中国淋病诊疗指南2025版

中国淋病诊疗指南2025版1病原学特征淋病是由淋病奈瑟菌（简称淋球菌）感染引起的性传播疾病，淋球菌为革兰阴性双球菌，外形呈肾形或蚕豆形，常成对排列，直径0.6~0.8μm，对柱状上皮及移行上皮黏膜有特殊亲和力，需氧生长，对理化因素抵抗力较弱：不耐干燥，在干燥环境中1~2小时即可死亡；不耐寒热，42℃环境下存活不超过15分钟，50℃以上5分钟灭活，煮沸立即死亡；对常用消毒剂敏感，0.1%苯酚溶液可使其在1~3分钟内灭活，1:10000高锰酸钾溶液可使淋球菌在数分钟内死亡，在低温环境（-70℃）中可保存活力1年以上。近年来全球淋球菌耐药问题持续恶化，中国疾病预防控制中心（CDC）2018-2023年全国淋球菌耐药监测数据显示：我国淋球菌对阿奇霉素耐药率从2018年的17.9%上升至2023年的32.6%，对头孢曲松敏感性下降菌株（MIC≥0.125mg/L）占比从2018年的3.9%升至2023年的10.8%，截至2024年国内已报道12株头孢曲松耐药淋球菌（MIC≥1mg/L），未出现对头孢克肟完全耐药菌株的广泛传播，耐药已成为淋病防控的核心挑战。2流行病学2.1流行特征淋病是我国法定乙类传染病，2023年全国报告淋病发病数约11.8万例，报告发病率约8.4/10万，发病率居我国性传播疾病第3位。发病呈显著的性别与年龄差异：男性发病率显著高于女性，男女性别发病比约2.8:1；15~49岁性活跃人群占全部报告病例的88.2%，其中20~30岁年龄组占比最高，达42.7%。流行区域呈现东部沿海省份发病率高于内陆，城市地区高于农村的特征。2.2传播途径1.性接触传播：为主要传播途径，占95%以上。单次无保护异性性接触，男性传染给女性的感染率约50%~60%，女性传染给男性的感染率约20%~30%，性伴数量越多、合并HIV感染、合并其他性传播疾病者感染风险显著升高。2.非性接触传播：罕见，可通过接触沾有淋球菌分泌物的衣物、毛巾、床单、坐便器等污染物间接感染，新生儿经感染淋病的母亲产道分娩时可被感染，引起新生儿淋球菌性眼结膜炎；妊娠期女性可引起绒毛膜羊膜炎、胎儿宫内感染。3临床表现淋球菌感染后潜伏期1~14天，平均3~5天，约10%~30%男性、50%~80%女性为无症状感染，无症状感染者为重要传染源。3.1无合并症淋病1.男性淋球菌性尿道炎：常见症状为尿道刺痒、烧灼感，出现尿频、尿急、尿痛，排尿困难，尿道口红肿，有黄色或黄绿色脓性分泌物溢出，部分患者可出现腹股沟淋巴结炎，未经治疗者症状可于1~2周后逐渐减轻，但可转为慢性感染，反复发作可引起尿道狭窄。2.女性泌尿生殖道感染：主要累及宫颈、尿道，宫颈炎主要表现为阴道分泌物增多、血性白带、外阴瘙痒，宫颈红肿充血、有脓性分泌物从宫颈口流出；尿道炎表现为尿频、尿急、尿痛，尿道口红肿，有脓性分泌物，多数患者症状轻微，容易被漏诊。3.淋球菌性咽炎：约90%感染者无症状，少数有咽干不适、咽痛、咽部红肿，有脓性分泌物，口交是主要感染途径。4.淋球菌性直肠炎：多数无症状，少数有肛门瘙痒、排便不尽感，有黏液脓性分泌物，肛交是主要感染途径。3.2有合并症淋病1.男性合并症：常见为附睾炎、前列腺炎、精囊炎，少见为尿道球腺炎、包皮腺炎、系带旁腺炎。附睾炎多为单侧，表现为患侧附睾肿大、疼痛，阴囊皮肤红肿；慢性前列腺炎可表现为会阴部坠胀、腰酸背痛、早泄等，可引起男性不育。反复感染可导致尿道狭窄。2.女性合并症：主要为盆腔炎，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎，约10%~20%无合并症淋病女性可进展为盆腔炎，表现为下腹痛、腰骶部酸痛、发热、阴道异常出血、脓性分泌物增多，可继发输卵管粘连、闭锁，导致不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛，严重者可出现脓毒症、感染性休克。3.3播散性淋球菌感染约占淋球菌感染的0.5%~3%，多见于月经期、妊娠期女性，合并补体缺乏、HIV感染等免疫功能低下人群。