中国急诊超声指南2025版

中国急诊超声指南2025版一、急诊超声总则1.1适用范围本指南适用于各级医疗机构急诊科、急诊重症监护室（EICU）开展急诊超声检查与评估，指导急诊医师、超声科医师、规培医师完成急诊场景下的超声操作、判读与临床决策，覆盖创伤、急腹症、心血管急症、呼吸急症、泌尿系急症、妇产急诊等全门类急诊常见急危重症。1.2检查指征与禁忌证绝对指征：心跳呼吸骤停病因筛查、休克病因鉴别、创伤快速评估、急性胸痛/腹痛/呼吸困难病因排查、血管通路建立引导、穿刺引流定位。相对指征：病情稳定的急诊症状病因排查、围治疗期效果评估、随访监测。禁忌证：无绝对禁忌证，开放创面检查需采用无菌保护套隔离，避免交叉感染。1.3设备与操作规范推荐采用便携彩色多普勒超声诊断仪，相控阵探头（1-5MHz）用于心脏、深部腹腔检查，线阵探头（5-12MHz）用于浅表器官、外周血管、胸膜检查，凸阵探头（2-5MHz）用于腹部、盆腔检查。操作遵循fast检查流程优先原则，急危重症检查时长控制在10分钟内，完成目标导向性检查后再按需扩展，避免因长时间检查延误抢救。二、创伤急诊超声2.1快速损伤评估流程（FAST+扩展FAST，eFAST）针对创伤患者，推荐优先执行eFAST流程，完成4个核心部位+胸膜检查，诊断腹腔出血、气胸的敏感度达86%~98%，特异度达95%~100%，优于急诊平片，检查时间中位数为4.2分钟。2.1.1检查切面1.心包切面：剑突下矢状切面、胸骨旁长轴切面，观察心包腔内是否存在无回声暗区，心包积液>10ml即可检出，存在心脏压塞时可见右心房舒张期塌陷、右心室舒张早期塌陷。2.右上腹切面：右肋缘下斜切面，显示肝右叶、右肾、肝肾隐窝（Morison囊），此处是腹腔出血最常积聚的部位，>200ml腹腔出血检出敏感度达90%以上。3.左上腹切面：左肋缘下斜切面，显示脾、左肾、脾肾隐窝，观察脾肾间隙无回声区。4.盆腔切面：耻骨联合上横/纵切面，显示膀胱直肠陷凹（男性）、子宫直肠陷凹（女性），此处可检出少量盆腔积血。5.胸膜切面：双侧腋前线第4~5肋间横切，观察胸膜滑动征、肺点，诊断气胸。2.1.2结果判读阳性：腔隙内出现异常无回声区，排除生理性积液后即可判定为创伤出血；胸膜滑动征消失伴肺点存在，即可确诊气胸，肺尖滑动消失提示>15%气胸。阴性：eFAST未检出异常不能完全排除微小出血，对于生命体征平稳的高危患者，需伤后2~4小时重复检查或结合CT进一步评估。2.2实质脏器损伤分级评估超声可对实质脏器损伤进行初步分级，指导临床决策：1.I级：包膜下血肿<1cm，实质裂伤<1cm，无活动性出血，血流信号正常；2.II级：包膜下血肿1~3cm，实质裂伤1~3cm，无大范围血流信号缺失；3.III级：实质裂伤>3cm，血肿>3cm，存在局部血流信号缺失；4.IV级：实质撕裂累及叶段血管，局部无血流灌注；5.V级：脏器碎裂、血管离断，整个脏器无血流信号。三、休克急诊超声评估急诊休克病因分为梗阻性、心源性、低血容量性、分布性四类，目标导向性急诊超声（GDE）可在10分钟内完成病因鉴别，诊断准确率达90%以上，显著缩短休克确诊时间。3.1五步评估流程1.第一步：评估容量状态下腔静脉（IVC）呼吸变异率是容量状态评估的核心指标，检查取剑突下下腔静脉长轴切面，距右心房入口2cm处测量直径：机械通气患者：IVC直径随呼吸变异率>18%提示容量反应性阳性，敏感度85%，特异度81%；IVC直径<1cm且变异率>40%提示低血容量；自主呼吸患者：IVC直径随呼吸变异率>50%提示容量反应性阳性，IVC塌陷率>50%提示容量不足。2.第二步：评估心脏整体功能通过胸骨旁长轴测量左心室射血分数（LVEF），目测法分类：LVEF≥55%：心功能正常；40%~54%：轻度心功能不全；30%~39%：中度心功能不全；<30%：重度心功能不全。3.第三步：排除梗阻性病因心包填塞：剑突下切面检出心包积液，同时存在右心房舒张期塌陷、右心室舒张期塌陷即可确诊，积液量>200ml即可出现梗阻表现；张力性气胸：eFAST检出气胸合并同侧胸腔压力增高，心脏受压移位，结合临床低血压即可确诊；肺栓塞：右心室扩大（右心室直径/左心室直径>0.9）、室间隔左移、肺动脉近端血栓、三尖瓣反流速度增快（>3m/s）提示高危肺栓塞，诊断敏感度达70%，特异度达80%。4.第四步：排除心源性病因节段性室壁运动异常提示急性心肌梗死，左心室整体收缩功能下降提示急性心肌病，主动脉瓣口流速>4m/s提示重度主动脉瓣狭窄。5.第五步：确认分布性休克容量状态正常，心功能正常或轻度增强，无梗阻表现，结合感染、过敏病史即可诊断分布性休克。