中国慢性胆囊炎诊疗指南(2025版)

中国慢性胆囊炎诊疗指南(2025版)慢性胆囊炎是指胆囊持续的、反复发作的慢性炎症过程，超过90%的病例合并胆囊结石，仅约5%~10%为非结石性慢性胆囊炎。病理特征为胆囊黏膜炎症细胞浸润、纤维组织增生、胆囊壁增厚，伴随胆囊收缩、浓缩功能的进行性下降，长期炎症刺激可增加胆囊癌变风险。我国慢性胆囊炎的患病率约为0.7%~2.3%，发病率随年龄增长逐渐升高：40~60岁人群患病率为3.2%~4.7%，60岁以上人群可达6.9%，女性患病率约为男性的1.5~2倍。肥胖、高脂血症、糖尿病、脂肪肝是慢性胆囊炎的独立危险因素，体质指数（BMI）≥28kg/m²人群患病率是BMI正常人群的2.7倍。近10年我国非结石性慢性胆囊炎占比从7.8%上升至11.2%，主要与高脂饮食、幽门螺杆菌感染、胆囊排空障碍等危险因素流行有关。（一）结石性慢性胆囊炎胆囊结石是慢性胆囊炎最主要病因，占比90%以上。结石持续刺激胆囊黏膜，造成机械性损伤，同时引发胆汁淤积、胆固醇结晶沉积，诱发持续慢性炎症反应；结石嵌顿于胆囊管可导致胆囊内压力升高，胆囊壁缺血、黏膜屏障破坏，加重炎症进展。（二）非结石性慢性胆囊炎常见病因包括：1.感染：幽门螺杆菌经Oddi括约肌逆流进入胆道，定植于胆囊黏膜，诱导炎症因子释放，约42%非结石性慢性胆囊炎患者幽门螺杆菌检测阳性；胆道寄生虫感染、病毒感染也是少见病因。2.胆囊排空障碍：糖尿病、迷走神经切断术后、长期禁食、妊娠等因素可导致胆囊收缩素（CCK）受体敏感性下降，胆囊排空延迟、胆汁淤积，反复刺激胆囊黏膜引发炎症。3.代谢因素：高脂血症、高胆固醇血症导致胆汁中胆固醇过饱和，沉积于胆囊壁，激活炎症通路诱发慢性炎症；胰岛素抵抗患者慢性胆囊炎风险升高2.1倍。4.自身免疫因素：原发性硬化性胆管炎、系统性红斑狼疮等自身免疫病可累及胆囊，引发免疫相关性慢性炎症。5.其他：长期化学刺激（如胰液返流）、胆道手术后损伤、长期使用避孕药等也是诱发因素。慢性胆囊炎临床表现差异较大，可分为三类：1.无症状型：约30%~50%合并胆囊结石的慢性胆囊炎患者无明显临床症状，仅在体检影像学检查中发现胆囊壁增厚、毛糙。2.症状型：最常见症状为反复发作的右上腹隐痛或胀痛，约70%患者疼痛可放射至右肩背部，疼痛多在饱餐、进食油腻食物、劳累后诱发，持续数分钟至数小时可自行缓解；伴随症状包括腹胀、嗳气、恶心、消化不良等消化道症状，易被误诊为“胃病”。仅约15%患者可出现急性发作，表现为剧烈胆绞痛、发热。3.并发症型：合并胆囊增大、胆囊积液、胆囊十二指肠瘘、Mirizzi综合征等并发症时，可出现黄疸、消瘦、消化道出血等表现。体征：多数患者无明显阳性体征，约30%患者可出现右上腹轻度压痛、Murphy征弱阳性；胆囊增大积液时可于右上腹触及肿大胆囊。（一）实验室检查多数慢性胆囊炎患者血常规、肝功能、肿瘤标志物（CA19-9、CEA）无明显异常。炎症急性发作时可出现白细胞计数、中性粒细胞比例升高；合并胆囊管梗阻、Mirizzi综合征时可出现总胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高；怀疑胆囊癌变时，CA19-9可出现进行性升高。（二）影像学检查1.腹部超声：是慢性胆囊炎首选检查，诊断灵敏度95%、特异度91%。典型表现为：胆囊壁增厚（≥3mm）、毛糙；合并结石时可见强回声团伴后方声影；可伴随胆囊缩小或增大、胆囊壁钙化、胆囊排空功能异常。超声检查需空腹8小时以上，检查前避免进食高脂食物。2.内镜超声（EUS）：对于直径<5mm的胆囊微小结石、胆囊壁息肉样病变、早期胆囊癌的诊断灵敏度优于常规超声，可达92%以上，对于鉴别胆囊良恶性病变价值较高。