中国急性阑尾炎临床诊疗指南（2025版）

中国急性阑尾炎临床诊疗指南（2025版）一、流行病学与疾病负担急性阑尾炎是全球急诊外科最常见的急腹症，我国年发病率约为4.1/10000～11.3/10000人群，各年龄段均可发病，高发年龄为10～30岁，占比约70%，儿童、老年及妊娠女性患病率近年呈升高趋势。我国急性阑尾炎总体误诊率约5.1%～12.8%，其中非典型性阑尾炎误诊率可达21.6%，延误诊断可导致阑尾穿孔率升高至20%～30%，总体死亡率约0.1%～0.5%，穿孔病例死亡率可升至1.4%，疾病负担居急腹症首位。二、病因与病理分型（一）病因1.阑尾管腔梗阻：是最主要病因，约60%～80%的急性阑尾炎与管腔阻塞相关，其中淋巴滤泡增生占比约40%，粪石/粪块梗阻占约35%，异物、炎性狭窄、食物残渣、肿瘤、蛔虫等占剩余比例，梗阻后阑尾腔内压力升高、黏膜血供障碍，继发细菌感染引发炎症坏死。2.细菌感染：梗阻后阑尾腔内定植菌（大肠埃希菌、拟杆菌、肠球菌等）大量繁殖，侵袭受损黏膜引发感染，部分病例可由邻近器官感染蔓延累及阑尾。3.诱发因素：不当饮食、不洁饮食、剧烈运动、精神压力过大、免疫力低下、胃肠道功能紊乱等为常见诱因，糖尿病、克罗恩病、艾滋病患者急性阑尾炎患病风险升高2～4倍。（二）病理分型1.急性单纯性阑尾炎：为病变早期，阑尾轻度肿胀，浆膜充血，表面少量纤维素性渗出，黏膜层可见小溃疡或出血点，炎症局限于黏膜及黏膜下层，临床症状较轻。2.急性化脓性阑尾炎：亦称蜂窝织炎性阑尾炎，阑尾明显肿胀增粗，浆膜高度充血，表面覆盖脓性纤维素性渗出物，阑尾壁各层均有炎症浸润及脓肿形成，腔内可有积脓，常合并局限性腹膜炎，临床症状较重。3.坏疽穿孔性阑尾炎：为病变进展期，阑尾壁全层坏死，呈紫黑色或暗褐色，约50%以上病例合并阑尾穿孔，穿孔后可引发弥漫性腹膜炎，感染严重者可并发感染性休克。4.阑尾周围脓肿：急性阑尾炎发病后，大网膜及周围肠管将阑尾包裹粘连，形成炎性肿块或局限性脓肿，多发生于发病后48～72小时，发生率约3%～10%。三、临床表现与辅助检查（一）临床表现1.症状（1）腹痛：典型表现为转移性右下腹疼痛，约70%～80%的病例存在该特征：疼痛初始位于上腹部或脐周，为内脏神经牵涉痛，6～8小时后炎症累及壁层腹膜，疼痛转移并固定于右下腹。不同位置阑尾炎疼痛部位存在差异：盲肠后位阑尾炎疼痛可位于右侧腰部，盆位阑尾炎疼痛位于耻骨上区，肝下区阑尾炎可出现右上腹疼痛，左侧位阑尾可表现为左下腹痛。（2）胃肠道症状：早期可出现轻度恶心、呕吐，发生率约50%～60%，盆腔位阑尾炎或积脓刺激直肠可引发里急后重，炎症严重累及腹膜后可出现排便次数增多，约10%～15%的患者出现轻度腹泻，合并弥漫性腹膜炎可引发麻痹性肠梗阻，出现腹胀、停止排气排便。（3）全身症状：多数患者存在低热，体温约37.5～38.5℃，阑尾坏疽穿孔或合并脓毒症时体温可升高至39℃以上，可伴随乏力、心率增快，严重者可出现感染性休克表现。2.体征（1）右下腹固定压痛：是最核心体征，压痛点通常位于麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处），也可随阑尾解剖位置变异改变，但始终为固定压痛点。