中国桥本甲状腺炎诊疗指南2025版

中国桥本甲状腺炎诊疗指南2025版1范围本指南针对中国人群桥本甲状腺炎（Hashimoto'sThyroiditis,HT）的流行病学、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、分层管理、治疗、随访、特殊人群管理给出循证推荐，适用于中国各级医疗机构内分泌科、普外科、超声科、检验科、妇产科、儿科等相关临床科室医务人员，为HT规范化诊疗提供依据。2术语和定义桥本甲状腺炎，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种以甲状腺淋巴细胞浸润、甲状腺自身抗体（抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb、抗甲状腺球蛋白抗体TgAb）阳性为主要特征的器官特异性自身免疫性疾病，是原发性甲状腺功能减退症的最主要病因。3流行病学基于2020-2024年中国12省市甲状腺疾病流行病学调查数据，中国人群HT患病率为13.79%，其中女性患病率为20.32%，男性为7.16%，女性患病率是男性的2.8倍；发病高峰年龄为30~50岁，近年发病呈年轻化趋势，18岁以下青少年患病率达4.82%，较20年前升高1.9倍。HT患病率存在地域差异，碘超足量地区（尿碘中位数MUI≥300μg/L）HT患病率为16.23%，碘适宜地区（MUI100~199μg/L）为12.18%，碘缺乏地区（MUI<100μg/L）为9.57%；HT患者发生甲状腺功能减退症（甲减）的累积10年发病率为35.7%，发生甲状腺乳头状癌（PTC）的风险较健康人群升高1.72倍（95%CI1.36~2.18）。4发病机制HT发病是遗传、环境、免疫因素共同作用的结果：1.遗传因素：HT具有明显遗传易感性，人类白细胞抗原（HLA）-DR3、DR5、DQ7单倍型是中国人群HT的易感基因型，此外CTLA-4、PTPN22、FOXE1等基因多态性与HT发病显著相关，家族史阳性人群HT发病风险是普通人群的16倍。2.环境因素：碘摄入过量、辐射暴露、硒缺乏、吸烟、情绪应激、病毒感染（EB病毒、柯萨奇病毒）、某些药物（锂剂、胺碘酮、检查点抑制剂）是明确的HT诱发因素。3.免疫机制：核心机制为自身免疫耐受打破，辅助性T细胞17（Th17）/调节性T细胞（Treg）失衡，TPOAb、TgAb介导的体液免疫与细胞毒性T细胞介导的细胞免疫共同破坏甲状腺滤泡细胞，最终导致甲状腺功能减退。5临床表现5.1甲状腺功能异常相关表现1.亚临床甲减（SCH）：HT早期最常见的功能异常，发生率为42.1%，多数患者无明显症状，10%~15%患者表现为乏力、畏寒、体重增加、便秘、月经紊乱等非特异性症状。2.临床甲减（OvertCH）：发生率为27.8%，表现为典型甲减症状：畏寒、乏力、反应迟钝、记忆力减退、皮肤干燥、毛发脱落、心动过缓、心包积液、黏液性水肿等，严重者可出现黏液性水肿昏迷。3.甲状腺毒症期：约5%~10%HT患者因甲状腺滤泡破坏，甲状腺激素大量释放，可出现一过性甲状腺毒症，表现为心悸、多汗、烦躁等，症状多较轻，持续数周后自行缓解。4.甲状腺功能正常：约30%HT患者终生甲状腺功能维持正常。5.2甲状腺形态改变多数患者表现为甲状腺弥漫性肿大，质地偏韧，病程长者可出现甲状腺结节、甲状腺萎缩。约10%患者无明显甲状腺肿大，仅表现为抗体阳性和功能异常。5.3甲状腺外组织受累表现1.自身免疫性疾病共病：HT患者合并1型糖尿病、系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎、白癜风、Addison病的风险较普通人群升高3.2~8.7倍。2.HT相关甲状腺外疾病：合并妊娠相关不良事件（流产、早产、胎膜早破、妊娠期高血压、胎儿宫内生长受限）风险升高2.1~3.5倍；合并血脂异常、动脉粥样硬化、心血管事件风险升高1.4倍；合并认知功能下降、抑郁焦虑障碍风险升高1.8倍。6辅助检查6.1血清学检查1.甲状腺自身抗体：TPOAb阳性对HT诊断的灵敏度为86%、特异度为93%；TgAb阳性灵敏度为75%、特异度为88%。推荐首选TPOAb作为HT诊断核心指标，TgAb作为补充；TPOAb滴度越高，HT诊断特异性越强，发生甲减的风险越高，TPOAb>1000IU/ml者10年甲减累积发生率达62.4%。