3.CT/MRI：对于怀疑合并胆囊癌变、Mirizzi综合征、胆道解剖结构异常的患者，推荐行腹部增强CT或MRI检查，可清晰显示胆囊壁增厚程度、有无不规则强化、周围淋巴结肿大、胆道扩张情况。磁共振胰胆管造影（MRCP）可清晰显示胆道整体结构，对于合并肝内外胆管结石、胆道畸形的诊断价值较高。4.胆囊收缩功能检查：空腹超声检查测量胆囊容积，进食标准脂肪餐后30、60、90分钟分别测量胆囊容积，计算胆囊排空指数，排空指数<35%提示胆囊收缩功能障碍，对于评估手术指征有参考价值。5.经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）：仅用于怀疑合并胆总管结石、胆道梗阻，同时需要治疗的患者，不推荐作为常规检查。（一）诊断标准符合以下①+②，或①+③即可诊断：①反复发作的右上腹疼痛、腹胀、消化不良等症状，或无明显症状仅体检发现胆囊异常；②影像学检查提示胆囊壁增厚（≥3mm）、毛糙，伴或不伴胆囊结石、胆囊大小形态异常；③排除其他疾病导致的胆囊炎症改变。（二）鉴别诊断1.胃十二指肠疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胃食管反流病、胃癌均可出现上腹痛、消化不良症状，胃镜检查可明确鉴别，约15%慢性胆囊炎患者可同时合并胃十二指肠疾病，需注意同时诊断。2.肝脏疾病：慢性病毒性肝炎、脂肪肝、酒精性肝病可出现右上腹不适，肝功能、病毒学指标、肝脏影像学检查可鉴别。3.胆道系统其他疾病：胆囊息肉、胆道肿瘤、原发性硬化性胆管炎可出现类似症状，增强CT、MRI、肿瘤标志物可鉴别。4.其他：右侧胸膜炎、肋间神经痛、右肾结石、冠心病不典型发作可出现右上腹疼痛，需结合相应检查排除。慢性胆囊炎的治疗目标为控制症状、预防并发症、降低胆囊癌变风险，根据患者症状、胆囊功能、合并症情况选择个体化治疗方案。（一）一般治疗所有患者均需调整生活方式：1.饮食调整：规律三餐，避免暴饮暴食，减少高脂、高胆固醇食物摄入（如动物内脏、油炸食品、肥肉），控制体重，BMI维持在18.5~23.9kg/m²；合并糖尿病、高脂血症患者需严格控制血糖、血脂水平。2.生活习惯：戒烟限酒，避免长期久坐，每周保持150分钟以上中等强度有氧运动。（二）内科药物治疗适用于症状轻微、无手术指征的患者。1.解痉止痛药物：胆绞痛急性发作时，可选用非甾体类抗炎药（NSAIDs）如双氯芬酸、吲哚美辛缓解疼痛，效果不佳时可联合抗胆碱能药物如山莨菪碱解痉，需注意禁忌证，青光眼、前列腺肥大患者慎用山莨菪碱。不推荐长期使用阿片类止痛药。2.利胆药物：熊去氧胆酸（UDCA）：每日剂量10~15mg/kg，分2~3次口服，疗程6~12个月，适用于胆固醇结石、胆囊收缩功能良好的慢性胆囊炎患者，可降低胆汁中胆固醇饱和度，改善胆汁成分，减轻炎症，缓解症状，对于含钙结石、色素性结石效果不佳。用药期间每3个月复查超声评估结石变化。阿嗪米特：可促进胆汁合成与分泌，补充消化酶，改善腹胀、消化不良症状，每次1~2片，每日3次，餐后服用，适合伴随消化道症状的慢性胆囊炎患者。其他：胆宁片、消炎利胆片等中成药物可改善症状，可短期使用，不推荐长期大剂量服用。3.溶石治疗：仅适用于胆囊功能良好、直径<10mm的阴性胆固醇结石，可选用UDCA单药溶石，溶石成功率约30%~40%，停药后5年复发率约50%。不推荐接触溶石、体外冲击波碎石作为常规治疗。4.抗幽门螺杆菌治疗：对于非结石性慢性胆囊炎合并幽门螺杆菌感染，且根除幽门螺杆菌后症状缓解的患者，推荐按照指南规范根除治疗，可降低炎症复发风险。