中国多发伤诊疗指南2025版

中国多发伤诊疗指南2025版1定义与流行病学多发伤指同一致伤因素作用下，人体同时或相继遭受2个或2个以上解剖部位的损伤，其中至少1处损伤可危及生命或合并创伤失血性休克，区别于复合伤（多因素致伤）、多处伤（同一解剖部位多处损伤）。据国家创伤医学中心2018-2023年全国创伤监测数据库数据，我国多发伤占创伤住院患者总量的26.7%，创伤致死率为18.3%，是45岁以下人群首位致死原因；致伤原因中交通伤占比41.2%，高处坠落伤占28.6%，暴力伤占8.9%，挤压伤占7.8%，其他伤占13.5%；62.3%的多发伤合并创伤失血性休克，31.5%合并急性创伤性凝血病，22.8%合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。2急诊初始评估与处理2.1优先损伤控制评估遵循“先救命后治病”原则，采用修正版创伤高级生命支持（ATLS）快速评估流程：1.气道评估与处理：首先评估气道通畅度，格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分、存在呕血/误吸风险、颌面部严重损伤、颈部血肿压迫气道者，立即建立人工气道；优先选择经口气管插管，插管困难者可选择纤维支气管镜引导插管或环甲膜穿刺切开，不推荐常规放置口咽通气管作为确定性气道。本指南推荐：创伤患者气道建立成功率与急救人员操作熟练度直接相关，要求三级创伤中心急救团队成员经口气管插管一次成功率≥95%。2.呼吸与氧合评估：立即检测血氧饱和度（SpO₂）、呼吸频率，常规行床旁超声（FAST）检查排查张力性气胸、开放性气胸、大量血胸；张力性气胸立即行针穿刺减压，后续留置胸腔闭式引流；开放性气胸先封闭伤口转为闭合性气胸后处理；推荐目标血氧饱和度SpO₂94%-98%，避免高氧血症（PaO₂＞150mmHg），高氧会使创伤后28天死亡率升高21%（Cochrane数据库2024年Meta分析结果）。3.循环与出血控制评估：立即检测血压、心率、皮肤温度，判断休克程度；收缩压＜90mmHg定义为创伤低血压，结合损伤部位判断失血量：损伤位于四肢骨盆者优先排查外出血，损伤位于胸腹腔者优先排查内出血；推荐所有多发伤患者首诊时完成休克指数（SI=心率/收缩压）计算，SI＞1提示显性失代偿休克，SI在0.8-1.0提示潜在隐性失血，敏感性达92.1%，优于单纯血压评估。4.disability与暴露评估：快速评估GCS评分、瞳孔对光反射，排查颅脑损伤；充分暴露患者全身排查损伤，同时核心体温低于36℃立即启动保温措施，低体温是创伤后凝血病的独立危险因素，核心体温＜34℃时死亡率升至56%。2.2二次全面损伤排查初始生命体征稳定后，按“头-颈-胸-腹-盆腔-四肢-脊柱”顺序系统排查，推荐对所有怀疑体腔损伤、骨折的多发伤患者，1小时内完成全身CT平扫+增强检查；GCS≤8分、血流动力学不稳定无法转运者，床旁FAST+胸部X线+骨盆X线联合检查，检出严重损伤的灵敏度达87.3%。所有多发伤患者需常规排查会阴、直肠、脊柱、脊髓损伤，漏诊率可降低68%。3实验室与影像学检查推荐1.常规实验室检查：首诊必须检测项目：凝血功能（含凝血酶原时间PT、国际标准化比值INR、活化部分凝血活酶时间APTT、纤维蛋白原Fib）、血常规、血气分析、血乳酸、ABO血型+交叉配血、肝肾功能电解质；创伤后血乳酸＞2mmol/L提示组织低灌注，持续＞4mmol/L死亡率升高3倍；纤维蛋白原＜1.5g/L提示急性创伤性凝血病，低于1.0g/L需立即补充。2.影像学检查推荐：①颅脑损伤首选头颅CT平扫，怀疑血管损伤加做CT血管造影（CTA）；②胸部损伤首选胸部CT平扫，怀疑主动脉损伤行增强CTA，灵敏度99.2%；③腹部损伤首选腹部增强CT，床旁超声用于初始快速筛查，不推荐作为排除诊断依据；④骨盆四肢损伤首选X线平片初步筛查，复杂骨折行三维CT重建明确分型；⑤怀疑脊柱脊髓损伤，生命体征稳定后尽早行MRI检查，明确脊髓受压程度。