2.甲状腺功能：TSH、游离甲状腺素（FT₄）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）是评估功能状态的核心指标，TSH升高伴FT₄降低诊断临床甲减；TSH升高（4.0~10mIU/L）伴FT₄正常诊断亚临床甲减。3.其他检查：甲状腺球蛋白（Tg）可升高，无诊断特异性；部分患者可出现血沉增快；合并血脂异常、肌酸激酶升高、同型半胱氨酸升高支持临床甲减诊断；建议常规筛查抗核抗体等其他自身抗体，排查合并的其他自身免疫病。6.2超声检查HT典型超声表现：甲状腺弥漫性回声不均，伴网格状低回声改变，可伴弥漫性或局灶性肿大；可合并良性结节或恶性结节。弹性成像显示HT甲状腺组织弹性硬度较正常甲状腺升高。中国人群HT超声诊断符合率达82%，推荐将甲状腺超声作为HT常规筛查项目。6.3细针穿刺细胞学检查（FNAC）FNAC诊断HT的灵敏度94%、特异度92%，仅推荐用于HT合并可疑恶性甲状腺结节（TI-RADS4类及以上）、弥漫性肿大性质不明者，不推荐作为HT常规诊断项目。6.4其他影像学检查123I或99mTc甲状腺核素扫描：表现为甲状腺核素摄取不均、稀疏，仅用于难以与亚急性甲状腺炎鉴别时，不推荐常规使用。CT、MRI仅用于评估甲状腺明显肿大压迫气管、食管时，不推荐常规应用。7诊断与鉴别诊断7.1诊断标准满足以下任意2项即可确诊HT：①甲状腺自身抗体TPOAb和/或TgAb阳性；②典型HT甲状腺超声表现（弥漫性回声不均伴网格样改变）；③不明原因的持续性甲减或亚临床甲减，排除其他导致甲减的病因。对于抗体阴性但超声和临床符合者，可诊断为抗体阴性桥本甲状腺炎，占HT的5%~10%。7.2鉴别诊断1.Graves病：Graves病多伴明显甲状腺毒症，TSH受体抗体（TRAb）阳性，超声显示甲状腺血流丰富，可与HT鉴别；少数HT可合并Graves病（桥本毒症），表现为甲状腺毒症同时TPOAb、TRAb均阳性，需结合功能动态变化鉴别。2.亚急性甲状腺炎：多有前驱病毒感染史，表现为颈痛、发热，甲功一过性升高伴血沉明显增快，TPOAb多阴性，甲状腺摄碘率降低，呈“分离现象”，可自行缓解，可与HT鉴别。3.无痛性甲状腺炎：产后高发，一过性甲状腺毒症后可出现一过性甲减，多在3~6个月恢复，TPOAb多轻度升高，病程自限，可与HT鉴别。4.甲状腺癌：HT合并甲状腺结节时需与甲状腺癌鉴别，可疑恶性者行FNAC明确诊断。5.结节性甲状腺肿：多表现为多结节性甲状腺肿，TPOAb多阴性，无典型网格状超声改变，可鉴别。8分层治疗HT治疗目标：维持甲状腺功能正常，缓解临床症状，降低不良事件发生风险，改善长期预后。根据甲状腺功能状态、临床情况分层处理：8.1甲状腺功能正常的HT推荐：①尿碘中位数MUI100~299μg/L时，维持日常碘摄入（食盐每日5g，避免额外高碘饮食，如长期大量进食海带、紫菜等高碘食物）；尿碘<100μg/L者适当补碘至适宜范围；尿碘≥300μg/L者限制碘摄入。②血清硒低于正常值者，推荐补充硒酵母100~200μg/d，疗程6~12个月，可降低TPOAb滴度，改善甲状腺免疫状态，硒水平正常者不推荐常规补硒。③每6~12个月复查甲状腺功能和超声，无特殊不适无需药物治疗。证据等级：ⅠA级8.2亚临床甲减（SCH）的HT推荐分层处理：①TSH>10mIU/L：推荐给予左甲状腺素（L-T₄）替代治疗，目标为TSH维持在0.5~4.0mIU/L。证据等级：ⅠA级②TSH4.0~10mIU/L：合并以下任意一项推荐起始L-T₄治疗：TPOAb阳性、妊娠或计划妊娠、血脂异常、动脉粥样硬化性心血管疾病、甲状腺肿大、症状性乏力抑郁；无上述危险因素者可每3个月随访观察，TSH进行性升高者起始治疗。证据等级：ⅡA级③L-T₄起始剂量：成年人一般25~50μg/d，逐渐增加至目标剂量，老年、合并冠心病者起始剂量12.5~25μg/d，缓慢加量。8.3临床甲减的HT推荐所有临床甲减患者给予L-T₄终身替代治疗，目标：成年人TSH维持在0.5~4.0mIU/L，65岁以上老年人TSH维持在4.0~7.0mIU/L。起始剂量根据年龄、体重、合并疾病调整：年轻无合并症者1.6~1.8μg/(kg·d)直接起始；老年、合并心功能不全者从12.5~25μg/d起始，每2~4周调整剂量，直至达标。