中国咯血诊疗指南2025版

中国咯血诊疗指南2025版1定义与分类咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出的症状，需与上呼吸道出血（鼻出血、牙龈出血）及消化道呕血鉴别。本指南采用临床常用分类标准，以24h咯血量为依据：①少量咯血：24h咯血量＜100ml；②中量咯血：24h咯血量100~500ml；③大咯血：24h咯血量＞500ml，或单次咯血量＞100ml。针对窒息高危人群（如气道基础疾病、凝血功能障碍者），单次咯血量＞100ml即按大咯血处理。2病因与流行病学我国咯血病因分布存在地域差异，近年统计显示：支气管肺部疾病占90%以上，其中支气管扩张症占30.1%，肺结核占26.3%，原发性支气管肺癌占17.8%，肺炎占7.5%；心血管疾病占3.6%，全身性疾病（凝血功能障碍、自身免疫病等）占2.2%，其他原因（气道异物、医源性损伤）占2.5%。支气管扩张症：约56%~75%的支扩患者会出现咯血，其中15%~20%会发生大咯血，囊状支扩合并感染时大咯血风险升高3~4倍；肺结核：活动性肺结核咯血发生率达20%~40%，其中大咯血占10%~15%，是我国结核病死亡率升高的独立危险因素；原发性肺癌：约20%~50%的肺癌患者出现痰中带血或咯血，中央型肺癌大咯血发生率约5%，多为肿瘤侵犯支气管动脉所致；侵袭性肺曲霉病：免疫抑制人群（器官移植、长期激素/免疫抑制剂使用）咯血发生率达30%~50%，大咯血死亡率超过80%。3诊断与病情评估3.1病史采集与体格检查优先明确出血史：记录咯血量、颜色、频次，询问既往病史（结核病史、支扩史、肺癌史、心脏病史、出血性疾病史），吸烟史、职业暴露史（粉尘、霉菌接触）。体征提示：局部湿啰音、杵状指提示支扩；锁骨上淋巴结肿大提示肺癌；心脏杂音、下肢水肿提示心血管源性咯血；皮肤黏膜出血点、紫癜提示凝血功能障碍。3.2辅助检查1.实验室检查：常规：血常规评估失血程度与感染情况，凝血功能（PT、APTT、INR）明确凝血障碍，肝肾功能、电解质评估基础状态，结核分枝杆菌核酸扩增、痰脱落细胞学检查明确病因；特殊：怀疑真菌感染者行G试验、GM试验，自身免疫病筛查ANCA、ANA等指标。2.影像学检查：胸部X线：作为初步筛查，可发现中大量肺部病变，但对轻度支扩、隐匿性出血敏感度仅40%；胸部CT平扫+增强：为首选定位检查，对出血病灶定位敏感度达80%~90%，可清晰显示支扩、结节、肿块、空洞等病变，高分辨率CT对支扩诊断准确率达97%；支气管动脉造影（DSA）：为大咯血病因诊断和介入治疗的金标准，可明确出血动脉部位、形态、变异，敏感度90%以上，属于有创检查。3.气道检查：柔性支气管镜：可在床旁操作，对活动性出血定位准确率达70%~90%，同时可进行局部止血治疗，推荐对于生命体征稳定的不明原因咯血、怀疑气道病变者尽早完善；对于大咯血，可选择硬质支气管镜保证气道通畅。注意：严重呼吸衰竭、无法耐受插管者为禁忌。3.3病情严重程度评估除咯血量外，需结合出血速度、基础肺功能、全身状态综合评估：评估维度轻度（低危）中度（中危）重度（高危）咯血量少量，＜100ml/24h中量，100~500ml/24h大咯血，＞500ml/24h或单次＞100ml出血速度缓慢，间断出血中等速度，持续出血快速，持续性活动性出血生命体征稳定，无血流动力学异常基本稳定，心率＜100次/分，收缩压＞90mmHg不稳定，心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg或波动明显呼吸功能无呼吸困难，血氧饱和度＞95%（静息未吸氧）轻度呼吸困难，血氧饱和度90%~95%明显呼吸困难，端坐呼吸，血氧饱和度＜90%，存在窒息风险治疗原则：优先维持呼吸道通畅、纠正血流动力学异常，控制活动性出血，及时处理并发症，针对病因治疗。4.1一般处理1.少量咯血：静卧休息，温凉饮食，保持大便通畅，消除患者紧张情绪，密切监测生命体征与咯血量；2.