中国淹溺后疼痛诊疗指南(2025版)

中国淹溺后疼痛诊疗指南(2025版)1概述淹溺是指液体进入气道和肺组织，导致气道阻塞、气体交换障碍，引发缺氧和高碳酸血症的急性呼吸衰竭，全球每年约有36万人死于淹溺，我国每年因淹溺死亡超过5.9万人，是意外伤害致死的第三位原因，15岁以下儿童意外伤害致死的首位原因。约42%的淹溺幸存者在亚急性期和康复期存在不同程度的疼痛，其中胸部疼痛占68%、骨骼肌肉疼痛占27%、头痛占19%，重度疼痛发生率约18%，未规范控制的疼痛会延长住院时间，增加应激性心脑血管事件、慢性疼痛综合征的发生风险。本指南基于2019年《淹溺急救专家共识》、2023年WHO《全球淹溺报告》及近年国内疼痛诊疗循证证据制定，旨在规范我国淹溺后疼痛的临床诊疗，改善幸存者预后。2淹溺后疼痛的病因与分类2.1按疼痛发生原因分类2.1.1创伤相关性疼痛淹溺过程中，幸存者跳水撞击、水下碰撞硬物、慌乱挣扎肌肉拉伤、获救时拖拽可导致损伤：①胸部创伤：占创伤性疼痛的72%，包括肋骨骨折（发生率约18%）、胸壁软组织挫伤、水下冲击导致的肺挫伤，疼痛随呼吸、咳嗽加重；②骨骼肌肉损伤：颈椎损伤（约5%）、腰椎损伤（约8%）、四肢骨折、腰背部肌肉拉伤，活动后疼痛加剧；③颅脑创伤：跳水撞击导致脑震荡、头皮血肿，引发持续性胀痛。2.1.2淹溺病理生理相关性疼痛①肺部损伤相关疼痛：淡水/海水进入肺泡引发炎性介质释放、肺不张、肺水肿，缺氧损伤肺泡毛细血管膜导致胸膜炎性反应，约71%的轻中度淹溺患者会出现双侧胸部隐痛，深呼吸时加重；②复苏相关性损伤：心肺复苏过程中胸外按压导致的胸壁软组织损伤（发生率约68%）、肋骨骨折（约31%）、胸骨骨折（约3%），按压后立即出现明确疼痛；③缺氧性头痛：脑缺氧引发脑血管扩张，颅内压轻度升高，导致全头胀痛，发生率约22%；③胃肠道相关疼痛：淹溺过程中吞入大量液体引发胃扩张、肠痉挛，表现为中上腹绞痛。2.1.3基础疾病诱发疼痛淹溺后全身应激反应可诱发原有慢性疼痛疾病急性发作，如冠心病心绞痛、腰椎间盘突出症根性痛、偏头痛，约12%的合并基础疾病患者出现此类疼痛。2.2按疼痛持续时间分类①急性疼痛：发生于淹溺后1个月内，多为损伤直接导致；②亚急性疼痛：发生于淹溺后1~3个月，多为损伤未完全修复或炎性反应持续存在；③慢性疼痛：疼痛持续超过3个月，多为神经损伤、创伤后慢性疼痛综合征，发生率约5%。3疼痛评估3.1评估时机淹溺后生命体征平稳后1小时内完成首次疼痛评估，住院期间每日评估至少2次，镇痛干预后30~60分钟复评，转出ICU出院前常规进行疼痛及慢性疼痛风险评估。3.2评估方法1.成人及大于5岁儿童：首选数字疼痛评分法(NRS)：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛；无法配合数字评分者采用面部表情评分法(FPS)。2.小于5岁儿童及意识障碍患者：采用FLACC评分法：评分0分无痛，1~3分轻度，4~6分中度，7~10分重度。3.并发症评估：怀疑创伤导致疼痛者，需按部位选择影像学检查：胸部疼痛常规行胸部CT+骨三维重建，排查肋骨/胸骨骨折、肺挫伤、血气胸；脊柱疼痛常规行颈椎/腰椎MRI，排查骨折、脊髓损伤；头痛伴神经体征者行头颅CT排除颅内出血。