中国急诊肾替代治疗指南2025版

中国急诊肾替代治疗指南2025版一、适用范围本指南适用于各级医疗机构急诊医学科从事急诊急救、肾脏替代治疗（RRT）相关工作的医师、护士及技术人员，涵盖急性肾损伤（AKI）、脓毒症相关急性肾损伤（SA-AKI）、严重酸碱/电解质紊乱、中毒、多器官功能障碍综合征（MODS）等急诊常见需要肾替代治疗的临床场景，用于规范急诊RRT的指征、时机、模式选择、剂量处方、管路管理、并发症防控等全流程操作。二、急诊RRT指征与启动时机（一）绝对指征符合以下任一情况需立即启动RRT：1.高钾血症：血清钾≥6.5mmol/L，或血钾≥6.0mmol/L合并心电图改变（PR间期延长、QRS波增宽、室性心律失常等）；2.严重代谢性酸中毒：pH＜7.20且HCO₃⁻≤10mmol/L，对碳酸氢钠治疗反应不佳；3.急性利尿剂抵抗性肺水肿：容量负荷过重导致低氧血症，常规利尿治疗无法缓解，氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300mmHg；4.尿毒症严重并发症：尿毒症脑病、尿毒症心包炎、尿毒症出血倾向。（二）相对指征与启动时机1.急性肾损伤（AKI）：基于KDIGO2012分期结合急诊临床特征调整：AKI1期：仅当合并容量负荷过重（液体正平衡＞10%体重）、进行性氮质血症（血尿素氮BUN＞35.7mmol/L）时考虑启动；AKI2期：合并以下任一情况建议启动RRT：①少尿（尿量＜0.5ml/kg/h）超过12h；②肌酐较基线升高≥2倍；③容量负荷过重导致器官功能恶化；AKI3期：无论尿量情况，符合以下任一条件建议24h内启动：①肌酐≥354μmol/L且较基线升高≥3倍；②无尿超过12h或少尿超过24h；③持续氮质血症BUN＞40mmol/L。基于近年急诊队列研究证据，不推荐常规“早启动”（AKI1期无并发症时启动），随机对照研究显示该策略未降低90d病死率（42.3%vs41.7%，P=0.78），反而增加导管相关并发症风险；也不推荐“延迟启动”（等待传统生化指征满足超过48h），延迟启动会使AKI合并MODS患者90d病死率升高17%。2.脓毒症相关急性肾损伤（SA-AKI）：当满足AKI启动指征，或合并持续性乳酸升高（＞4mmol/L超过12h）、容量负荷过重（液体正平衡＞10ml/kg/d超过3d）时，建议12h内启动RRT。ADVIGNE研究2024更新数据显示，SA-AKI合并液体过负荷患者，早期RRT（12h内启动）可降低28d病死率12.4%。3.中毒：符合以下任一情况启动RRT：①毒物分子量＜5000Da、蛋白结合率低（＜80%）、分布容积＜1L/kg；②出现严重脏器功能损伤（急性肾损伤、肝功能衰竭、昏迷）；③常规治疗无效，血药/毒物浓度达到致死剂量；④对乙酰氨基酚血药浓度＞300mg/L、锂浓度＞4mmol/L、水杨酸浓度＞100mg/dL、乙二醇浓度＞25mg/dL，甲醇中毒合并代谢性酸中毒pH＜7.3时需紧急启动。三、血管通路建立与管理（一）穿刺部位选择优先选择右侧颈内静脉，其次为股静脉，最后选择左侧颈内静脉，不推荐常规选择锁骨下静脉（狭窄发生率高达10%~30%，影响后续永久性血管通路建立）。具体推荐：1.需要RRT时长预期＜7d，或合并凝血功能障碍、无法配合颈内静脉穿刺者，选择股静脉；2需要RRT时长预期＞7d，无穿刺禁忌者选择右侧颈内静脉。超声引导下穿刺成功率＞95%，并发症发生率较盲穿降低60%，推荐所有急诊血管通路穿刺常规使用超声引导。（二）导管尺寸选择1.颈内静脉：成人选择11.5~13.5Fr双腔导管，长度15~20cm（右侧颈内静脉选择15~16cm，左侧选择18~20cm）；2.股静脉：成人选择12~14Fr双腔导管，长度19~24cm，体型肥胖者选择24cm长导管，避免尖端位置不足导致流量不足。（三）导管相关并发症防控1.导管相关性血流感染（CRBSI）：预防：穿刺时严格无菌操作，铺大无菌单，全程执行手卫生；穿刺点每日换药，使用氯己定醇溶液消毒；避免不必要的导管腔内药物输注。治疗：怀疑CRBSI时，首先抽取血培养（导管端+外周），经验性选择抗生素覆盖革兰阳性球菌（MRSA流行区域选择万古霉素），如果48h感染未控制、血培养持续阳性，拔除导管并更换穿刺部位；不推荐常规全身抗凝预防CRBSI，也不推荐常规使用抗生素封管预防CRBSI。2.