表现为发热、寒战、全身不适，出现皮疹，初始为红斑、丘疹，进展为水疱、脓疱、出血性坏死性皮损，好发于四肢远端关节附近；可引起淋球菌性关节炎、腱鞘炎，表现为关节红肿疼痛、关节腔积脓，严重者可导致化脓性滑膜炎、骨破坏；少见可引起淋球菌性心内膜炎、脑膜炎、心包炎、肝周炎，严重可危及生命。3.4特殊人群淋病1.新生儿淋病：主要经母亲产道感染，最常见为新生儿淋球菌性眼结膜炎，出生后2~4天发病，表现为眼睑红肿、结膜充血，有大量脓性分泌物，未及时治疗可引起角膜溃疡、穿孔，导致失明；少数可出现播散性感染，引起关节炎、败血症。2.儿童淋病：多为间接接触被淋球菌污染的物品感染，也可因性虐待感染，主要表现为外阴阴道炎，外阴红肿、疼痛，有脓性分泌物，可伴有尿痛、尿频。3.妊娠期淋病：可引起绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产、胎儿宫内生长受限，可增加产后感染风险。4实验室诊断4.1标本采集男性尿道炎患者取尿道分泌物，无尿道分泌物者可取前列腺按摩液、首段尿沉渣；女性患者优先取宫颈拭子，也可取尿道拭子、尿液；咽炎患者取咽后壁拭子；直肠炎患者取直肠拭子；播散性感染患者取血液、关节液进行培养；新生儿眼结膜炎取眼结膜分泌物。标本采集后需1小时内送检，尿液标本需保存于2~8℃不超过24小时。4.2检测方法1.涂片革兰染色：取标本涂片后革兰染色镜检，在多形核白细胞内找到革兰阴性双球菌即可诊断，男性急性尿道炎的敏感性为95%、特异性为99%，女性患者敏感性约50%~70%，咽部、直肠标本涂片特异性较低，因此涂片法仅推荐用于男性急性无合并症淋病的初步诊断，不推荐用于其他部位感染及确诊实验。2.核酸扩增试验（NAAT）：为目前淋病诊断的首选方法，敏感性可达95%~99%，特异性可达99%以上，可检测宫颈、尿道、阴道、咽部、直肠拭子及尿液标本，对无症状感染的检出率显著高于涂片和培养，我国已有多个获国家药品监督管理局批准的商用NAAT试剂，推荐优先选用。我国CDC淋球菌检测规范要求：NAAT阳性结果可直接确诊淋病，无需重复检测；对于NAAT检测弱阳性、结果与临床不符的病例，需采用不同试剂重复检测或联合培养法确认。3.淋球菌培养：为淋病诊断的金标准，特异性100%，可同时进行药物敏感性试验，敏感性约80%~90%，适用于需要药敏检测的病例、耐药监测、NAAT结果不明确病例、咽部直肠等特殊部位感染、司法检测病例，推荐使用Thayer-Martin培养基或NewYorkCity培养基，培养温度为36℃、5%~10%CO2环境培养24~48小时，根据菌落形态、氧化酶试验、生化反应鉴定。4.其他检测：抗原检测、血清学检测敏感性和特异性较低，不推荐用于常规临床诊断。5诊断与鉴别诊断5.1诊断结合流行病学史、临床表现、实验室检查结果综合诊断：有不安全性接触史、性伴淋球菌感染史、新生儿母亲有淋病感染史，符合相应临床表现，实验室检查找到多核白细胞内革兰阴性双球菌（男性急性尿道炎），或NAAT检测阳性，或淋球菌培养阳性，即可确诊。无症状感染者需依靠实验室检测确诊。5.2鉴别诊断需与其他病原体引起的泌尿生殖道感染鉴别，主要包括沙眼衣原体感染、生殖道支原体感染、大肠埃希菌等普通细菌引起的尿道炎、念珠菌性阴道炎、滴虫性阴道炎等，可通过病原学检测鉴别。6治疗6.1治疗原则1.早诊断、早治疗，确诊后立即启动治疗，避免病情进展为慢性感染及出现并发症；2.及时、足量、规则用药，根据淋球菌耐药监测结果选择敏感抗菌药物；3.优先选择单剂量给药方案，提高治疗依从性；4.性伴需同时接受检查和治疗，治疗期间禁止性接触；5.治疗后需随访复查，判断是否治愈，合并HIV感染、其他性传播疾病者需同时治疗。6.2无合并症泌尿生殖道、直肠、咽部淋病的治疗方案我国2018-2023年耐药监测数据显示，我国淋球菌对三代头孢菌素仍保持较高敏感性，因此仍推荐三代头孢菌素为一线治疗药物，根据耐药情况调整方案：1.首选方案：头孢曲松250mg，单次肌内注射；对于体重≥100kg的患者，剂量调整为500mg，单次肌内注射。本方案对泌尿生殖道、直肠、咽部感染均有较高治愈率，治愈率可达98.5%以上。2.