中国热射病诊断治疗指南2025版

中国热射病诊断治疗指南2025版一、定义与分类热射病是由于暴露在高温高湿环境中，机体核心温度迅速升高超过40℃，并伴有多器官系统损伤的严重致死性急症，分为经典型热射病（非劳力型热射病）和劳力型热射病两类，2010-2023年全国中暑病例监测数据显示，热射病占中暑确诊病例的6.8%，总体病死率为30.1%，合并多器官功能不全时病死率可达60%以上。（一）经典型热射病多见于高温高湿环境下长期停留的年老体弱人群、慢性基础疾病患者、孕产妇及卧床患者，通常发病缓慢，初期表现为乏力、头晕、头痛、恶心、出汗减少，数小时内核心温度升至40℃以上，出现意识障碍、抽搐、凝血功能异常，早期易误诊为中枢神经系统疾病或感染性疾病。（二）劳力型热射病多见于健康年轻人，如建筑工人、运动员、消防员、军事训练人员等，在高温高湿环境中进行高强度体力活动时突发起病，核心温度快速升高，常伴随横纹肌溶解、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），病死率可达50%以上，发病后1小时内核心温度未降至39℃以下，病死率升高2.7倍。二、流行病学与发病机制（一）流行病学特征我国热射病发病具有明显季节性，7-8月高温高湿时期发病占全年总病例的86.2%，南方湿热地区发病率高于北方干热地区，劳力型热射病占我国夏季急诊热射病病例的61.7%，近年来随着极端高温天气频次增加，年发病率较2010年升高43.6%，未及时开展降温治疗的患者24小时病死率可达70%。（二）发病机制1.热损伤直接作用：核心温度超过42℃时，细胞内蛋白质变性、细胞膜稳定性破坏，发生广泛细胞坏死，直接损伤心、脑、肝、肾等实质器官。2.肠道屏障损伤与内毒素血症：热刺激导致肠道黏膜缺血缺氧，紧密连接蛋白破坏，肠道细菌及内毒素移位入血，触发全身炎症反应综合征（SIRS），发生率可达83.5%。3.凝血功能紊乱：热损伤直接激活凝血系统，炎症因子进一步促进凝血瀑布激活，消耗大量凝血因子与血小板，约60%的热射病患者发病24小时内出现弥散性血管内凝血（DIC），是早期死亡的独立危险因素。4.横纹肌溶解：劳力型热射病患者中发生率高达70%以上，肌细胞坏死释放大量肌红蛋白，堵塞肾小管，诱发急性肾损伤，同时加重炎症反应与凝血紊乱。三、诊断标准（一）诊断要点同时满足以下3项即可确诊：1.病史：高温高湿环境暴露史，或高强度体力活动史；2.核心温度：测量直肠/食管/膀胱核心温度≥40℃；3.器官损伤：合并中枢神经系统损伤（嗜睡、昏迷、抽搐、谵妄等），并伴随1个及以上远处器官功能损伤。注：若未能及时获得核心温度，存在明确暴露史及典型临床表现，也可临床诊断，不应等待核心温度结果延误治疗。（二）鉴别诊断1.中枢神经系统疾病：脑卒中、癫痫持续状态、脑炎、脑膜炎，通过头颅CT、脑脊液检查可鉴别，热射病有明确高温暴露史，核心温度升高可资鉴别；2.感染性疾病：脓毒症休克、流行性出血热，热射病发病早期可伴随白细胞升高、体温升高，通过炎症标志物动态监测、病原学检查鉴别；3.代谢性急症：糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、甲状腺危象，通过血糖、甲状腺功能检测鉴别；4.中毒：抗胆碱能药物中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒，通过毒物检测、暴露史鉴别。（三）严重程度分级1.轻度：核心温度40-41℃，仅合并中枢神经系统功能异常（意识模糊、谵妄），无其他器官功能衰竭，乳酸＜2mmol/L；2.中度：核心温度41-42℃，合并2个以下器官功能损伤（急性肾损伤Ⅰ-Ⅱ期、肝功能损伤、轻度凝血异常），乳酸2-4mmol/L；3.