导管功能障碍：定义为血流量＜200ml/min持续超过5min，排除导管位置扭曲后，首先采用尿激酶溶栓：配置5000U/ml尿激酶溶液，注入导管管腔保留2h后抽吸，未恢复可重复1次，溶栓失败后拔除更换导管。四、急诊RRT模式选择急诊应根据患者血流动力学状态、治疗目标、溶质清除需求、可获得性选择合适模式，各模式推荐指征如下：模式类型推荐适用场景优势连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）血流动力学不稳定（平均动脉压＜65mmHg需要血管活性药物维持）、SA-AKI、MODS、高分解代谢状态血流动力学耐受性好，中大分子清除能力优，容量控制精准连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）血流动力学稳定，以小分子溶质清除（高钾血症、氮质血症）为主要目标小分子清除效率高于CVVH，滤器使用寿命更长，抗凝需求更低连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）高分解代谢状态、脓毒症合并MODS，同时需要清除中小分子溶质兼顾中小分子清除，是高分解代谢急诊患者首选模式间歇血液透析（IHD）血流动力学稳定（停用血管活性药物≥24h）、AKI恢复期、单纯高钾血症/肺水肿治疗时间短，抗凝需求低，医疗资源占用少缓慢低效每日透析（SLED）血流动力学不稳定但无法耐受24h持续RRT，或医疗资源限制无法维持连续治疗血流动力学耐受性优于IHD，溶质清除不劣于CVVH，治疗时间6~8h/d血浆置换（PE）自身免疫性疾病危象（血栓性血小板减少性紫癜TTP、抗肾小球基底膜病、重症狼疮）、中毒、肝衰竭清除大分子致病物质、异常抗体、毒素持续低效每日透析滤过（SLEDDf）MODS合并高分解代谢，需要中等强度持续溶质清除兼顾容量控制与溶质清除，适合资源有限的中心使用五、RRT处方参数设定（一）置换液/透析液配方急诊CRRT推荐使用碳酸氢盐置换液，避免使用醋酸盐（加重血流动力学不稳定），个体化调整电解质浓度：1.基础配方（单位：mmol/L）：钠135~145，氯100~110，碳酸氢根20~30，钙1.25~1.5，镁0.5~0.75，葡萄糖0~5；2.高钾血症患者初始治疗时置换液钾浓度设置为0~2mmol/L，血钾降至5.5mmol/L后调整为2~3mmol/L维持；3.严重代谢性酸中毒患者初始碳酸氢根浓度设置为30~35mmol/L，pH纠正至7.30后调整为25~30mmol/L，避免纠正过快导致碱中毒；4.低体温患者可将置换液加温至36~37℃，高热患者可根据需求调整至32~35℃用于诱导低温脑保护。（二）治疗剂量1.常规剂量CRRT：推荐effluent剂量（置换液+透析液总剂量）为20~25ml/kg/h，近期多中心RCT证实，更高剂量（＞35ml/kg/h）未降低AKI患者90d病死率，反而增加电解质紊乱、滤器凝血风险；2.特殊人群：①高分解代谢状态（日肌酐升高＞177μmol/L）可提高至25~30ml/kg/h；②SA-AKI合并脓毒性休克，不推荐常规给予35ml/kg/h以上剂量，仅当乳酸持续升高＞4mmol/L时可短期提高剂量；③中毒患者：根据毒物特性调整，小分子毒物可提高剂量至30~40ml/kg/h；3.IHD：每次治疗4~4.5h，每周3~5次，尿素清除指数（Kt/V）目标≥1.2/次；SLED每次治疗6~8h，每日或隔日一次，剂量为200~300ml/min血流量，透析液流量100~300ml/min。（三）容量管理急诊RRT容量管理需结合患者容量状态、血流动力学水平设定超滤目标：1.容量负荷过重患者：超滤率设置为2~3ml/kg/h，合并急性肺水肿可提高至3~5ml/kg/h，避免超滤速度过快导致血流动力学不稳定；若血流动力学不稳定，采用负超滤平衡逐步达到目标容量，每日负平衡不超过体重的3%；2.休克合并容量不足患者：保持容量平衡或轻度正平衡，避免过度超滤加重灌注不足；3.每日根据体重、中心静脉压、血管活性药物剂量、肺水超声评估调整超滤方案，推荐每6h评估一次容量状态。