4.慢性疼痛风险评估：存在以下因素者为高风险：中度以上疼痛持续超过2周、合并肋骨骨折合并神经损伤、既往有慢性疼痛病史、焦虑抑郁病史，高风险者需提前干预。4镇痛治疗原则①分层镇痛：根据疼痛分级选择镇痛方案，轻度疼痛以非药物+非阿片类药物为主，中度疼痛选择弱阿片类药物或低剂量强阿片类药物联合非甾体类抗炎药（NSAIDs），重度疼痛选择强阿片类药物联合辅助镇痛；②病因优先：在镇痛同时积极处理原发疾病，如肋骨骨折固定、血气胸引流、颅内降颅压等；③个体化镇痛：根据年龄、体重、基础疾病调整药物剂量，老年患者（≥65岁）遵循“小剂量起始，缓慢滴定”原则，合并肾功能不全者避免肾毒性药物；④多模式镇痛：联合不同作用机制的镇痛药物和方法，减少单一药物剂量，降低不良反应，提高镇痛质量；⑤全程管理：从急性疼痛阶段开始规范干预，降低慢性疼痛发生风险。5不同类型疼痛的诊疗方案5.1急性创伤性胸痛（肋骨骨折/胸壁挫伤/肺挫伤）此类疼痛为淹溺后最常见的重度疼痛，约32%患者为中度以上疼痛。1.轻度疼痛（NRS1~3分）：首选口服对乙酰氨基酚，成人剂量500mg/次，每日不超过2000mg，肝肾功能正常者安全性良好；或外用双氯芬酸二乙胺乳膏，每日3~4次，避免大面积使用。联合放松训练、冷敷（伤后72小时内，每次15~20分钟，每日3次），胸壁予弹性胸带适度固定限制胸廓活动。2.中度疼痛（NRS4~6分）：采用多模式镇痛，NSAIDs联合弱阿片类药物：口服塞来昔布200mg/次，每日2次（合并心血管疾病者慎用，活动性消化道溃疡禁用），或静脉氟比洛芬酯50mg/次，每日2次；联合盐酸曲马多缓释片50~100mg/次，每日2次，每日不超过400mg。对NSAIDs禁忌者可直接使用曲马多。同时予弹性胸带固定，联合经皮电神经刺激（TENS）治疗，每日1次，每次30分钟。3.重度疼痛（NRS≥7分），尤其是多根多处肋骨骨折：首选强阿片类药物联合NSAIDs，静脉予吗啡2~4mg/次，按需给药，或芬太尼透皮贴剂25μg/h，每72小时1次，适合无法口服者；联合胸壁神经阻滞镇痛：超声引导下肋间神经阻滞，每根阻滞神经根注入0.25%罗哌卡因3~5ml，可维持镇痛8~12小时，必要时可重复给药；对于多根多处肋骨骨折，可留置肋间神经导管持续镇痛，0.2%罗哌卡因2~3ml/h持续泵入。存在血气胸者需先行胸腔闭式引流，再实施镇痛。不良反应监测：阿片类药物需监测呼吸抑制、恶心呕吐，常规预防性给予5-HT3受体拮抗剂止吐；神经阻滞需监测气胸、血肿发生风险。5.2复苏后胸壁疼痛多数为胸外按压导致的软组织损伤或轻度肋骨骨折，处理原则同创伤性胸痛，对于老年骨质疏松患者，按压后肋骨骨折发生率高达45%，需常规行胸部CT排查，镇痛方案可参照5.1，对于轻度骨折无移位者，予弹性胸带固定联合口服镇痛即可，重度移位骨折需外科干预后镇痛。5.3脊柱骨骼肌肉疼痛淹溺后颈椎损伤多见于跳水头撞底部，腰椎损伤多见于跳水暴力冲击，肌肉拉伤多为挣扎导致。1.轻度软组织损伤：NRS1~3分，予卧床休息，伤后72小时冷敷，之后改为热敷，口服对乙酰氨基酚或外用NSAIDs制剂，疼痛可在1~2周缓解。