾盂肾炎：轻症患者：可口服给药，根据药敏结果选择，疗程10~14天：无耐药高危因素（近3个月未使用抗菌药物、无医院获得性感染史）：可选用左氧氟沙星0.5gqd，或头孢呋辛酯250mgbid，口服；产ESBL大肠埃希菌感染：可选用阿莫西林克拉维酸钾（7:1）0.875gbid口服，或哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h静脉滴注，或碳青霉烯类（厄他培南1gqd静脉滴注），根据体温恢复情况序贯口服治疗。重症患者：需住院静脉给药，待体温正常24~48小时后可序贯口服给药，总疗程14天，合并脓毒症者需按照脓毒症治疗指南处理，6小时内启动有效抗菌药物治疗。3.无症状菌尿：仅推荐以下人群治疗：接受泌尿外科侵入性操作（如经尿道前列腺切除术、膀胱镜检查、输尿管镜手术）的患者，术前需根据药敏结果给予抗菌药物治疗，术后根据操作情况决定是否延长疗程；妊娠女性，妊娠期间筛查发现无症状菌尿需立即治疗，选用安全性高的药物（头孢氨苄、阿莫西林等），疗程3~7天，治疗后每周复查尿培养直至分娩，可降低早产、肾盂肾炎发生风险；肾移植受者术前、中性粒细胞缺乏者、儿童需根据情况酌情治疗。不推荐以下人群治疗：非妊娠健康女性、老年女性、糖尿病患者、留置导管患者、脊髓损伤患者、免疫功能稳定的肾移植受者，过度治疗不会降低感染风险，反而增加耐药发生。4.复杂性尿路感染：首先尽可能纠正复杂因素，如解除尿路结石梗阻、拔除不必要的留置导管，合并脓肿者需行穿刺引流；轻中度感染无全身中毒症状者：可口服给药，疗程7~14天，根据近期尿药敏结果选择药物，常用药物为阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星（药敏敏感者）、呋喃妥因（仅用于下尿路）；重症感染伴全身中毒症状者：静脉给药，疗程10~21天，根据尿培养药敏结果调整，对于产ESBL肠杆菌科细菌感染，可选用哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦，对于CRE感染，可选用多粘菌素联合替加环素，或头孢地尔治疗，待病情好转后序贯口服给药；长期带管患者，仅在有明确感染症状时才给予抗菌治疗，不推荐常规预防性使用抗菌药物。5.反复发作性非复杂性尿路感染：急性发作期治疗同急性单纯性膀胱炎；预防复发：首先推荐生活方式干预：多饮水（每日尿量≥2000ml）、排尿习惯调整（避免憋尿，性生活后及时排尿）、注意会阴部清洁、绝经后女性阴道局部使用雌激素，控制血糖，避免不必要的阴道冲洗；对于生活方式干预后仍频繁发作者，推荐抗菌药物预防用药：采用小剂量每晚睡前口服，常用方案为呋喃妥因50mgqn、磷霉素氨丁三醇3g每10天1次、复方磺胺甲恶唑40/200mgqn，疗程3~6个月，停药后复发可延长至1~2年，用药期间每3个月复查尿培养监测耐药；对于性生活相关发作患者，可于性生活后单次口服抗菌药物，方案同急性膀胱炎单剂治疗；国内研究显示，蔓越莓提取物可降低反复发作性UTI的复发风险约30%，可作为辅助预防用药，不推荐益生菌作为常规预防用药。6.导管相关性尿路感染：无症状菌尿者多数无需抗菌治疗，仅需多饮水、做好导管护理，仅在拔除导管前、免疫低下、需行泌尿系统手术者才给予治疗；有症状感染者：首先拔除或更换留置导管（留置时间>7天者推荐更换），再根据药敏结果给予抗菌药物，疗程7~14天，重症患者需住院治疗；预防：严格掌握留置导尿指征，每日评估留置必要性，尽早拔管，采用密闭引流系统，不推荐常规膀胱冲洗预防感染，不推荐常规使用抗菌药物预防CAUTI。7.妊娠期尿路感染：急性膀胱炎：疗程7天，选用妊娠分级B类的抗菌药物，如头孢氨苄0.5gqid、阿莫西林0.5gtid、磷霉素氨丁三醇3g单剂，禁用呋喃妥因（妊娠晚期）、氟喹诺酮类、复方磺胺甲恶唑（妊娠早晚期）、四环素类；急性肾盂肾炎：需住院静脉给药，选用第三代头孢菌素（如头孢曲松）治疗，疗程10~14天，治疗后需定期复查尿培养，警惕复发。（三）疗效评估治疗后症状消失、尿常规白细胞阴性、尿培养阴性，为治愈；治疗结束后症状持续或尿培养仍阳性，为治疗失败，需根据药敏结果调整抗菌药物，进一步检查排除复杂因素。七、预防1.基础预防：多饮水，每2~3小时排尿一次，避免憋尿；注意个人卫生，女性排便后从前向后擦拭，避免肛门细菌污染尿道；避免不洁性生活，性生活后及时排尿；积极控制血糖，纠正免疫功能异常，尽早解除尿路梗阻。2.器械操作预防：严格遵循无菌操作原则，减少留置导尿时间，推荐使用抗菌导尿管降低短期CAUTI发生风险，不推荐全身预防性使用抗菌药物。3.特殊人群预防：反复发作性UTI按照上述预防方案处理，绝经后女性推荐局部雌激素治疗，可降低复发风险45%~60%。八、特殊人群尿路感染处理1.老年尿路感染：老年患者症状不典型，可仅表现为乏力、纳差、发热，无明显尿路刺激征，需提高诊断警惕性；老年无症状菌尿不推荐常规治疗，仅在准备行侵入性操作时治疗；根据肾功能调整抗菌药物剂量，优先选择肾毒性小、安全性高的药物，避免使用肾毒性大的氨基糖苷类