六、抗凝方案选择急诊RRT抗凝需要平衡出血风险与滤器使用寿命，根据患者凝血功能、出血风险分层选择：抗凝方案适用人群使用方法监测指标局部枸橼酸抗凝无严重肝功能衰竭（总胆红素＜2倍上限）、无低氧血症伴高碳酸血症（pH＜7.2）、无枸橼酸代谢障碍的所有患者，优先推荐初始剂量：枸橼酸（4%）20~30ml/h，即1.2~1.8g/h，经滤器前输入，根据滤后离子钙调整，目标滤后离子钙0.25~0.4mmol/L；补充钙剂经外周静脉输入，维持外周离子钙1.0~1.2mmol/L滤后离子钙每4h监测一次，稳定后每12h一次，监测总钙/离子钙比值，若比值＞2.5提示枸橼酸蓄积普通肝素全身抗凝无出血高风险，存在枸橼酸禁忌证负荷剂量20~30U/kg静脉推注，维持剂量5~10U/kg/h，根据APTT调整，目标APTT为基础值的1.5~2.5倍APTT每6h监测一次低分子肝素抗凝出血风险低于普通肝素，血流动力学稳定的患者每日1~2次，剂量50~100AXaIU/kg，根据抗Xa因子活性调整，目标抗Xa活性0.25~0.35IU/ml每日监测抗Xa活性一次无抗凝策略活动性出血、凝血功能障碍（INR＞3.0、PLT＜50×10^9/L）、出血高风险每30~60min用生理盐水100~200ml冲洗滤器，血流量维持250~300ml/min观察滤器凝血情况，及时更换滤器七、常见并发症防控（一）低血压发生率为15%~30%，主要原因为超滤速度过快、容量负平衡过多、透析液温度过高、过敏反应。预防：初始超滤速度减慢，逐步调整容量负平衡，透析液/置换液温度设置为36~37℃；治疗：快速补充生理盐水100~200ml，降低超滤速度，必要时调整血管活性药物剂量，若为过敏反应给予糖皮质激素、抗组胺药物。（二）电解质与酸碱紊乱1.低钾血症：多发生于初始无钾置换液治疗后，发生率约10%，治疗2h后监测血钾，及时调整置换液钾浓度；2.低钙血症/高钙血症：枸橼酸抗凝患者若未及时补充钙剂可发生低钙血症，补充过量可发生高钙血症，每4~6h监测离子钙，调整钙剂输注速度；3.枸橼酸蓄积：表现为总钙/离子钙比值＞2.5，代谢性酸中毒伴高阴离子间隙，发生后停用枸橼酸，改为无抗凝或肝素抗凝，多数可自行缓解，严重者给予血液透析纠正。（三）出血主要与穿刺损伤、全身抗凝相关。穿刺部位出血：局部压迫止血，调整抗凝方案；消化道出血：停用全身抗凝，给予质子泵抑制剂，必要时内镜干预；颅内出血：立即停用抗凝，外科或神经介入评估干预，改为无抗凝RRT。（四）滤器凝血最常见并发症，发生率约20%~30%，与血流量不足、抗凝不足、高凝状态相关。预防：保证充足血流量（＞200ml/min），规范抗凝，高凝状态可适当提高抗凝剂量；一旦发生滤器完全凝血，立即更换滤器。八、特殊临床场景RRT推荐（一）脓毒症相关急性肾损伤（SA-AKI）推荐：①满足AKI启动指征后12~24h内启动；②优先选择CVVHDF，剂量20~25ml/kg/h，不推荐高容量血液滤过（HVHF，＞35ml/kg/h）作为常规，Meta分析显示HVHF未降低SA-AKI病死率，反而增加出血风险；③优先局部枸橼酸抗凝；④目标容量负平衡：当合并液体过负荷，每日负平衡控制在1%~2%体重，避免过度超滤加重灌注不足。（二）急性心力衰竭合并利尿剂抵抗推荐：①存在RRT绝对指征立即启动；②选择IHD或超滤治疗，容量负荷过重合并血流动力学不稳定者选择SCUF（缓慢连续超滤）；③超滤目标：根据心功能分级，逐步纠正容量负荷，初始超滤速度2~3ml/kg/h，避免容量下降过快加重低血压，总超滤量达到临床干体重目标后停止；④研究证据显示，超滤相较于单纯利尿剂，可更快缓解肺水肿，缩短住院时间，不增加肾功能恶化风险。（三）急性中毒推荐：①毒物符合可RRT清除特征时尽早启动；②蛋白结合率高（＞80%）、大分子毒物优先选择血浆置换；③小分子水溶性毒物优先选择血液灌流联合血液透析/CRRT；④治疗时间：摄入毒物后4~6h内启动效果最佳，对于延迟摄入、合并脏器功能损伤者也应启动，严重中毒可连续治疗2~3d，监测毒物浓度降至安全范围后停止。（四）横纹肌溶解综合征合并AKI推荐：①血肌酸激酶（CK）＞5000U/L合并AKI2期以上，或容量负荷过重、高钾血症，启动RRT；②优先选择CVVHDF，兼顾肌红蛋白（分子量17.8kDa）清除，剂量25~30ml/kg/h；③及时纠正电解质紊乱（低钙血症、高钾血症），容量管理维持出入量平衡，避免肾小管进一步损伤。（五）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）推荐：怀疑TTP（血小板减少伴微血管病性溶血）立即启动血浆置换，无需等待ADAMTS13检测结果；②每日一次血浆置换，置换量为1~1.