重度：核心温度＞42℃，合并3个及以上器官功能损伤，或出现DIC、ARDS、横纹肌溶解伴急性肾衰竭，乳酸＞4mmol/L，重度患者病死率可达75%以上。四、急诊与院前急救热射病治疗核心为30分钟内将核心温度降至39℃以下，2小时内降至38.5℃以下，是降低病死率的关键措施，所有急救环节优先落实降温，再进行转运与其他处置。（一）现场快速处置1.脱离环境：立即将患者转移至阴凉通风处，脱去全身衣物，方便散热；2.快速降温：首选降温措施为冷水浸浴（水温10-20℃），可使核心温度以0.5-1℃/分钟的速度下降，无浸浴条件时采用冰袋冰敷颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行区，联合风扇吹风蒸发降温，禁止使用常规退热药物（对乙酰氨基酚、布洛芬等），此类药物通过体温调节中枢降温，对热射病无效，还可能加重肝损伤。3.生命体征监测：立即监测意识、呼吸、脉搏、血压，建立静脉通路，输注常温复方氯化钠，避免输注低温液体诱发心律失常。（二）转运指征现场初步降温后核心温度仍高于39℃，或已经出现意识障碍、器官损伤表现，立即转运至具备重症监护条件的医院，转运过程中持续维持降温措施，保持呼吸道通畅，合并呼吸衰竭者尽早建立人工气道。五、院内治疗（一）降温治疗1.可控降温技术选择降温方式适用场景降温效率注意事项冷水浸浴劳力型热射病、无循环衰竭患者0.6-1℃/10min监测核心温度，降至38.5℃停止，避免低体温冰帽+全身冰袋冰敷合并循环衰竭、无法浸浴患者0.3-0.5℃/10min避免局部冻伤，每30分钟更换冰敷部位体内降温体外降温效果不佳、核心温度＞41.5℃患者0.4-0.8℃/10min可采用冰盐水胃/膀胱灌洗、血液净化降温，维持灌洗液温度4-10℃血管内降温导管重度热射病合并多器官损伤可控维持核心温度价格较高，适用于ICU需持续监测核心温度患者2.特殊情况处理：合并休克的患者避免快速冷水浸浴，先快速补液纠正低血容量，再采用梯度降温，避免诱发循环不稳定。（二）气道管理与呼吸支持热射病患者中枢神经系统损伤可导致气道保护反射消失，误吸风险高达42%，凡出现昏迷（GCS＜9分）、呼吸频率＞35次/分或＜8次/分、血氧饱和度＜90%（吸氧条件下），尽早建立人工气道，予有创机械通气，合并ARDS患者遵循小潮气量（6-8ml/kg理想体重）、最佳PEEP的肺保护性通气策略，维持PaO₂在80-100mmHg，PaCO₂在35-45mmHg，避免高碳酸血症加重颅内压升高。（三）循环支持与液体管理1.补液原则：热射病患者均存在显性或非显性失水，劳力型热射病患者失水量可达3-5L，经典型热射病失水量可达1-2L，入院后2小时内输注液体1000-2000ml，第一天总补液量控制在3000-5000ml，根据中心静脉压、血压、尿量调整速度，避免补液过多诱发肺水肿。2.液体选择：首选复方氯化钠溶液或等渗生理盐水，避免输注含糖液体，含糖液体可加重脑水肿，合并低钠血症时根据血钠浓度调整补液张力。3.休克处理：充分补液后仍存在低血压（平均动脉压＜65mmHg），加用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，维持平均动脉压≥65mmHg，保证器官灌注。（四）凝血功能障碍与DIC防治热射病患者发病后6小时、12小时、24小时必须监测凝血功能（PLT、PT、APTT、FIB、D-二聚体），DIC发生率随发病时间升高，24小时为发病高峰：1.预防：血小板＞100×10⁹/L、FIB＞1.5g/L时，给予低分子肝素100IU/kg，每12小时皮下注射一次，预防微血栓形成，研究显示早期预防可使DIC发生率降低32%；2.