中国消化性溃疡诊疗指南(2025版)

中国消化性溃疡诊疗指南(2025版)一、定义与流行病学消化性溃疡（pepticulcer，PU）指胃肠道黏膜被胃酸/胃蛋白酶自身消化而发生的溃疡，深度达黏膜肌层及以下，分为胃溃疡（gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU），流行病学数据显示：我国PU患病率为10.1‰~22.5‰，年发病率为0.18%~0.30%；DU发病率高于GU，男女比例分别为DU4.4:1~6.2:1、GU2.1:1~3.6:1，发病高峰年龄为DU20~50岁、GU40~60岁。近年非甾体抗炎药（NSAID）/抗血小板药物广泛应用，老年GU占比升至48.7%，60岁以上PU患者占比从2010年的22.1%升至2023年的34.8%。二、病因与发病机制PU的核心发病机制为「黏膜侵袭因素增强-防御修复因素减弱」失衡：1.幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）感染：我国PU患者Hp感染率GU为72.0%~84.0%，DU为82.0%~92.0%，是PU首要病因，Hp感染可通过尿素酶产氨、细胞毒素相关蛋白（CagA）、空泡毒素（VacA）损伤黏膜屏障，同时刺激胃酸过度分泌，破坏攻防平衡，根除Hp可使90%以上非复发溃疡愈合，复发率从每年50%~70%降至低于5%。2.药物损伤：NSAID是PU第二大病因，我国服用NSAID患者PU发生率为15%~30%，其中出血并发症发生率为1.0%~4.5%/年；抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷相关PU出血发生率，在长期低剂量阿司匹林服用者中为1.3%~2.6%/年，联合氯吡格雷时出血风险升高至4.1%~7.4%；糖皮质激素、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、免疫抑制剂等也会增加PU发病风险，激素每日剂量≥10mg泼尼松当量时PU风险升高2.3倍。3.胃酸与胃蛋白酶：胃酸是PU发生的必要条件，「无酸无溃疡」的核心观点仍成立，DU患者平均基础胃酸排泌量（BAO）和最大胃酸排泌量（MAO）分别为健康人的1.5倍和1.8倍，GU患者胃酸分泌多正常或轻度降低，主要因胃黏膜屏障破坏后氢离子反向弥散损伤黏膜。4.其他危险因素：吸烟可使PU发病风险升高1.9倍，愈合延迟，复发率升高2倍；大量饮酒可破坏黏膜屏障，增加出血风险；心理应激可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴促进胃酸分泌，诱发应激性溃疡；遗传易感性：约10%~15%PU患者有家族史，O型血人群DU发病率较其他血型高30%~40%；胃排空障碍、十二指肠胃反流等也参与发病。三、临床表现（一）典型表现PU的典型症状为「慢性、周期性、节律性上腹痛」：DU疼痛多位于中上腹或右上腹，节律为「饥饿痛-进食缓解-夜间痛」，多发于餐后2~4小时或夜间，进食或服用抑酸药可缓解；GU疼痛多位于中上腹偏左，节律为「进食痛-空腹缓解」，多发于餐后0.5~1小时，下次餐前自行缓解。部分患者仅表现为上腹隐痛、饱胀、反酸、嗳气、恶心等消化不良症状，约15%~20%患者无任何临床症状，以出血、穿孔等并发症为首发表现，多见于NSAID相关溃疡、老年溃疡。（二）特殊类型PU临床表现1.老年人PU：症状多不典型，约40%以上无腹痛，仅表现为不明原因腹胀、食欲下降、体重下降、贫血，溃疡直径多＞2cm，高位GU占比达25%，并发症发生率高达31.7%，易误诊为胃癌。2.应激性溃疡：多发生于严重创伤、大手术、重症感染、多器官功能衰竭等应激状态后，病变多为多发糜烂溃疡，首发症状多为上消化道出血，穿孔少见。3.幽门管溃疡：疼痛节律不明显，易出现幽门梗阻，餐后疼痛明显，呕吐多见，对抑酸药反应差，愈合慢。4.球后溃疡：发生于十二指肠降段、水平段，约占DU的5%，疼痛可放射至背部，易并发出血，漏诊率约18%，易穿透至胰腺。5.难治性溃疡：指规范治疗8周（DU）/12周（GU）后，内镜下溃疡仍未愈合，多与Hp耐药、未停药NSAID、特殊病因（如胃泌素瘤、克罗恩病、结核）有关。（三）并发症1.出血：是PU最常见并发症，发生率15%~25%，约占上消化道出血病因的50%~60%，老年患者死亡率可达5%~10%，临床表现为黑便、呕血，重者可出现失血性休克。2.