医院感染管理科建设与管理指南(试行)

医院感染管理科建设与管理指南(试行)为进一步规范各级各类医疗机构医院感染管理科（以下简称感控科）的建设与运行管理，强化院感防控主体责任，筑牢医疗质量安全底线，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法律法规及规范标准，制定本指南。本指南适用于各级各类公立医疗机构，社会办医疗机构、基层医疗卫生机构可参照执行。感控科建设与管理坚持“预防为主、平急结合、依法防控、科学精准”的基本原则，核心目标是实现全院感控风险全流程、全环节、全人群覆盖，将医院感染发生率控制在国家规定阈值以内，遏制院感暴发事件发生，保障医务人员和就诊患者的健康安全。一、组织架构与人员配置实际开放床位100张及以上的医疗机构必须设置独立的感控科，作为医院一级职能科室，直接向医院主要负责人和感控管理委员会汇报工作，不得与其他职能科室合并设置；实际开放床位100张以下的医疗机构无需独立设置感控科，但必须配备至少1名专职感控人员，明确感控管理责任归属。人员配比严格执行“每200张实际开放床位至少配备1名专职感控人员”的标准，床位不足200张的按200张核算；重症医学科、新生儿科、手术室、消毒供应中心、发热门诊、血液透析室等重点感控科室，每科室至少配备1名兼职感控医生和1名兼职感控护士，负责科室日常感控措施落实和数据上报。专职感控人员总量中，具备临床医学、护理学、公共卫生、检验医学、药学等相关专业背景的人员占比不低于90%，中级及以上专业技术职称人员占比不低于60%，至少配备1名具有高级专业技术职称的专职人员负责核心业务管理。人员准入要求：专职感控人员应当具备3年以上临床或相关专业工作经验，熟悉医疗机构诊疗流程和感控核心规范，经市级以上感控专业培训考核合格后方可上岗；兼职感控人员应当具备2年以上本科室工作经验，经院级感控培训考核合格后履职。人员培训要求：专职感控人员每年接受国家级或省级感控专项继续教育不少于16学时，其中实践技能培训占比不低于40%；兼职感控人员每年接受院级感控专项培训不少于8学时；全体医务人员每年接受感控普及性培训不少于4学时，新入职人员岗前培训中感控内容占比不低于20%，考核合格后方可上岗。二、职责与权限感控科承担全院感控管理核心职责，具体包括：1.牵头制定全院感控工作年度计划、专项方案、规章制度和操作流程，提交感控管理委员会审议通过后组织实施，每年年末开展年度工作效果评估，形成年度感控质量报告上报医院管理层和属地卫生健康行政部门。2.组织开展全院医院感染监测工作，包括综合性监测、目标性监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等，定期汇总分析监测数据，识别感控风险点，及时发布风险预警。3.负责院感暴发事件的调查处置，第一时间启动应急响应，组织开展流行病学调查、溯源分析、控制措施制定和效果评估，按规定时限上报属地卫生健康行政部门和疾病预防控制机构。4.牵头开展感控培训和宣传教育工作，分层分类制定培训计划，组织应急演练，提升全体医务人员感控意识和实操能力。5.对全院消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、污水处置、一次性医疗用品使用、抗菌药物合理应用、多重耐药菌防控等工作开展日常督导和考核，督促问题整改。6.指导重点科室、重点环节、重点人群的感控防控工作，参与新建、改建、扩建诊疗区域的感控流程设计和竣工验收，对新开展的诊疗技术、新购入的消毒产品和医疗设备开展感控风险评估，不符合感控要求的有权提出暂停使用或调整的建议。