证据等级：ⅠA级8.4HT合并甲状腺结节①良性结节：无压迫症状者定期随访，不需要手术；结节直径>4cm、有压迫症状（呼吸困难、吞咽困难）者可选择手术切除或消融治疗。②可疑恶性/恶性结节：按照《中国甲状腺癌诊疗指南（2024版）》规范处理，不推荐因HT常规预防性切除甲状腺，甲状腺全切仅适用于合并双侧高危PTC者。8.5免疫调节治疗现状不推荐常规使用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗HT，仅用于HT合并严重甲状腺相关眼病、桥本脑病等特殊情况；目前免疫检查点抑制剂诱发的HT，按甲状腺功能状态给予L-T₄替代治疗，不需要停用免疫检查点抑制剂（除非出现严重副作用）；中医中药可改善HT患者临床症状，但需进一步大样本循证研究验证，不推荐作为一线治疗。9特殊人群管理9.1妊娠及备孕期HT中国妊娠人群HT患病率为12.6%，是导致妊娠不良结局的重要危险因素，管理方案如下：1.筛查：推荐所有备孕期女性、妊娠早期女性筛查TSH、TPOAb，高危人群（既往甲状腺疾病史、家族史、不良妊娠史、其他自身免疫病）孕前必须筛查。2.治疗目标：备孕期TSH控制在0.1~2.5mIU/L，妊娠早期TSH0.1~2.5mIU/L，妊娠中期0.2~3.0mIU/L，妊娠晚期0.3~3.0mIU/L。3.分层处理：①临床甲减：立即起始L-T₄治疗，尽快达标，妊娠期间L-T₄替代剂量较非妊娠女性增加20%~30%。②亚临床甲减：无论TPOAb是否阳性，TSH>4.0mIU/L均推荐起始L-T₄治疗；TSH2.5~4.0mIU/L，TPOAb阳性推荐起始L-T₄治疗，TPOAb阴性可观察，每4周复查TSH。③甲功正常TPOAb阳性：TSH>2.5mIU/L推荐起始小剂量L-T₄治疗，TSH≤2.5mIU/L每4周监测TSH，妊娠期间TSH超过2.5mIU/L起始治疗。④产后管理：产后L-T₄剂量减至孕前剂量，产后6周复查甲状腺功能，调整剂量。证据等级：ⅠA级9.2儿童青少年HT中国儿童青少年HT患病率为4.82%，多表现为亚临床甲减，处理原则：1.筛查：有甲状腺疾病家族史、生长发育异常、青春期延迟的儿童青少年常规筛查TSH、TPOAb、超声。2.治疗：临床甲减必须起始L-T₄治疗，目标TSH维持在0.5~4.0mIU/L，保证生长发育；亚临床甲减TSH>10mIU/L起始治疗；TSH5~10mIU/L，合并甲状腺肿大、生长发育异常、TPOAb高滴度阳性起始治疗，TSH<5mIU/L随访观察。青春期女性计划妊娠者按照妊娠人群管理。证据等级：ⅡA级9.3老年HT年龄≥65岁老年HT处理原则：1.亚临床甲减TSH<10mIU/L，无明显症状、无心血管高危因素者不推荐常规L-T₄治疗，定期随访；TSH>10mIU/L、有症状者起始小剂量L-T₄治疗，控制目标TSH4.0~7.0mIU/L，避免过度替代增加心房颤动、骨质疏松风险。2.临床甲减起始剂量为12.5~25μg/d，缓慢加量，监测心功能和TSH，调整至目标剂量。证据等级：ⅠA级9.4检查点抑制剂诱发HTPD-1/PD-L1等检查点抑制剂治疗肿瘤患者中，HT发生率为5%~10%，处理原则：1.治疗前基线筛查TSH、TPOAb、FT₄，治疗中每4~6周复查，早期识别。2.发生临床甲减或亚临床甲减TSH>10mIU/L给予L-T₄替代治疗，不需要停用检查点抑制剂，持续监测甲状腺功能，多数患者需要终身替代。证据等级：ⅡA级9.5桥本脑病桥本脑病是HT罕见并发症，发生率约为HT患者的0.01%~0.02%，表现为认知下降、癫痫发作、精神异常、局灶神经功能缺损，诊断需排除其他神经系统疾病，治疗首选糖皮质激素，泼尼松1mg/(kg·d)起始，逐渐减量，总疗程3~6个月，多数患者预后良好，复发者可联合免疫抑制剂治疗。10随访管理HT属于慢性疾病，需要长期规范化随访：1.甲功正常HT：每6~12个月复查TSH、甲状腺超声，每年复查一次血脂，出现乏力、畏寒等症状随时就诊。2.L-T₄替代治疗未达标者：每4~6周复查TSH，调整剂量直至达标；达标后每6~12个月复查一次TSH，调整剂量。3.妊娠合并HT：每4周复查TSH，妊娠中晚期每6~8周复查，产后6周复查调整剂量。4.HT合并甲状腺结节：每6~12个月复查甲状腺超声，评估结节