穿孔：发生率1%~5%，DU穿孔多于GU，急性穿孔表现为突发剧烈腹痛，迅速扩散至全腹，腹肌紧张，压痛反跳痛，肝浊音界消失；慢性穿孔多穿透至邻近器官，腹痛规律改变，持续顽固不缓解。3.幽门梗阻：发生率2%~4%，多由DU或幽门管溃疡水肿、瘢痕挛缩引起，表现为上腹胀痛、呕吐宿食，严重者可出现水电解质紊乱、营养不良。4.癌变：GU癌变率＜1%，DU几乎不癌变，长期GU病史、溃疡位于胃窦、年龄＞40岁、溃疡直径＞2cm、多次活检阴性仍不能排除癌变者，需密切随访。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.内镜检查：是PU诊断的金标准，可直接观察溃疡形态、大小、部位，取活检明确良恶性，评估溃疡分期：活动期（A1/A2）、愈合期（H1/H2）、瘢痕期（S1/S2）。建议所有初诊PU患者均行内镜检查+病变活检，尤其GU需多点活检除外癌变，可疑病变应内镜随访复查。近年放大内镜、超声内镜可提高良恶性溃疡鉴别准确率，放大内镜对早期胃癌合并溃疡的诊断准确率达85%以上。2.Hp检测：所有PU患者均需常规检测Hp，检测前需停用质子泵抑制剂（PPI）至少2周、停用抗生素/铋剂至少4周，避免假阴性。推荐检测方法：侵入性方法首选快速尿素酶试验（RUT），准确性85%~95%，适合内镜检查时同步检测；非侵入性方法首选¹³C或¹⁴C-尿素呼气试验（UBT），准确性90%~98%，是根除治疗后复查的首选方法，血清Hp抗体检测仅用于流行病学筛查，不能确诊现症感染。3.影像学检查：X线钡餐检查适用于不能耐受内镜检查的患者，直接征象为龛影，对PU诊断准确率80%~90%，对较小溃疡、浅溃疡诊断价值低于内镜。腹部CT检查适用于怀疑穿孔、穿透性溃疡、怀疑恶性溃疡侵犯周围组织者，可协助评估并发症。4.胃液分析与胃泌素检测：不常规推荐，仅怀疑胃泌素瘤时检测：胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素＞1000pg/ml，BAO＞15mmol/h，可协助诊断。（二）鉴别诊断1.胃癌：良恶性溃疡鉴别是诊断核心，内镜下恶性溃疡多形态不规则、边缘不整齐、底凹凸不平、苔污秽、边缘隆起变硬，活检可明确诊断，单次活检阴性不能排除，需多点活检+内镜随访。2.功能性消化不良（FD）：FD患者可有上腹疼痛、消化不良症状，但内镜检查无溃疡病灶，可明确鉴别。3.胃克罗恩病、胃结核：临床少见，多伴随肠结核、克罗恩病病史，活检病理可发现肉芽肿性病变，特殊染色可检出结核分枝杆菌，协助鉴别。4.慢性胆囊炎、胆石症：疼痛多位于右上腹，放射至右肩背部，可伴发热、黄疸，腹部超声、CT检查可明确鉴别。五、治疗PU治疗目标为：去除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和并发症。（一）一般治疗1.生活方式调整：戒烟限酒，避免长期饮用浓茶、咖啡、高糖饮品；避免过度劳累和精神紧张，规律作息；症状活动期避免辛辣刺激食物，少食多餐，症状缓解后恢复正常规律饮食。2.药物调整：尽可能停用或减用NSAID、抗血小板药物，确需使用者应选择小剂量、肠溶剂型，同时给予预防性抑酸治疗。（二）药物治疗1.抑制胃酸分泌质子泵抑制剂（PPI）：是PU治疗首选药物，抑酸作用强、持续时间长，可使胃内pH＞3持续18小时以上，促进溃疡愈合：DU治疗疗程4~6周，GU治疗疗程6~8周，愈合率达90%~95%。常用药物：奥美拉唑20mgqd、艾司奥美拉唑20mgqd、泮托拉唑40mgqd、兰索拉唑30mgqd、雷贝拉唑10mgqd，早餐前0.5~1小时服用。对难治性溃疡可加倍剂量或延长疗程。钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）：抑酸作用更快、更持久，不受进餐影响，基因多态性影响小，对PPI疗效不佳的患者效果更优，目前国内获批伏诺拉生，推荐剂量：20mgqd，DU疗程4周，GU疗程6周，愈合率与PPI相当，症状缓解更快，不良反应发生率低于PPI，常见不良反应为头痛、腹泻、便秘，发生率＜3%。H₂受体拮抗剂（H₂RA）：抑酸作用弱于PPI，用于轻中度溃疡、维持治疗，常用药物：法莫替丁20mgbid、雷尼替丁150mgbid，疗程8~12周，价格低廉，不良反应少，长期使用可产生耐受性。2.