2.中度疼痛：NRS4~6分，口服塞来昔布200mg每日2次，联合盐酸乙哌立松50mg每日3次缓解肌肉痉挛，颈椎损伤予颈托固定，腰椎损伤予腰围固定，联合物理治疗。3.重度疼痛合并骨折脱位：首先骨科行脊柱固定减压，术后采用多模式镇痛：静脉患者自控镇痛（PCA），予吗啡1mg/ml，背景剂量0.5~1ml/h，推注剂量1ml，锁定时间10分钟，联合氟比洛芬酯静脉输注，术后2~3天改为口服阿片类药物联合NSAIDs，出院后维持镇痛至骨折愈合。4.根性神经痛：骨折压迫神经根导致的放射性疼痛，在减压固定基础上，可加用加巴喷丁，起始剂量300mg睡前口服，逐步滴定至300mg每日3次，或普瑞巴林75mg每日2次，滴定至150mg每日2次，缓解神经病理性疼痛。5.4缺氧性头痛多为脑缺氧后脑血管扩张导致，多为轻中度胀痛，少数患者因脑水肿出现重度疼痛。1.轻度头痛：NRS1~3分，予安静休息，吸氧维持血氧饱和度95%以上，口服对乙酰氨基酚500mg，多数4~6小时可缓解。2.中度头痛：NRS4~6分，口服对乙酰氨基酚联合布洛芬200~400mg，每日3~4次，每日布洛芬不超过1200mg，合并脑水肿者予20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注脱水降颅压，每日2~4次。3.重度头痛伴颅内出血：神经外科干预后，镇痛可选用对乙酰氨基酚静脉滴注，避免使用大剂量NSAIDs影响凝血功能，必要时予小剂量吗啡静脉滴定，维持NRS评分≤3分。原有偏头痛病史患者，急性发作可予佐米曲普坦2.5~5mg口服，缓解症状。5.5胃肠道痉挛性疼痛因吞入大量液体导致胃扩张、肠痉挛，多为中重度绞痛。首先予禁食、胃肠减压，吸出胃内残留液体，轻度疼痛胃肠减压后可自行缓解，中度以上疼痛，可予山莨菪碱10mg肌肉注射或静脉滴注，解除痉挛，无效者可予小剂量曲马多100mg静脉滴注镇痛，合并电解质紊乱者纠正紊乱后疼痛多可缓解。5.6神经病理性疼痛常见于肋骨骨折损伤肋间神经、脊柱损伤损伤神经根，疼痛表现为烧灼样、电击样、痛觉过敏，发生率约3%。一线用药为普瑞巴林或加巴喷丁：普瑞巴林起始75mg每日2次，逐步滴定至150~300mg每日2次，肾功能不全者减量；加巴喷丁起始300mg每日1次，逐步滴定至300mg每日3次，最大不超过1800mg/d。二线用药为度洛西汀60mg每日1次，适合合并情绪障碍患者。药物控制不佳者，可超声引导下受累神经根局部注射糖皮质激素+0.2%罗哌卡因，每1~2周1次，连续2~3次。5.7儿童淹溺后疼痛儿童淹溺后疼痛评估优先选用FLACC评分或面部表情评分，镇痛遵循以下原则：①轻度疼痛：首选对乙酰氨基酚，剂量10~15mg/kg/次，每日不超过4次，每日总剂量不超过60mg/kg；②中度疼痛：对乙酰氨基酚联合布洛芬，布洛芬剂量5~10mg/kg/次，每日不超过4次，每日总剂量不超过40mg/kg，不推荐儿童使用曲马多等阿片类药物作为一线用药，必要时可予小剂量吗啡按0.05~0.1mg/kg滴定；③重度疼痛：需住院监护下使用阿片类药物镇痛，多模式镇痛可联合物理治疗、分散注意力疗法，减少药物用量；④避免使用阿司匹林，避免Reye综合征风险。