（三）外科手术治疗胆囊切除术是慢性胆囊炎的根治性治疗方法，可彻底去除病灶，降低胆囊癌变、胆石症并发症的发生风险。1.手术适应证符合以下任何一条均推荐手术治疗：（1）症状反复发作，影响生活质量，药物治疗效果不佳；（2）胆囊结石直径≥3cm，或合并胆囊结石数量≥3枚、结石直径≥1cm；（3）胆囊壁增厚≥4mm，或胆囊壁不均匀增厚、怀疑癌变；（4）合并胆囊息肉直径≥1cm，或胆囊息肉直径<1cm但进行性增大；（5）胆囊充满型结石，或胆囊萎缩、胆囊钙化（瓷化胆囊），胆囊收缩功能消失；（6）合并Mirizzi综合征、胆囊瘘等并发症；（7）慢性胆囊炎合并非结石性胆囊壁增厚（≥5mm），且无法排除胆囊癌变。对于无症状慢性胆囊炎合并胆囊结石，若存在以下高危因素也推荐预防性切除：年龄≥50岁、合并糖尿病、胆囊结石病史超过10年、肥胖、原发性硬化性胆管炎、有胆囊癌家族史，此类人群胆囊癌变风险是普通人群的3~10倍。2.手术禁忌证（1）严重心肺功能障碍，无法耐受手术；（2）合并严重凝血功能障碍；（3）腹腔严重粘连，无法暴露胆囊。3.手术方式选择（1）腹腔镜胆囊切除术（LC）：是慢性胆囊炎胆囊切除的首选术式，具有创伤小、恢复快、并发症发生率低的优势，术后并发症发生率约2%~4%，中转开腹率约2%~5%。（2）开腹胆囊切除术：适用于腹腔镜手术困难、怀疑胆囊癌变、合并严重粘连的患者。（3）部分胆囊切除术：对于胆囊三角解剖结构不清、胆囊炎症严重、患者全身情况差，无法耐受完整胆囊切除的患者，可选择胆囊大部分切除，残留胆囊壁黏膜予以灭活，手术风险低于完整切除，适用于高龄高危患者。（4）保胆取石术：仅严格适用于：年龄<50岁、单发胆固醇结石、结石直径<2cm、胆囊壁厚<3mm、胆囊收缩功能良好、无胆囊息肉等癌前病变、患者强烈要求保留胆囊的患者。保胆取石术后5年结石复发率约30%~40%，术后需长期服用UDCA降低复发风险，需定期随访复查，不推荐作为常规术式。4.围手术期处理术前合并糖尿病、高血压患者，需将血糖、血压控制在合理范围（空腹血糖<8mmol/L，血压<160/100mmHg）；炎症急性发作期患者，可先予以抗感染、解痉治疗，炎症控制后2~3个月再行择期手术，可降低手术并发症风险；对于怀疑胆囊癌变的患者，术中需行快速冰冻病理检查，确诊后按照胆囊癌根治术范围手术。（四）内镜治疗对于合并胆总管结石的慢性胆囊炎患者，可选择经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石后再行腹腔镜胆囊切除，也可同期行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石，根据患者情况选择。慢性胆囊炎常见并发症包括：胆囊结石掉入胆总管引发胆管炎、胆源性胰腺炎，胆囊积液积脓、胆囊穿孔、Mirizzi综合征、胆囊十二指肠内瘘、胆囊癌变等。其中胆囊癌变是最严重的并发症，我国胆囊癌患者中合并慢性胆囊炎、胆囊结石的比例超过85%，慢性胆囊炎合并胆囊结石患者胆囊癌变风险是无结石人群的12倍，结石直径≥3cm人群癌变风险是直径<1cm人群的10倍。癌变风险分层防控：1.低危：无症状胆囊结石，结石直径<1cm，胆囊壁厚度<3mm，无息肉，每年行1次腹部超声检查即可。2.中危：无症状胆囊结石直径1~3cm，胆囊壁增厚3~4mm，息肉直径<1cm，每6个月行1次腹部超声检查，结合年龄、基础疾病评估手术指征，符合手术指征及时手术。3.高危：结石直径≥3cm，胆囊壁增厚≥4mm，息肉≥1cm，瓷化胆囊，萎缩胆囊，存在胆囊癌家族史，及时行胆囊切除术，不建议保守观察。1.保守治疗患者：低危人群