（2）腹膜刺激征：炎症累及壁层腹膜可出现反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失，提示病情进展至化脓、坏疽穿孔阶段。（3）右下腹肿块：若右下腹触及压痛性、边界不清的固定肿块，提示阑尾周围脓肿形成。（4）特殊体征：结肠充气试验阳性提示右下腹炎症存在；腰大肌试验阳性提示盲肠后位阑尾炎；闭孔内肌试验阳性提示盆位阑尾炎；直肠指诊右前方压痛提示盆腔位阑尾炎，触及波动感提示盆腔脓肿。（二）辅助检查1.实验室检查（1）血常规：约80%～90%的病例存在白细胞计数升高，为（10～20）×10^9/L，中性粒细胞比例升高，约10%～20%的病例白细胞可无明显升高，多见于免疫低下、老年患者或单纯性阑尾炎。C反应蛋白（CRP）升高诊断急性阑尾炎的灵敏度约88%，特异度约66%，降钙素原（PCT）>0.5ng/ml对坏疽穿孔性阑尾炎的诊断特异度可达85%，可用于评估病情严重程度。（2）尿常规：多数无异常，若阑尾炎症刺激输尿管或膀胱，可出现少量红细胞、白细胞，尿妊娠试验阴性可排除异位妊娠破裂，对女性患者鉴别诊断至关重要。（3）血清淀粉酶、脂肪酶：用于排除急性胰腺炎。2.影像学检查（1）腹部超声：作为首选影像学检查，对急性阑尾炎诊断灵敏度约85%，特异度约94%，典型表现为阑尾增粗（直径>6mm）、壁增厚水肿、阑尾腔内积液、粪石强回声，可显示右下腹炎性渗出或脓肿，对妊娠女性、儿童无电离辐射优势明显，超声检查阴性不能排除诊断，需进一步行CT检查。（2）腹部CT平扫：诊断灵敏度约95%，特异度约95%，对肥胖、肠道积气患者的诊断价值优于超声，可清晰显示阑尾位置、周围炎性改变，明确是否合并穿孔、脓肿及毗邻器官病变，鉴别诊断价值高，推荐用于临床表现不典型、超声诊断不明确的可疑病例。CT诊断标准：阑尾直径>6mm，阑尾壁强化伴壁增厚，阑尾周围脂肪条纹征，阑尾腔内粪石。（3）MRI：诊断灵敏度约97%，特异度约97%，无电离辐射，推荐用于妊娠女性可疑急性阑尾炎、超声无法明确诊断的病例。（4）腹部X线平片：诊断灵敏度仅约50%，仅用于鉴别消化道穿孔、肠梗阻，不推荐作为常规检查。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.第一步：根据症状、体征结合实验室检查进行临床评分，推荐使用Alvarado评分，对急性阑尾炎的预测价值明确：总分10分，转移性右下腹疼痛1分、恶心呕吐1分、食欲减退1分、右下腹压痛1分、右下腹反跳痛1分、体温>37.3℃1分、白细胞计数升高2分、中性粒细胞比例升高2分；≤3分可门诊随访观察，4～6分可疑诊断需进一步影像学检查，≥7分高度怀疑急性阑尾炎，可直接启动临床干预。2.第二步：评分可疑者首选腹部超声检查，超声明确诊断即可处理，超声阴性或不明确者进一步行CT或MRI检查。3.第三步：结合影像学结果明确诊断，区分病理类型，制定治疗方案。（二）鉴别诊断急性阑尾炎需与以下疾病鉴别：1.消化科疾病：胃十二指肠溃疡穿孔，多有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛，压痛以上腹为主，腹膜刺激征更明显，立位腹平片可见膈下游离气体；急性胃肠炎，多有不洁饮食史，以恶心呕吐、腹痛腹泻为主，疼痛为阵发性，无右下腹固定压痛，血常规可轻度升高；急性肠系膜淋巴结炎，多见于儿童，多继发于上呼吸道感染，腹痛初始即位于右下腹，无转移性腹痛，压痛偏内侧，范围不固定，腹膜刺激征轻；炎症性肠病、肠结核也可表现为右下腹疼痛，需结合病史及影像学鉴别。