7.负责医务人员职业暴露的监测、处置和随访工作，完善职业暴露防控流程，降低职业暴露感染风险。8.建立多部门联动工作机制，每月至少与医务、护理、药学、检验、后勤、设备等部门召开1次感控协调会，每季度提请感控管理委员会召开1次全院感控工作会议，协调解决跨部门感控问题。9.配合各级卫生健康行政部门和疾控机构开展感控专项检查、暴发事件处置和流行病学调查工作。10.完成医院交办的其他感控相关工作。权限方面，明确感控科具有独立的感控管理决策权，对感控措施落实不到位的科室和个人有绩效扣罚建议权、评优评先一票否决权；对存在重大感控风险的诊疗操作、设备耗材、诊疗区域有临时暂停使用的处置权，处置后24小时内报医院管理层备案。三、核心业务管理规范（一）监测体系建设1.病例监测：全院医院感染综合性监测覆盖率100%，病例漏报率控制在5%以下，报告及时率达到100%；每年至少选择3项重点领域开展目标性监测，优先覆盖ICU导管相关感染、手术部位感染、新生儿医院感染、血液透析相关感染、多重耐药菌感染等，目标性监测数据每季度形成分析报告，反馈至相关科室落实改进。2.消毒灭菌效果监测：压力蒸汽灭菌每批次开展工艺监测、化学监测，每周开展1次生物监测，植入物灭菌每批次开展生物监测，合格后方可放行；环氧乙烷、低温等离子灭菌每批次开展生物监测；紫外线灯每半年监测1次辐照强度，低于70μW/cm²的立即更换；各类消毒剂使用前按规范开展浓度监测，含氯消毒剂每日监测浓度，监测记录留存不少于3年，消毒灭菌合格率持续保持100%。3.环境卫生学监测：ICU、新生儿室、手术室、消毒供应中心、发热门诊、产房、血液透析室等重点科室每月开展1次空气、物表、医务人员手的卫生学监测，普通临床科室每季度开展1次监测，门诊区域每半年开展1次监测，监测结果不符合标准的，24小时内完成整改并复测。4.暴发预警处置：建立三级感控预警机制，同一诊疗区域3天内出现3例及以上同种同源疑似或确诊医院感染病例为一级预警，7天内出现5例及以上为二级预警，出现10例及以上或发生死亡病例、特殊病原体感染为三级预警。一级预警由感控科2小时内组织专职人员赴现场开展调查处置，48小时内形成调查报告落实整改；二级预警接到报告后1小时内上报分管院长，组织多部门联合处置；三级预警接到报告后30分钟内上报医院主要负责人，同时按规定上报属地卫生健康行政部门和疾控机构，24小时内制定并落实管控措施，遏制疫情扩散。（二）重点领域防控要求1.重点科室管控：重症医学科严格落实单间隔离制度，多重耐药菌感染患者执行“接触隔离”措施，手卫生依从性不低于95%，每日评估导管留置指征，尽早拔除各类侵入性导管，导管相关血流感染发生率控制在2‰以下，呼吸机相关性肺炎发生率控制在3‰以下，导尿管相关尿路感染发生率控制在4‰以下。手术室严格落实无菌操作规范，洁净手术室空气质量符合《医院洁净手术部建筑技术规范》要求，Ⅰ类切口手术部位感染发生率控制在0.5%以下，Ⅱ类切口控制在2%以下，术前0.5-1小时预防性抗菌药物使用率达到100%，手术时间超过3小时或出血量超过1500ml的术中追加使用抗菌药物比例达到100%。消毒供应中心严格执行“回收-分类-清洗-消毒-灭菌-发放”全流程管控，所有灭菌物品可追溯，追溯记录留存不少于3年。新生儿室落实无陪护管理要求，工作人员进入病区更换专用工作服、鞋帽，手卫生依从性100%，新生儿使用的奶具、被服一人一用一消毒，新生儿医院感染发生率控制在1%以下。血液透析室分区开展透析治疗，乙肝、丙肝、艾滋、梅毒感染患者使用专用透析机，透析用水每月监测细菌总数、每季度监测内毒素，符合《血液透析和相关治疗用水》标准，透析相关感染发生率控制在1%以下。