中大量咯血：绝对卧床，患侧卧位，避免血液堵塞健侧气道；禁食禁水（准备介入或内镜治疗者），建立至少1条以上静脉通路，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，烦躁不安者可给予小剂量镇静剂（地西泮2.5~5mg口服，或10mg肌注），禁用强镇静剂避免抑制咳嗽反射；剧烈咳嗽者可给予喷托维林或可待因，年老体弱、呼吸功能不全者禁用镇咳剂；3.支持治疗：根据血红蛋白水平、失血量补充晶体液、胶体液，必要时输注红细胞悬液，维持血红蛋白≥80g/L，收缩压≥90mmHg；凝血功能障碍者补充凝血因子、血小板，INR升高者给予小剂量新鲜冰冻血浆或维生素K纠正。4.2药物止血治疗4.2.1缩血管药物（作用于支气管动脉平滑肌，收缩出血动脉）垂体后叶素：为大咯血首选药物，含催产素和加压素，可收缩小动脉，减少肺循环血流量降低肺静脉压，促进止血。用法：大咯血时，5~10U垂体后叶素加入25%葡萄糖注射液20~40ml缓慢静脉推注（10~15min推完），随后以10~20U加入5%葡萄糖注射液500ml静脉维持滴注，速度0.1~0.2U/min，出血停止后维持12~24h可逐渐减量停药；注意事项：冠心病、高血压、妊娠、肺源性心脏病、甲状腺功能亢进者禁用，不良反应包括面色苍白、心悸、恶心、腹痛、血压升高，减慢滴速可缓解。特利加压素：为人工合成加压素衍生物，半衰期更长，不良反应更少，对血压影响小于垂体后叶素。用法：初始1~2mg静脉推注，每4~6h1次，出血控制后改为1mg每12h1次维持2~3天。冠心病患者可优先选择。4.2.2扩血管药物（降低肺循环压力，减少出血）适用于垂体后叶素禁忌、合并高血压冠心病的大咯血患者，需与缩血管药物联合使用。常用酚妥拉明，为α受体阻滞剂，可扩张血管降低肺动脉压、肺楔压。用法：10~20mg加入5%葡萄糖注射液500ml缓慢静脉滴注，每日1次，连用3~5天，用药期间监测血压，血压下降者减慢滴速、补充容量。4.2.3促凝血药物作为基础止血辅助用药：氨甲环酸：抗纤溶，抑制纤维蛋白溶解，用法：1000~2000mg加入液体静脉滴注，每日1~2次；酚磺乙胺：降低毛细血管通透性，增强血小板聚集，用法：250~500mg肌肉注射或静脉滴注，每日2~3次；血凝酶：促进出血部位血小板聚集凝血，用法：1~2KU静脉推注或肌肉注射，每日1~2次，无血栓形成风险。4.3支气管动脉栓塞术（BAE）BAE是目前大咯血一线微创治疗方案，急诊止血成功率达85%~90%，指南推荐：对于药物保守治疗无效的活动性大咯血，无手术禁忌者优先选择BAE治疗；对于反复间断咯血，出血灶明确者也可择期行BAE。1.适应证：急性大咯血，药物治疗无效；反复大咯血，不适合外科手术治疗；手术前出血控制，为手术创造条件；隐源性咯血，经影像学/支气管镜检查定位后止血治疗。2.禁忌证：严重出血倾向，凝血功能障碍未纠正；严重肝肾功能不全，无法耐受造影剂；碘过敏（可选用非离子造影剂，术前脱敏后仍可操作）；脊髓动脉与出血动脉共干无法避开者为相对禁忌。3.操作要点：DSA明确出血部位后，使用微导管超选择栓塞出血动脉，优先使用可吸收明胶海绵颗粒（直径300~500μm），对于假性动脉瘤、支气管动脉-肺动脉瘘可使用弹簧圈栓塞，避免栓塞正常供血动脉，减少异位栓塞风险。4.并发症：常见为胸痛、低热，发生率约10%~15%，多为栓塞后组织缺血坏死吸收所致，可自行缓解；严重并发症为脊髓损伤，发生率＜1%，与误栓塞脊髓供血动脉有关；异位栓塞可致脑梗死、脾梗死，发生率＜0.5%。5.复发：术后1年复发率约10%~20%，多为病变进展、原栓塞血管再通或侧支循环形成，复发患者可再次行BAE治疗，仍有较高止血成功率。4.4支气管镜下止血治疗推荐用于：少量至中量咯血，出血灶位于气道腔内，或病因诊断不明需同时镜下检查者；无法耐受BAE或外科手术者，可作为床旁急救止血方案。常用止血方法：1.