5.8老年淹溺后疼痛老年患者合并基础疾病多，肾功能减退，镇痛需遵循：①对乙酰氨基酚作为首选，每日总剂量不超过1500mg，避免肝损伤；②NSAIDs类药物需慎用，合并消化道溃疡、肾功能不全、心血管疾病者避免使用，必需使用者需短期（不超过7天）使用小剂量，同时予胃黏膜保护剂；③阿片类药物起始剂量为成人的1/2~2/3，缓慢滴定，监测呼吸抑制、嗜睡等不良反应，优先选择芬太尼等对肾功能影响小的阿片类药物；④合并骨质疏松性骨折者，在镇痛基础上可联合抗骨质疏松治疗改善骨痛。6非药物镇痛治疗非药物镇痛可作为药物镇痛的辅助，减少镇痛药物用量，降低不良反应：1.物理治疗：急性创伤72小时后可采用超声波、红外线、经皮电神经刺激（TENS），促进局部血液循环，减轻炎性水肿，缓解疼痛，每日1次，每次20~30分钟，慢性疼痛可长期坚持。2.心理干预：淹溺作为突发创伤事件，约28%幸存者存在急性应激反应，焦虑情绪会加重疼痛感知，对于中度以上疼痛患者常规进行心理疏导，明确告知疼痛原因和缓解方法，减轻恐惧，合并严重焦虑者可短期给予小剂量苯二氮䓬类药物辅助，改善疼痛。3.呼吸训练：胸壁疼痛患者，在镇痛基础上指导腹式呼吸训练，减少胸壁活动幅度，减轻疼痛，同时预防肺不张并发症。4.康复干预：骨骼肌肉损伤疼痛缓解后，尽早开展循序渐进的功能康复训练，预防肌肉粘连、关节僵硬，减少慢性疼痛发生。7慢性疼痛的管理约5%的淹溺幸存者会发展为慢性疼痛，多为肋间神经痛、慢性腰背痛，需长期管理：1.评估：明确疼痛病因，排除肿瘤、感染等继发性病因，评估疼痛对生活质量、睡眠、情绪的影响。2.治疗：神经病理性疼痛按照指南推荐一线使用普瑞巴林/加巴喷丁联合度洛西汀，局部疼痛可予糖皮质激素神经阻滞治疗，每1~2周1次，连续3~4次，药物和阻滞效果不佳者可采用射频消融干预受累神经。3.随访：建立慢性疼痛随访档案，每1~3个月随访1次，调整镇痛方案，监测药物不良反应，联合心理干预和康复训练，降低疼痛对生活的影响。8镇痛治疗的不良反应防治8.1阿片类药物不良反应①恶心呕吐：发生率约30%，初始用药时常规预防性给予昂丹司琼4~8mg口服或静脉注射，发生后持续止吐治疗2~3天多可耐受；②便秘：发生率约40%，长期使用阿片类药物者常规给予缓泻剂，如乳果糖15~30ml每日口服，预防便秘；③呼吸抑制：多发生于大剂量用药、老年患者、合并呼吸功能不全者，小剂量滴定，监测呼吸频率和血氧饱和度，发生呼吸抑制（呼吸频率<8次/分，血氧饱和度<90%）予纳洛酮0.4~0.8mg静脉拮抗，必要时重复给药。8.2NSAIDs类药物不良反应①消化道损伤：活动性消化道溃疡禁用，合并消化道溃疡病史者需联合质子泵抑制剂，避免长期使用；②肾损伤：合并肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）禁用，eGFR30~60ml/min/1.73m²需减量，避免长期使用；③心血管风险：合并严重高血压、冠心病、心力衰竭者禁用大剂量长期使用，优先选择对乙酰氨基酚。8.3局部阻滞不良反应常见为气胸、血