3.创伤大血管筛查指征：收缩压＜90mmHg合并纵隔增宽、脉搏不对称、神经系统定位体征、周围动脉搏动消失者，立即行损伤部位CTA检查，漏诊率低于1%。4主要损伤类型处理原则4.1创伤失血性休克与凝血病处理1.容量复苏策略：遵循限制性容量复苏原则，对于未控制出血的失血性休克，推荐目标收缩压维持在80-90mmHg，颅脑损伤合并休克者目标平均动脉压（MAP）≥65mmHg；避免早期大量输注晶体液，晶体液输注量首日不超过3000ml，过量输注会稀释凝血因子、加重低体温，增加死亡率23%。2.止血性复苏：遵循“1:1:1”血浆：红细胞：血小板比例输注，即每输注1U红细胞，同步输注1U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板；纤维蛋白原＜1.5g/L时，输注冷沉淀或纤维蛋白原原粉，目标纤维蛋白原≥2.0g/L；推荐重度休克患者首剂快速输注氨甲环酸1g（10分钟内静脉推注），后续1g维持8小时，要求伤后1小时内给药，可降低创伤出血死亡率15%（CRASH-2试验延长期随访结果证实获益），伤后超过3小时给药不推荐。3.损伤控制外科（DCS）策略：对于严重多发伤，符合以下任意1条即启动DCS：①严重代谢性酸中毒（pH＜7.2）；②低体温（核心体温＜35℃）；③急性创伤性凝血病（INR＞1.5或APTT＞60s）；④严重创伤合并大出血，预计手术时间＞4小时；⑤躯干四肢严重多发骨折、腹腔严重污染；DCS核心为“快速控制出血+控制污染→暂时关闭体腔→ICU复苏→生命体征稳定后二期确定性手术”，可将严重多发伤死亡率从41%降至19.2%。4.2颅脑损伤合并其他损伤处理多发伤中颅脑损伤占比52.4%，最常见合并四肢/骨盆骨折；处理原则：①GCS≤8分的重型颅脑损伤，立即监测颅内压（ICP），目标ICP≤20mmHg，脑灌注压（CPP）维持在60-70mmHg；②合并颅内血肿占位效应（中线移位＞5mm）、脑疝形成者，立即开颅减压手术，优先处理颅脑损伤；③血流动力学稳定的轻型颅脑损伤合并其他部位损伤，可同期处理其他损伤；④颅脑损伤合并失血性休克者，禁止过度脱水，必须早期液体复苏维持MAP，避免脑灌注不足加重脑损伤，此类患者死亡率是单纯颅脑损伤的2.7倍。4.3胸部损伤处理多发伤中胸部损伤占比45.8%，最常见合并颅脑、腹部损伤；处理原则：①连枷胸合并反常呼吸，优先机械通气维持氧合，大块胸壁浮动待病情稳定后行手术内固定，可降低呼吸机支持时间32%，降低死亡率11%；②心脏穿透伤合并心包填塞，立即行急诊心包穿刺开胸手术，术前心率快、低血压伴颈静脉怒张高度提示本病，抢救成功率可达72%；③主动脉钝性损伤，稳定型患者可行腔内支架置入术，破裂型立即开胸手术，整体死亡率为28.6%；④大面积肺挫伤合并ARDS，遵循肺保护性通气策略，潮气量6-8ml/kg理想体重，平台压≤30cmH₂O，不推荐常规预防性使用糖皮质激素。4.4腹部损伤处理多发伤中腹部损伤占比22.7%，实质脏器损伤占64%，空腔脏器损伤占36%；处理原则：①血流动力学不稳定的实质性脏器损伤（肝脾破裂），立即行手术探查止血，生命体征稳定的Ⅰ-Ⅱ级肝脾破裂可行非手术治疗，密切监测血红蛋白、血流动力学变化，非手术治疗成功率可达85%以上；②空腔脏器穿孔，诊断明确后8小时内手术，合并严重腹腔感染、代谢紊乱者，行损伤控制手术，即简单修补造口，二期恢复消化道连续性；③腹膜后血肿合并骨盆骨折，血流动力学不稳定者优先行介入栓塞止血，止血成功率达92%，不推荐盲目切开探查。4.5脊柱四肢骨盆损伤处理多发伤中骨与关节损伤占比78.2%，处理遵循“损害控制骨科（DCO）原则”：①不稳定骨盆骨折合并休克，优先采用外固定支架临时固定，同时动脉造影栓塞止血，可早期稳定骨盆环，减少出血，降低死亡率；②严重多发伤合并长骨骨干骨折，SI＞1.2、合并胸肺损伤者，优先行外固定支架临时固定，伤后24-72小时生命体征稳定后再行确定性内固定，可降低脂肪栓塞综合征、ARDS发生率；③脊柱骨折合并脊髓损伤，不完全性脊髓损伤进行性加重者，尽早行手术减压固定，完全性脊髓损伤待生命体征稳定后再手术；④开放性骨折，伤后6小时内清创，GustiloⅢ型开放性骨折可分阶段清创，早期静脉应用抗生素，疗程不超过72小时。