2.重点人群防控：为65岁以上老年患者、免疫功能低下患者、新生儿、围手术期患者、长期卧床患者建立感控风险专项台账，每日开展感控风险评估，高风险患者床头悬挂感控警示标识，落实保护性隔离措施，避免交叉感染。3.多重耐药菌防控：建立多重耐药菌监测、报告、隔离、处置全流程机制，多重耐药菌检出后2小时内反馈至感控科和临床科室，落实“接触隔离”措施，患者标本连续2次阴性后方可解除隔离，多重耐药菌医院感染发生率控制在1.5%以下。4.手卫生管理：全院手卫生依从性不低于90%，正确率不低于95%，重点科室手卫生依从性达到95%以上，每季度开展手卫生专项督导，督导结果纳入科室绩效考核。5.职业暴露防控：医务人员发生职业暴露后1小时内上报感控科，根据暴露级别开展预防性用药和随访监测，职业暴露后感染率持续保持为0。6.医疗废物与污水管理：医疗废物分类准确率不低于95%，交接双签字记录留存不少于3年，污水排放每日监测余氯，每月开展1次粪大肠菌群监测，符合《医疗机构水污染物排放标准》要求。四、制度建设与培训演练感控科牵头制定覆盖所有诊疗环节的感控制度体系，至少包括：医院感染暴发应急处置预案、重点科室感控制度、消毒隔离管理制度、手卫生管理制度、多重耐药菌防控管理制度、医疗废物管理制度、职业暴露防护管理制度、感控监测工作制度、抗菌药物临床应用感控制度、一次性医疗用品管理制度、感控培训考核制度等，所有制度明确操作流程、责任主体和考核标准，每年至少修订1次，遇国家规范更新、医院流程调整时及时修订。建立分层分类培训机制，院级培训每年不少于4次，覆盖全体医务人员、后勤人员、外包服务人员；科室级培训每月1次，结合科室感控风险点开展针对性培训；专职感控人员每年至少参加1次省级以上感控专业培训，掌握最新感控规范和技术要求。培训考核合格率必须达到100%，考核不合格的暂停执业活动，离岗培训合格后方可返岗。每年至少组织1次全院性院感暴发应急演练，覆盖感控、医务、护理、检验、后勤等多个部门，演练后开展效果评估，梳理存在的问题，及时完善应急预案，提升应急处置能力。五、督导考核与持续改进感控科每月开展1次全院感控专项督导，重点科室每两周开展1次督导，督导内容覆盖手卫生、消毒隔离、多重耐药菌防控、医疗废物管理、职业防护等，督导记录留存归档，发现问题当场反馈，下达整改通知书，明确整改时限和责任人，整改完成后3个工作日内开展复查。将感控考核结果纳入科室绩效考核体系，权重不低于10%，对感控措施落实到位、全年无院感暴发、医院感染发生率低于控制阈值的科室和个人，每年给予专项奖励；对感控措施落实不到位、出现院感暴发隐患的科室，扣罚科室当月绩效的5%-10%，约谈科室负责人；对造成院感暴发事件的，依法依规追究相关人员责任。每季度召开1次全院感控质量分析会，通报监测数据和督导结果，分析感控风险点，运用PDCA循环工具制定改进方案，跟踪验证改进效果，确保医院感染发生率每年下降不低于5%，手卫生依从性每年提升不少于3个百分点。六、保障措施经费保障方面，医院每年按照年度业务收入的0.5%-1%列支感控专项经费，专项用于感控培训、监测设备购置、防护用品储备、应急处置、感控专项奖励等，经费单独核算，不得挪用。设备物资保障方面，为感控科配备必要的工作设备，包括ATP生物荧光检测仪、紫外线强度监测仪、消毒剂浓度检测仪、手卫生依从性监测设备、个人防护用品等，全院防护物资储备量满足30天满负荷运行需求，储备物资定期轮换，避免过期失效。信息化保障方面，加快感控信息化系统建设，实现与医院HIS、LIS、EMR、护理系统的数据