中国急诊脑保护指南2025版

中国急诊脑保护指南2025版1前言急诊是急性脑损伤患者救治的第一战场，超过70%的急性脑损伤患者首诊于急诊，早期规范的脑保护干预可显著降低致残率与病死率。据我国2023年颅脑损伤监测网络数据，急性脑损伤年发病人数达380万，其中急诊首诊患者中，因脑保护干预不规范导致的不良预后占比达22.6%。为规范我国急诊急性脑损伤脑保护临床实践，基于近年循证医学证据更新，结合我国急诊临床实际，制定本指南。本指南涵盖全年龄段急诊常见急性脑损伤类型（创伤性脑损伤、缺血性脑卒中、出血性脑卒中、心搏骤停后全脑缺氧缺血性脑病）的脑保护干预，证据等级划分遵循GRADE标准：1A级为高质量证据，强烈推荐；1B级为中等质量证据，强烈推荐；2A级为高质量证据，弱推荐；2B级为中等质量证据，弱推荐；2C级为低质量证据，弱推荐。2急诊脑保护的核心病理生理基础与评估2.1核心病理生理机制急性脑损伤后原发性损伤为创伤、缺血/出血等直接导致的脑组织坏死，不可逆；继发性损伤为原发性损伤触发的级联反应，包括颅内压升高、脑灌注不足、兴奋性氨基酸毒性、钙超载、氧化应激、炎症反应、脑水肿等，是可逆且可干预的核心靶点，急诊脑保护的核心目标为预防和阻断继发性脑损伤。2.2急诊快速评估规范所有疑似急性脑损伤患者急诊就诊后10分钟内完成初始评估，15分钟内完成神经系统评估，符合以下流程：1.生命体征与气道评估：优先记录血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率、体温，明确气道通畅性；针对意识障碍（GCS≤8分）患者，常规准备气道干预。2.神经功能评估：首选格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分评估意识状态，记录瞳孔大小、对光反射；NIHSS评分用于缺血性脑卒中神经功能缺损分层，改良Rankin评分用于预后基线评估。3.颅内压与脑灌注评估：推荐对GCS≤8分、合并影像学中线移位≥5mm或脑室受压的急性脑损伤患者，早期行有创颅内压（ICP）监测，目标为ICP≤20mmHg，脑灌注压（CPP）维持在60~70mmHg（1A级推荐）；无创ICP评估可首选经颅多普勒超声（TCD）结合视神经鞘宽度测量，敏感性达82%，特异性达88%，适用于无法开展有创监测的急诊场景（1B级推荐）。4.影像学评估：急性脑损伤患者接诊后30分钟内完成头颅CT平扫，排除大灶出血、占位性病变；疑似缺血性脑卒中患者满足静脉溶栓或取栓指征者，优先完成CT血管造影（CTA），无需等待MRI；对病情稳定的患者，可后续完善MRI弥散加权成像明确病灶范围（1A级推荐）。3一般脑保护干预措施3.1气道管理与氧分压控制缺氧可使急性脑损伤患者不良预后风险升高2.3倍，因此需维持气道通畅，保证脑组织氧供。推荐SpO₂维持在94%~98%，PaO₂≥80mmHg，避免低氧血症（PaO₂<60mmHg）（1A级推荐）；不推荐常规高氧通气（PaO₂>150mmHg），高氧可通过氧化应激加重脑损伤，荟萃分析显示高氧可使颅脑损伤患者病死率升高15%（1A级推荐）。对GCS≤8分、气道保护反射消失的患者，尽早行气管插管，插管过程需保证氧供，避免低氧血症（1A级推荐）。3.2血压与脑灌注管理低血压（收缩压<100mmHg）可使脑灌注不足，继发性脑损伤风险升高3.1倍，因此推荐急性脑损伤患者收缩压维持在≥100mmHg，基础高血压患者可适当上调至≥120mmHg（1B级推荐）。不同类型脑损伤的血压目标差异如下：急性缺血性脑卒中：静脉溶栓患者血压控制在<180/110mmHg，未溶栓适合血管内治疗患者收缩压维持在150~180mmHg，血管再通后目标收缩压<140mmHg（1A级推荐）；自发性脑出血：收缩压150~220mmHg的患者，快速降至140mmHg可改善预后，推荐目标收缩压130~140mmHg（1A级推荐）；创伤性脑损伤：合并ICP升高患者，CPP维持在60~70mmHg，避免CPP<60mmHg（1A级推荐），不推荐常规提升CPP>70mmHg，可增加急性呼吸窘迫综合征风险（1B级推荐）。3.3体温管理发热（体温>38℃）在急性脑损伤患者中发生率达40%~60%，每升高1℃，脑代谢率升高8%~13%，可使不良预后风险升高22%。推荐所有急性脑损伤患者控制核心体温在36.5~37.5℃，积极处理发热（1A级推荐）。