治疗：确诊DIC后，在补充凝血物质（新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板）基础上，持续给予低分子肝素抗凝，若存在活动性出血，暂停抗凝，补充凝血因子，维持PLT＞50×10⁹/L，FIB＞1.0g/L；3.出血处理：消化道出血给予质子泵抑制剂，颅内出血请神经外科评估手术指征，凝血功能纠正前避免有创操作。（五）横纹肌溶解与急性肾损伤防治1.横纹肌溶解处理：血肌酸激酶（CK）＞5000U/L即可启动干预，充分补液基础上，维持尿量在2-3ml/kg/h，适当碱化尿液（维持尿pH在6.5-7.0），促进肌红蛋白排出，避免肾小管堵塞；2.肾损伤干预：出现少尿（＜0.5ml/kg/h持续6小时）、无尿、高钾血症（血钾＞6.5mmol/L、严重代谢性酸中毒（pH＜7.2），立即启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），CRRT同时可辅助控制体温，清除炎症因子，研究显示早期CRRT可使热射病合并急性肾损伤患者病死率降低28%；3.预后：热射病导致的急性肾损伤多为可逆性，肾功能恢复率可达85%以上。（六）中枢神经系统损伤处理1.颅内压控制：合并脑水肿、颅内压升高患者，床头抬高15-30°，维持PaCO₂在30-35mmHg，适当给予甘露醇脱水降颅压，肾功能不全患者改用高渗盐水，避免加重肾损伤；2.抽搐控制：出现抽搐发作，首选地西泮静脉推注，后续予丙戊酸钠持续泵入控制发作，癫痫持续状态尽早给予肌肉松弛剂并行人工通气，避免脑缺氧加重损伤；3.预后监测：发病72小时内行头颅MRI检查评估脑损伤情况，20-30%的存活患者会遗留远期神经功能损伤（认知障碍、共济失调等），早期康复干预可改善预后。（七）肝功能损伤处理热射病患者肝功能损伤发生率约57%，多在发病2-3天达到高峰，表现为转氨酶升高、胆红素升高，严重者出现肝衰竭，予保肝药物（多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽）支持治疗，肝功能衰竭患者可予人工肝支持治疗，多数患者肝功能可在2-4周恢复。（八）肠道保护与炎症调控热射病患者肠道屏障损伤发生率高，早期给予肠内营养（发病24-48小时内启动），保护肠道黏膜，减少内毒素移位，可予益生菌调节肠道菌群，对于合并严重SIRS的患者，不推荐常规使用糖皮质激素，仅在合并肾上腺皮质功能不全时给予补充治疗。（九）营养支持热射病为高分解代谢疾病，静息能量消耗可达正常水平的1.2-1.5倍，发病24-48小时内启动肠内营养，target热量为25-30kcal/kg/d，蛋白质供给为1.2-1.5g/kg/d，合并肾功能不全未行CRRT者适当减少蛋白质摄入，行CRRT者增加蛋白质供给至1.5-2.0g/kg/d。六、并发症防治1.脑水肿与颅内高压：是热射病早期常见死亡原因，动态监测意识与瞳孔变化，早期脱水降颅压，必要时行去骨瓣减压术；2.ARDS：发生率约35%，避免过量补液，尽早给予肺保护性通气，必要时予俯卧位通气改善氧合；3.应激性溃疡出血：常规给予质子泵抑制剂预防，出血量大时内镜下止血；4.水电解质紊乱：热射病患者出汗多，容易出现低钠、低钾、低氯，动态监测血气与电解质，及时纠正紊乱，低钠血症纠正速度避免超过8mmol/L/24h，预防中枢性脑桥脱髓鞘。七、预后与远期随访（一）预后相关因素影响预后的独立危险因素包括：发病后30分钟核心温度未降至39℃以下、发病时核心温度＞42℃、合并DIC、多器官功能不全、老年、合并慢性基础疾病，存在3项以上危险因素的患者病死率可达80%以上。存活患者中，约15-20%会遗留远期神经系统损伤（认知功能下降、帕金森样症状、周围神经病变），约5%会遗留慢性肾功能不全，需长期透析治疗。（二）远期随访出院后1个月、3个月、6个月随访，评估神经功能、肝肾功能、凝血功能，存在神经功能损伤患者尽早开