5并发症防治5.1急性呼吸窘迫综合征（ARDS）多发伤患者ARDS发生率约22.8%，病死率约35%；预防与处理：①尽早采用肺保护性机械通气，严格限制平台压，维持PaO₂60-80mmHg，PaCO₂允许性高碳酸血症；②保守液体管理，保持适当容量负平衡，避免肺水肿，不推荐常规使用利尿药，低蛋白血症合并肺水肿可联合使用白蛋白与呋塞米；③中重度ARDS推荐采用俯卧位通气，每日俯卧16小时以上，可降低死亡率16%；④难治性低氧血症可考虑体外膜肺氧合（ECMO），符合指征者ECMO治疗后生存率可达58%。5.2静脉血栓栓塞症（VTE）多发伤患者VTE发生率约18.5%，其中肺栓塞占致死原因的15%；预防与处理：①所有多发伤患者无禁忌证者，伤后12-24小时内启动药物预防，采用低分子肝素（LMWH），剂量按体重调整，脊柱损伤合并不完全脊髓损伤者不推迟预防；②存在抗凝禁忌（活动性出血、颅脑损伤术后72小时内）者，采用间歇充气加压装置（IPC）物理预防，出血风险解除后尽早联合药物预防；③确诊近端深静脉血栓或肺栓塞，无禁忌证者立即启动抗凝治疗，大块肺栓塞合并血流动力学不稳定者可行溶栓或介入取栓治疗。5.3腹腔间隔室综合征（ACS）多发伤合并腹部损伤、大量液体复苏后ACS发生率约7.2%，死亡率高达65%；诊断标准：持续膀胱内压＞20mmHg，合并新发器官功能障碍；处理：①腹内压15-20mmHg时保守治疗，包括脱水、胃肠减压、改善腹壁顺应性；②腹内压持续＞25mmHg合并器官功能障碍，立即开腹减压，采用临时腹腔关闭技术，避免腹腔感染，待水肿消退后二期关腹。5.4创伤后感染多发伤感染发生率约23.6%，其中肺部感染占48%，切口感染占22%，腹腔感染占15%；处理原则：①开放性损伤、手术患者，术前1小时预防性使用头孢类抗生素，污染严重者可延长至术后24小时，不推荐长期预防用药；②确诊感染后尽早留取病原学标本，经验性选择覆盖常见致病菌的广谱抗生素，根据药敏结果调整降阶梯治疗；③感染灶必须早期引流清创，清除坏死组织，避免感染扩散引发脓毒症。6损伤后器官功能支持与多学科协作6.1器官功能支持①循环支持：休克复苏后血流动力学不稳定者，采用目标导向性血流动力学管理，必要时使用血管活性药物，首选去甲肾上腺素维持MAP；②肾功能支持：合并急性肾损伤，符合指征者尽早行连续肾脏替代治疗（CRRT），维持水、电解质、酸碱平衡；③营养支持：血流动力学稳定后24-48小时内启动肠内营养，优先经胃肠道给药，能量目标25-30kcal/kg/d，蛋白质目标1.2-1.5g/kg/d，无法耐受肠内营养者联合肠外营养，不推荐早期全肠外营养。6.2多学科协作模式推荐所有三级创伤中心建立“创伤中心牵头，神经外科、胸外科、普外科、骨科、ICU、麻醉科、血管外科固定参与”的多发伤多学科（MDT）诊疗团队，首诊由创伤急诊外科医师主导，启动MDT会诊，严重多发伤要求MDT到位时间不超过30分钟；对于严重多发伤，建立“院前急救-急诊抢救-手术/介入-ICU-专科病房-康复”的一体化连续诊疗流程，可将多发伤平均住院日缩短4.2天，总体死亡率降低8.7%。7康复与预后评估推荐多发伤患者伤情稳定后，24小时内启动早期康复干预，由康复医学科介入，评估神经、肌肉、关节功能，早期进行被动、主动功能锻炼，降低深静脉血栓、关节僵硬、肌肉萎缩发生率；创伤后1个月、3个月、6个月、1年定期随访，采用格拉斯哥预后评分（GOS）、简明损伤定级标准（AIS）、损伤严重度评分（ISS）评估预后，ISS评分≥16分定义为严重多发伤，死亡率是ISS＜16分者的5.8倍；合并颅脑损伤、重度休克的患者，需长期随访神经功能、心理状态，及时干预创伤后应激障碍（PTSD），我