2.妇产科疾病：异位妊娠破裂，育龄期女性有停经史，突发下腹痛，伴阴道不规则出血，血红蛋白降低，尿妊娠试验阳性，后穹窿穿刺可抽出不凝血；卵巢囊肿蒂扭转，突发下腹部绞痛，可触及压痛性肿块，盆腔超声可明确；急性盆腔炎，多有白带增多，盆腔对称性压痛，阴道分泌物检查可见病原菌，CRP升高更明显；黄体破裂，多发生于月经中期后，出血量多者可伴休克，影像学可鉴别。3.泌尿外科疾病：右侧输尿管结石，突发右下腹绞痛，向会阴部放射，尿常规可见大量红细胞，泌尿系超声或CT可见结石影，可明确鉴别。4.普外科其他疾病：急性胆囊炎，高位阑尾炎易误诊为急性胆囊炎，胆囊炎多有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，Murphy征阳性，超声可发现胆囊结石，明确鉴别；Meckel憩室炎，临床表现与急性阑尾炎高度相似，术中探查若阑尾未见明显炎症，需探查回肠末端排查憩室炎。5.儿科特殊疾病：儿童急性肠系膜淋巴结炎、肠套叠需重点鉴别，肠套叠多有阵发性哭闹、血便，腹部可触及腊肠样肿块，超声可见“套筒征”，可明确。五、治疗（一）非手术治疗适应证①急性单纯性阑尾炎，症状体征轻微，发病72小时以内，患者拒绝手术；②阑尾周围脓肿，病情稳定，无全身严重感染征象；③合并严重心脑血管疾病、凝血功能障碍等手术禁忌证者。治疗方案1.抗生素治疗：需覆盖革兰阴性杆菌及厌氧菌，首选方案：β-内酰胺类联合甲硝唑，如头孢呋辛（1.5g静脉滴注q12h）联合甲硝唑（0.5g静脉滴注q8h）；对于β-内酰胺类过敏患者，可选用喹诺酮类联合甲硝唑，如左氧氟沙星（0.4g静脉滴注qd）联合甲硝唑；对于轻中度感染也可选用哌拉西林他唑巴坦单药治疗，对于重症感染可选用碳青霉烯类（如亚胺培南西司他丁）治疗。疗程通常为7～10天，治疗期间需严密监测生命体征及症状体征变化，若症状无缓解或加重，需及时中转手术。2.对症支持治疗：禁食禁水（根据病情调整）、静脉补液维持水电解质平衡，疼痛严重者可适当给予镇痛治疗，阑尾炎诊断明确后镇痛不影响病情评估，不增加不良事件风险。3.阑尾周围脓肿的非手术治疗：推荐抗生素联合经皮穿刺引流（超声或CT引导下），对于脓肿直径>4cm、全身中毒症状明显者，穿刺引流可缩短病程，降低并发症发生率，引流后3个月再行择期阑尾切除术。（二）手术治疗手术切除阑尾是急性阑尾炎的主要治疗手段，确诊后无禁忌证者均推荐尽早手术，可降低穿孔风险，缩短住院时间。1.手术方式选择（1）腹腔镜阑尾切除术（LA）：作为首选手术方式，推荐级别为ⅠA类证据，相较于开腹阑尾切除术（OA），LA具有创伤小、疼痛轻、切口感染率低（LA约3.1%vsOA约9.7%）、住院时间短、胃肠功能恢复快、切口疝发生率低等优势，尤其适用于肥胖、诊断不明确、需要探查的患者，禁忌证仅为严重心肺功能不全无法耐受气腹、严重腹腔粘连无法分离。（2）开腹阑尾切除术（OA）：适用于合并感染性休克、严重腹腔粘连、腹腔镜操作困难的病例，可快速完成手术。（3）经自然腔道内镜手术（NOTES）、经脐单孔腹腔镜阑尾切除术：属于美容手术范畴，可根据患者需求及中心技术条件开展，不作为常规推荐。