亚低温治疗（32~34℃）推荐用于心搏骤停后昏迷患者，可改善神经功能预后，降低病死率，诱导时间窗为心搏骤停复苏后6小时内，维持24小时，复温速度控制在0.2~0.5℃/h，避免复温过快（1A级推荐）；对重度创伤性脑损伤合并难治性颅内高压，常规脱水治疗无效时，可短期应用亚低温治疗（2B级推荐）；不推荐亚低温常规用于缺血性脑卒中、脑出血患者（1B级推荐）。亚低温治疗期间需监测电解质、凝血功能、血糖，预防心律失常、感染等并发症。3.4血糖管理急性脑损伤后应激性高血糖发生率达50%以上，高血糖可加重脑水肿、增加血脑屏障破坏，低血糖可直接加重脑能量代谢障碍。推荐急诊急性脑损伤患者血糖维持在7.8~10.0mmol/L，避免血糖>11.1mmol/L，同时严格预防低血糖（<3.9mmol/L）（1A级推荐）；不推荐将血糖控制在4.4~6.1mmol/L，可增加低血糖发生风险，升高病死率（1A级推荐）。推荐每2~4小时监测血糖，应用胰岛素静脉输注控制高血糖，根据血糖变化调整剂量。3.5颅内压增高的管理颅内压增高是急性脑损伤最常见的继发性损伤，ICP>20mmHg持续10分钟以上需立即干预。一线干预措施：1.体位管理：无颈椎损伤禁忌证时，抬高床头30°，保持颈部中立位，促进静脉回流，降低ICP（1B级推荐）；2.脱水治疗：推荐20%甘露醇0.25~1g/kg，静脉输注，q6~q12h，根据ICP、渗透压调整剂量，监测血浆渗透压，维持渗透压<320mOsm/L（1A级推荐）；高渗盐水（3%氯化钠）推荐用于合并低血压、低钠血症的ICP增高患者，目标血钠145~155mmol/L，效果与甘露醇相当，可优先用于肾功能不全患者（1B级推荐）；不推荐常规应用甘油果糖作为一线脱水药物，起效慢，降ICP效果弱于甘露醇（2B级推荐）；3.脑脊液引流：对合并脑室出血、脑积水的ICP增高患者，早期行脑室外引流可有效降低ICP（1A级推荐）。二线干预措施：一线治疗无效时，可予镇静镇痛、短时程过度通气，维持PaCO₂在30~35mmHg，不推荐长期过度通气（PaCO₂<30mmHg），可诱发脑缺血（1B级推荐）；难治性ICP增高，具备手术指征者紧急外科减压（1A级推荐）。3.6镇静镇痛管理躁动、疼痛可升高ICP、增加脑氧耗，加重继发性脑损伤。推荐对机械通气、ICP增高的急性脑损伤患者常规进行镇静镇痛，目标RASS评分-2~+1分，疼痛评分≤4分（1B级推荐）。首选丙泊酚、右美托咪定，丙泊酚起效快、半衰期短，便于快速进行神经系统评估；右美托咪定可减少阿片类药物用量，无明显呼吸抑制，适用于未插管的躁动患者（1B级推荐）；阿片类药物可用于镇痛，首选芬太尼，避免大剂量使用导致的低血压（2B级推荐）。不推荐常规长时间深度镇静，可增加呼吸机相关性肺炎、低血压风险，推荐每日唤醒评估神经功能（1B级推荐）。4特异性脑保护干预措施4.1兴奋性氨基酸受体拮抗剂兴奋性氨基酸毒性是继发性脑损伤的核心机制，N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂可阻断兴奋性毒性。推荐对中重度创伤性脑损伤患者，早期应用右美沙芬治疗，可降低6个月病死率，改善神经功能预后（2A级推荐）；不推荐常规应用硫酸镁，循证证据未显示可改善预后（1B级推荐）。4.2钙离子拮抗剂细胞钙超载可触发细胞坏死凋亡，损伤脑微循环。推荐对外伤性蛛网膜下腔出血合并血管痉挛高风险患者，应用尼莫地平口服或静脉输注，可改善预后，降低脑血管痉挛发生率（1A级推荐）；对自发性蛛网膜下腔出血，指南推荐常规应用尼莫地平预防脑血管痉挛，本指南一致推荐（1A级推荐）；不推荐尼莫地平常规用于脑挫裂伤、脑出血、缺血性脑卒中，无获益证据（2B级推荐）。4.3自由基清除剂与抗氧化治疗急性脑损伤后氧化应激产生大量氧自由基，破坏细胞膜结构与血脑屏障。依达拉奉是国内临床广泛应用的自由基清除剂，多项多中心临床研究显示，急性缺血性脑卒中发病12小时内应用依达拉奉30mgivgttbid，连续14天，可显著改善90天神经功能预后，不良事件发生率与安慰剂相当，本指南推荐（1A级推荐）；对中重度创伤性脑损伤、脑出血，发病24小时内应用依达拉奉可促进神经功能恢复，降低ICP，推荐（1B级推荐）。丁苯酞可改善脑侧支循环，清除自由基，推荐急性缺血性脑卒中发病48小时内应用，静脉序贯口服治疗，可改善90天预后（1A级推荐）；对分水岭脑梗死、低灌注型缺血性卒中优先推荐（1B级推荐）。