替代方案：对头孢菌素过敏者，可选择以下方案：（1）大观霉素：男性泌尿生殖道淋病2g，女性泌尿生殖道淋病4g，单次肌内注射；本方案对咽部感染治愈率约85%，因此不推荐用于单纯淋球菌性咽炎；（2）头孢克肟：800mg，单次口服，仅用于无法获得头孢曲松时替代，治疗后需密切随访确认治愈，因我国头孢克肟敏感性下降菌株占比已达15%以上；（3）阿奇霉素：仅用于对头孢菌素、大观霉素均耐药的菌株，需根据药敏结果选择，剂量为2g，单次口服，因我国阿奇霉素耐药率已超过30%，禁止单独使用阿奇霉素作为一线治疗。3.合并沙眼衣原体感染：约20%~40%淋病患者合并沙眼衣原体感染，因此推荐所有淋病患者常规筛查沙眼衣原体，若无法排除合并感染，在淋病治疗基础上加用多西环素100mg口服，每日2次，疗程7天；妊娠期患者可换用阿奇霉素1g，单次口服。6.3有合并症淋病的治疗1.男性附睾炎、女性盆腔炎：头孢曲松1g，每日1次肌内注射或静脉滴注，疗程至少10天；合并沙眼衣原体感染加用多西环素100mg口服，每日2次，疗程14天；盆腔炎患者需加用抗厌氧菌药物，如甲硝唑400mg口服，每日2次，疗程14天，若合并脓肿经药物治疗无效需手术治疗。2.淋球菌性咽炎：头孢曲松250mg，单次肌内注射，疗程可延长至3天，禁止大观霉素单药治疗。3.淋球菌性前列腺炎、精囊炎：头孢曲松1g，每日1次静脉滴注，疗程2~4周。6.4播散性淋球菌感染的治疗推荐头孢曲松1g，每日1次静脉滴注，疗程至少7天；若出现心内膜炎、脑膜炎，头孢曲松剂量调整为2g，每12小时1次静脉滴注，脑膜炎疗程至少10~14天，心内膜炎疗程至少4周；对头孢菌素过敏者可选用阿奇霉素+大观霉素联合治疗，阿奇霉素1g每日1次口服，大观霉素2g每12小时1次肌内注射，病情稳定后改为口服序贯治疗。6.5特殊人群淋病的治疗1.妊娠期淋病：禁用四环素类、喹诺酮类药物，首选头孢曲松250mg，单次肌内注射；对头孢菌素过敏者选用大观霉素4g，单次肌内注射；合并沙眼衣原体感染选用阿奇霉素1g单次口服，禁用多西环素；妊娠期淋病治疗后需在分娩前复查，确认治愈；所有淋病孕产妇所生新生儿，出生后需常规给予1%硝酸银滴眼液或红霉素眼膏预防淋球菌性眼结膜炎，即使已经预防用药，仍需密切观察新生儿情况，若发生新生儿淋球菌性眼结膜炎，给予头孢曲松25~50mg/kg（总剂量不超过125mg），单次静脉滴注或肌内注射，疗程至少7天。2.儿童淋病：体重≥45kg的儿童按成人方案治疗；体重<45kg的儿童，头孢曲松125mg，单次肌内注射；对头孢菌素过敏者选用大观霉素40mg/kg，单次肌内注射，最大剂量不超过2g；因儿童淋病约40%合并沙眼衣原体感染，排除禁忌后可加用阿奇霉素20mg/kg单次口服，总剂量不超过1g。3.性传播感染暴露后预防：与淋病患者发生无保护性接触者，需在接触后24小时内启动暴露后预防，首选头孢曲松250mg单次肌内注射，合并沙眼衣原体感染风险者加用多西环素100mg每日2次，疗程7天，暴露后预防后1周需复查确诊。6.6头孢曲松耐药淋球菌感染的治疗我国已出现少量头孢曲松耐药株（MIC≥1mg/L）感染，需根据药敏结果选择治疗方案：若对阿奇霉素敏感，可给予头孢曲松1g+阿奇霉素2g，单次静脉滴注联合治疗；若对阿奇霉素耐药，可给予大观霉素4g单次肌内注射+阿奇霉素1g口服联合治疗，或选择厄他培南1g单次静脉滴注，或头孢他啶1g+阿奇霉素2g联合治疗，所有耐药菌株感染治疗后需随访，治愈标准为治疗后2周病原学检测阴性。7随访管理1.无合并症淋病：接受规范治疗后，若症状完全消失，无需常规随访复查；若症状持续存在、治疗用药不规范、性伴未治疗、感染部位为咽部，需在治疗后7~14天进行随访复查，行病原学检测明确是否治愈。2.有合并症淋病、播散性淋病：治疗结束后2周、4周分别随访，行病原学检测，结果阴性方可判定为治愈。3.治疗后持续症状、病原学检测持续阳性：首先排除再次感染可能，若排除再次感染，考虑为耐药菌株感染，需行淋球菌培养及药敏试验，根据药敏结果调整治疗方案，并上报当地疾控部门进行耐药监测。8性伴管理1.淋病患者诊断后，需要求其告知所有近60天内的性伴，通知性伴到医疗机构接受检查和治疗；2.患者在治愈前禁止发生无保护性行为，鼓励使用安全套降低感染传播风险；3.对于无法及时就诊的性伴，可给予患者药物，由患者传递给性伴进