胃黏膜保护剂：可增强黏膜防御能力，提高溃疡愈合质量，减少复发，可作为PU辅助用药：常用药物包括铝碳酸镁（1gtid，餐后1~2小时服用）、替普瑞酮（50mgtid）、瑞巴派特（100mgtid）、枸橼酸铋钾（220mgbid），铋剂还可用于Hp根除治疗，疗程不超过14天，避免长期使用导致铋蓄积。3.Hp根除治疗我国Hp耐药率数据：克拉霉素耐药率达20%~40%，甲硝唑耐药率达40%~70%，左氧氟沙星耐药率达20%~35%，因此推荐铋剂四联方案作为一线根除方案，疗程14天，根除率达85%~90%：方案组成：1种PPI+1种铋剂+2种抗生素，具体剂量如下：PPI：艾司奥美拉唑20mg、奥美拉唑20mg、泮托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg，均为每日2次，餐前0.5小时服用；铋剂：枸橼酸铋钾220mg，每日2次，餐前0.5小时服用；抗生素组合（根据地区耐药情况、患者过敏史选择）：①阿莫西林1000mgbid+克拉霉素500mgbid；②阿莫西林1000mgbid+左氧氟沙星500mgqd；③阿莫西林1000mgbid+呋喃唑酮100mgbid；④四环素500mgqid+甲硝唑400mgtid；⑤四环素500mgqid+呋喃唑酮100mgbid；青霉素过敏者推荐：四环素+甲硝唑，或四环素+呋喃唑酮，或克拉霉素+左氧氟沙星。根除治疗后停药4周行UBT复查，评估根除效果，首次根除失败患者，可更换敏感抗生素行二线治疗，间隔至少3个月，避免重复使用相同抗生素。4.NSAID相关PU治疗：对于可停用NSAID者，停用后予标准剂量PPI/P-CAB治疗4~8周，大部分可愈合；确需继续使用NSAID者，需予PPI长期维持治疗，推荐标准剂量每日1次，不能换用H₂RA，H₂RA预防NSAID相关溃疡出血效果远低于PPI，合并Hp感染者需根除Hp，可降低溃疡出血风险。对于抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）相关溃疡出血患者，止血后评估心血管风险，若为低风险可停用抗血小板药物1~2周，待出血控制后恢复用药；高血栓风险患者，建议不停用阿司匹林，氯吡格雷可停用5~7天，同时予大剂量PPI静脉输注，维持胃内pH＞6，止血后改为口服PPI长期维持。（三）并发症治疗1.出血：首先予液体复苏，监测生命体征，建立静脉通路，对于血红蛋白＜70g/L的患者予输血治疗，药物止血首选大剂量PPI静脉输注：首剂80mg艾司奥美拉唑静脉推注，之后以8mg/h持续输注72小时，出血停止后改为口服标准剂量PPI，疗程至溃疡愈合。药物治疗无效者，首选内镜下止血，可采用注射肾上腺素、热凝、止血夹等方法，止血成功率达90%以上；内镜止血失败可行介入栓塞治疗或外科手术治疗。2.穿孔：急性穿孔需急诊手术治疗，禁食、胃肠减压，静脉应用抗生素、抑酸药，尽早手术修补病灶或行胃大部切除术；慢性穿透性溃疡可先予规范内科治疗，无效再手术治疗。3.幽门梗阻：首先予禁食、胃肠减压，静脉补液纠正水电解质紊乱，予大剂量PPI抑酸治疗，水肿性幽门梗阻经保守治疗多可缓解，瘢痕性幽门梗阻需手术治疗解除梗阻。（四）维持治疗PU维持治疗适用于：Hp根除后仍复发、Hp难以根除、需长期服用NSAID/抗血小板药物、合并严重基础疾病不能耐受手术、难治性溃疡患者，推荐方案：标准剂量PPI隔日1次，或半量PPI每日1次，或P-CAB20mg每周2~3次，维持时间：短程维持3~6个月，长程维持1~2年，甚至更长时间，根据患者病情调整。（五）外科治疗近年PU内科治疗效果显著，外科手术率已降至5%以下，手术适应症：①大量出血经药物、内镜、介入治疗无效；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻；④活检证实癌变或高度怀疑癌变；⑤内科规范治疗无效的难治性溃疡。手术方式首选胃大部切除术、迷走神经切断术，根据患者病情选择。六、特殊人群处理1.老年PU：老年患者多合并心血管疾病，需长期服用NSAID/抗血小板药物，溃疡症状不典型，并发症发生率高，推荐首选PPI或P-CAB治疗，疗程适当延长，维持治疗时间延长，需密切监测药物不良反应，PPI长期使用不会增加严重心血管事件风险，无需过度担心。2.妊娠哺乳期PU：优先选择生活方式调整和黏膜保护剂，确需抑酸治疗可选择铝碳酸镁，必要时可予奥美拉唑，美国FDA分类为C类，相对安全，禁用铋剂、甲硝唑、克拉霉素等致畸风险药物。3.合并肝肾损伤PU：轻中度肝肾损伤无需调整剂量，重度肝肾损伤需减半PPI剂量，选择肝肾双通道代谢药物如泮托拉唑