2.不同类型阑尾炎的手术处理原则（1）急性单纯性阑尾炎：可行一期阑尾切除，推荐LA，可安全保留阑尾残端，残端长度推荐0.5～1.0cm，不建议过长残留，避免残株炎发生。（2）急性化脓性/坏疽穿孔性阑尾炎：需尽早手术切除阑尾，彻底冲洗腹腔，放置引流管引流（针对腹腔脓液较多、污染严重者），术中若阑尾根部穿孔、盲肠水肿严重无法结扎，可行盲肠壁荷包缝合包埋残端，必要时可行阑尾切除加盲肠修补术，严重者需行右半结肠切除术（罕见）。（3）阑尾周围脓肿：发病72小时以内、脓肿局限、患者全身情况稳定可不行急诊手术，若非手术治疗无效、脓肿持续增大、合并高热感染无法控制，可行急诊手术，术中若解剖结构清晰可切除阑尾，若粘连严重无法分离，仅行脓肿引流，3个月后再行二期阑尾切除。3.围手术期管理（1）术前：诊断明确后术前30分钟～1小时预防性应用抗生素，可降低手术部位感染发生率；术前禁食固体食物6小时，禁食清液体2小时，无需常规肠道准备。（2）术后：无感染征象者术后24小时停用抗生素；术后6小时可进清流质饮食，逐步过渡至正常饮食；鼓励早期下床活动，促进胃肠功能恢复；对于LA术后患者，切口甲级愈合可术后2～3天出院，开腹手术可术后3～5天出院。（三）特殊人群处理1.儿童急性阑尾炎：儿童大网膜发育不全，炎症局限能力差，穿孔率可达20%～40%，且临床表现不典型，误诊率高，确诊后应尽早手术切除阑尾，优先选择腹腔镜手术，术中注意探查回肠末端排除Meckel憩室炎，术后需规范抗感染治疗。2.老年急性阑尾炎：老年患者反应差，临床表现不典型，症状体征与实际病情不符，坏疽穿孔率可达30%以上，合并糖尿病、高血压等基础疾病多，并发症发生率高，确诊后若无禁忌证应尽早手术，优先选择腹腔镜手术，围手术期需加强基础疾病管理，监测心肺功能。3.妊娠合并急性阑尾炎：妊娠期子宫增大，阑尾位置上移，临床表现不典型，炎症不易局限，穿孔率可达20%，炎症刺激可诱发流产、早产，危害母儿安全，确诊后应尽早手术，妊娠早中期优先选择腹腔镜手术，妊娠晚期可根据情况选择开腹手术，围手术期需加用黄体酮保胎治疗，避免刺激子宫，尽量不放置腹腔引流，手术操作需轻柔，抗生素需选择对胎儿安全的药物（如青霉素类、头孢类）。4.免疫功能低下人群：包括艾滋病、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、血液系统疾病、糖尿病血糖控制不佳患者，这类患者炎症进展快，坏疽穿孔率高，临床表现可不典型，确诊后应尽早手术切除，围手术期需加强抗感染治疗，纠正免疫抑制状态，控制基础疾病。六、并发症防治（一）术中并发症1.出血：最常见为阑尾系膜结扎松脱引发的系膜出血，若术中发现需重新缝扎止血，术后出血若出血量少可保守治疗，出血量多需再次手术止血，术中规范结扎系膜是预防关键。2.副损伤：包括回肠、盲肠、输尿管、髂血管损伤，多因解剖结构不清、粘连严重导致，术中需仔细辨认解剖结构，若术中发现损伤需及时修补，术后发现需根据情况处理。3.残端处理不当：残端过长可引发残株炎，残端结扎不牢可引发盲肠瘘，术中规范处理残端，残端长度控制在0.5～1.0cm，水肿严重者加强缝合包埋可预防。（二）术后并发症1.手术部位感染（SSI）：是最常见术后并发症，开腹手术发生率约8%～10%，腹腔镜手术约2%～3%，多见于化脓穿孔性阑