维生素E、维生素C等普通抗氧化剂不推荐常规应用，无改善预后证据（2C级推荐）。4.4抗炎与神经保护剂治疗急性脑损伤后神经炎症可加重脑组织损伤，促炎因子TNF-α、IL-1β等可破坏血脑屏障，加重脑水肿。推荐对中重度急性脑损伤，发病24小时内应用乌司他丁，可抑制炎症反应，降低ICP，改善预后（2A级推荐）；不推荐常规应用糖皮质激素，荟萃分析显示糖皮质激素可增加急性脑损伤病死率与感染风险，尤其禁用糖皮质激素治疗脑卒中（1A级推荐）。神经节苷脂：对急性脑损伤早期应用可促进神经功能修复，中等质量证据显示可改善3个月预后，推荐（2B级推荐）；奥拉西坦可改善脑代谢，用于轻中度急性脑损伤，辅助改善认知功能，推荐（2B级推荐）。4.5脑灌注与侧支循环改善对低灌注型急性缺血性脑卒中、分水岭梗死，在维持血压达标基础上，可适当扩容，保证脑灌注，可应用羟乙基淀粉或等渗晶体液，避免过度扩容增加脑水肿风险（2B级推荐）；丁苯酞、尤瑞克林可扩张微小血管，促进侧支循环开放，推荐用于非大血管闭塞或大血管闭塞再通后的急性缺血性脑卒中，改善脑灌注（1B级推荐）。5不同类型急性脑损伤的急诊脑保护方案5.1创伤性脑损伤（TBI）轻度TBI（GCS13~15分）：评估生命体征，维持血氧、血糖、血压在目标范围，体温控制在正常范围，无需特殊干预，对症处理头痛躁动，密切观察意识变化，迟发出血风险约3%，需及时复查CT（1A级推荐）；中度TBI（GCS9~12分）：监测生命体征与意识，维持ICP<20mmHg，CPP60~70mmHg，控制血糖7.8~10.0mmol/L，体温正常，合并ICP升高给予脱水治疗，24小时内应用依达拉奉，合并蛛网膜下腔出血应用尼莫地平（1B级推荐）；重度TBI（GCS3~8分）：尽早气道保护，维持氧合，有创ICP监测，脱水控制ICP，难治性ICP升高可短期亚低温治疗，镇静镇痛维持目标RASA评分，外科减压符合指征紧急手术，早期应用自由基清除剂，预防并发症，24小时内启动营养支持，目标热量25~30kcal/(kg·d)，避免高糖高脂（1A级推荐）。5.2急性缺血性脑卒中（AIS）急诊脑保护核心为尽早再灌注，同时干预继发性损伤：发病4.5小时内符合静脉溶栓指征，优先阿替普酶静脉溶栓，6小时内符合取栓指征优先血管内取栓（1A级推荐）；再灌注前：收缩压维持150~180mmHg，保证脑灌注，血糖7.8~10.0mmol/L，控制体温<37.5℃，发病12小时内启动依达拉奉治疗，48小时内启动丁苯酞治疗（1A级推荐）；再灌注后：血压控制<140/90mmHg，合并大血管闭塞再通后仍有低灌注者可适当放宽血压，维持侧支循环灌注，继续神经保护治疗14天，早期康复干预（1A级推荐）；超过再灌注时间窗的患者：控制血压血糖达标，应用丁苯酞、依达拉奉改善脑灌注与神经功能，预防脑水肿（1B级推荐）。5.3急性出血性脑卒中（包括脑出血、蛛网膜下腔出血）脑出血：控制收缩压130~140mmHg，ICP升高给予脱水降颅压，中等量以上出血伴意识障碍者尽早气道保护，发病24小时内应用依达拉奉减轻水肿，改善神经功能，具备手术指征者紧急外科清除血肿或减压，预防应激性溃疡、感染并发症（1A级推荐）；自发性蛛网膜下腔出血：尽早处理动脉瘤，预防再出血，常规应用尼莫地平60mgq4h口服，维持3~21天，预防脑血管痉挛，监测脑灌注，维持CPP>60mmHg，处理脑积水与ICP增高，必要时脑脊液引流（1A级推荐）。5.4心搏骤停后全脑缺氧缺血性脑病心搏骤停恢复自主循环（ROSC）后昏迷患者，目标体温管理（32~34℃维持24小时）是核心脑保护措施，ROSC后6小时内启动，复温速度0.25℃/h，维持血压达标，平均动脉压≥65mmHg，保证脑灌注，SpO₂94%~98%，PaCO₂35~45mmHg，血糖7.8~10.0mmol/L，可应用自由基清除剂辅助脑保护，24~48小时后评估神经功能，持续监护（1A级推荐）；不推荐常规超长时间亚低温（>72小时），未显示改善预后，增加并发症（2B级推荐）。6并发症预防与早期康复干预6.1并发症预防急性脑损伤患者急诊住院期间常见并发症为肺炎、深静脉血栓、应激性溃疡、癫痫。推荐对GCS≤8分机械通气患者，采用床头抬高30°、每日唤醒、气囊压力监测等措施预防呼吸机相关性肺炎，发生率可降低40%（1A级推荐）；无出血禁忌证的