局部药物注射/喷洒：1:10000肾上腺素生理盐水局部喷洒，或凝血酶局部喷洒，适用于黏膜表面渗血，有效率约70%~80%；2.热凝固止血：包括氩等离子体凝固术（APC）、高频电凝，适用于气道内肉芽组织、肿瘤表面出血，APC止血安全性高，对浅表出血有效率达90%以上；3.止血钳夹闭：适用于气道内小血管出血、活检后出血；4.球囊压迫止血：对于中大量咯血，可置入球囊压迫出血部位，暂时止血，为后续BAE或手术争取时间，有效率达80%以上。4.5外科手术治疗随着BAE技术普及，外科急诊手术指征明显缩小，目前仅用于：①大咯血经BAE、内镜止血失败，出血灶局限于一侧肺叶/段，患者可耐受手术；②出血病灶合并肺脓肿、肺癌、支喷等需要同期切除病变；③发生致命性窒息，紧急开胸止血。手术方式根据病变范围选择肺叶切除或全肺切除，急诊手术死亡率约10%~15%，高于择期手术。对于无法耐受开胸者可选择外科剖胸探查缝扎止血。4.6并发症处理1.窒息：为大咯血第一位死亡原因，发生率约5%~10%，死亡率高达50%~70%。识别：患者突然出现咯血减少或停止，伴胸闷、烦躁不安、发绀、意识障碍，听诊一侧或双侧呼吸音消失，即可诊断。急救：立即体位引流，取头低脚高45°俯卧位，叩击背部，促进血块排出；尽快行经口/经鼻气管插管，清除气道血块，保持气道通畅；条件允许紧急行硬质支气管镜下血块清除，必要时机械通气，出血控制后再行病因治疗。2.失血性休克：短时间大量出血导致有效循环血量不足，表现为血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率增快、四肢湿冷、尿量减少，立即快速补液扩容，输注红细胞，纠正酸中毒，同时积极止血，必要时使用血管活性药物维持血压。3.阻塞性肺不张：血块堵塞支气管导致，表现为患侧胸痛、呼吸困难、肺不张体征，生命体征稳定者可通过支气管镜清除血块，促进肺复张。5病因特异性诊疗推荐5.1肺结核咯血活动性肺结核是我国大咯血常见病因，所有咯血患者均需常规筛查结核。少量咯血给予抗结核+止血药物治疗，中大量咯血在抗结核基础上，优先选择BAE止血，对于反复咯血、病变局限单侧肺，经规范抗结核后仍未控制者，可择期行外科手术切除病灶。耐多药肺结核咯血复发率高于敏感结核，BAE联合抗结核治疗可降低死亡率。5.2支气管扩张症咯血稳定期支扩少量咯血，可给予口服止血药物（氨甲环酸）+抗感染治疗控制基础炎症；反复中大量咯血推荐择期BAE治疗，可降低复发率；对于病灶局限、反复咯血合并反复感染者，可考虑外科手术切除，目前胸腔镜下手术创伤小，预后较好。5.3原发性肺癌咯血多为肿瘤侵犯气道黏膜或支气管动脉所致，多为少量咯血或痰中带血，大咯血多为肿瘤侵犯大血管所致，死亡率极高。少量咯血给予氨甲环酸止血，合并感染者抗感染治疗；中量咯血可予支气管镜下APC止血，大咯血首选BAE栓塞止血，对于不能耐受BAE者可酌情选择放疗缩小肿瘤控制出血；晚期肺癌合并凝血功能障碍者，需同时纠正凝血异常。5.4侵袭性肺曲霉病咯血免疫抑制人群高发，病灶靠近肺门者大咯血风险极高，推荐早期诊断后给予伏立康唑/两性霉素B抗真菌治疗，合并咯血者尽早行胸部CT明确病灶，病灶局限者可优先选择BAE止血，对于药物+BAE止血无效，病灶局限者可考虑外科手术切除。5.5心血管疾病咯血最常见为二尖瓣狭窄、急性左心衰、肺栓塞，二尖瓣狭窄致咯血者给予扩血管、利尿降低肺静脉压，垂体后叶素慎用；急性左心衰咯血以利尿、扩血管、正压通气为主；肺栓塞致咯血者，根据栓塞面积给予抗凝或溶栓治疗，凝血功能纠正后再酌情止血。6随访与预防1.少量咯血控制后，需针对病因规律治疗，如肺结核需完成全疗程抗结核，支扩需控制反复感染，肺癌需规范抗肿瘤治疗；2.反复咯血患者建议每6~12个月复查胸部CT，监测病灶变化，避免剧烈运动、情绪激动，保持大便通畅，预防大咯血发作；3.大咯血经BAE或手术止血后，1个月、3个月、6个月复查，评估止血效果，复发咯血者及时再次干预。7