四、急性胸痛急诊超声急性胸痛的高危病因包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、心包炎，超声可快速完成初步筛查。4.1急性冠脉综合征超声检出节段性室壁运动异常（运动减弱、不运动、反常运动）诊断ACS的敏感度达85%，特异度达82%，对于肌钙蛋白阴性、发病6小时内的患者，可协助危险分层：存在室壁运动异常提示高危ACS，需优先启动介入流程。4.2主动脉夹层经胸超声诊断主动脉夹层的敏感度达80%~90%，特异度达85%~95%，核心征象：1.主动脉扩张（升主动脉直径>38mm，降主动脉直径>30mm）；2.主动脉腔内检出分离的内膜瓣，随心动周期摆动；3.彩色多普勒可显示真腔、假腔的血流信号，真腔血流速度快，假腔血流速度慢，部分可见血栓形成；4.心包腔内检出无回声区提示夹层破入心包，合并心包填塞提示极高危。对于怀疑A型主动脉夹层的患者，需重点观察升主动脉全程，经胸超声显示不清时可联合经食管超声（TEE），诊断准确率达99%。4.3急性肺栓塞超声结合CTPA是急性肺栓塞的标准诊断流程，高危肺栓塞的超声核心征象：1.右心室扩张（RV/LV>0.9），诊断高危肺栓塞的敏感度70%，特异度81%；2.肺动脉主干或右心室流出道血栓，直接征象检出率约30%，但一旦检出即可确诊；3.三尖瓣反流压差>30mmHg，结合右心室扩张可支持诊断。下肢深静脉超声检出血栓，结合右心负荷增加表现，可确诊肺栓塞，约70%肺栓塞血栓来源于下肢深静脉。五、急性呼吸困难急诊超声肺超声BLUE流程可在3分钟内完成急性呼吸困难病因鉴别，诊断准确率达90%以上，优于胸部X线。5.1BLUE检查流程1.检查点位：上蓝点（第二肋间，腋前线）、下蓝点（膈肌上方，腋中线）、PLAPS点（下蓝点后方，肩胛下角线）；2.核心征象判读：胸膜滑动征+A线：提示肺充气正常，排除肺实变、肺水肿，结合病史提示支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重；胸膜滑动征消失+肺点：确诊气胸；双侧弥漫性B线（B线数目>3条/每切面，间距<7mm）：提示心源性肺水肿，B线融合呈实变影提示重度肺水肿；局灶性B线+胸膜不规则增厚+实变+支气管充气征：提示社区获得性肺炎，诊断敏感度达93%，特异度达96%；不对称B线+胸膜下结节+肺不张+右心扩大：提示急性肺栓塞；单侧胸腔无回声区：提示胸腔积液，大量积液可导致呼吸困难，超声定位可辅助穿刺引流。5.2心源性vs非心源性肺水肿鉴别超声特征心源性肺水肿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）B线分布双肺对称，重力依赖区明显双肺不对称，斑片状分布胸膜线光滑清晰不规则，中断下腔静脉变异率容量过负荷时固定增宽，变异率<10%多正常，休克时可变异率增高左心室射血分数多降低，左心室增大多正常6.1急性阑尾炎超声诊断急性阑尾炎的敏感度达85%~90%，特异度达90%~95%，核心诊断标准：直接征象：阑尾肿大，外径>7mm，阑尾壁增厚>3mm，壁层次模糊，横切呈“靶环征”，纵切呈“腊肠样”改变，阑尾腔内粪石强回声伴声影提示化脓或坏疽性阑尾炎；间接征象：右下腹阑尾周围游离无回声区、网膜包裹形成的混合回声包块提示阑尾穿孔或周围脓肿形成，阑尾区压痛明显，探头挤压后压痛不缓解。对于位置较深的盲肠后位阑尾炎，凸阵探头显示不清时可换用线阵探头提高分辨率。6.2急性胆囊炎诊断准确率达95%以上，核心征象：胆囊增大，长径>9cm，横径>4cm；胆囊壁增厚>3mm，呈“双边征”；墨菲征超声阳性：探头压迫胆囊区，患者深吸气时因疼痛停止吸气；胆囊颈部结石嵌顿：胆囊颈部强回声伴声影，胆囊管扩张；胆囊壁连续性中断、胆囊周围游离无回声区提示胆囊穿孔。6.3急性胰腺炎超声可作为首选初筛检查，核心征象：胰腺弥漫性肿大，回声减低，边界模糊；胰腺周围渗液，表现为胰腺周围无回声区，胰周积液检出提示中重度胰腺炎；胰管扩张，合并胆管结石提示胆源性胰腺炎；对于肥胖、肠胀气患者，超声显示不清时需结合CT进一步评估。6.4消化道穿孔超声诊断消化道穿孔的敏感度达88%，特异度达96%，核心征象：肝前间隙游离气体：膈下肝前间隙检出线状强回声，随体位改变移动，后方伴彗尾征，不随呼吸移动的强回声提示炎症粘连；穿孔部位局部管壁增厚，周围不规则低回声渗液，部分可见腹腔游离液体。七、泌尿系急诊超声7.1肾输尿管结石诊断敏感度达95%，特异度达98%，核心征象：肾盂扩张伴肾积水：轻度肾积水肾盂分离1~2cm，中度2~3cm，重度>3cm；输尿管扩张，输尿管内强回声团伴后方声影，中下段结石受肠气干扰显示不清时，可结合彩色多普勒闪烁伪像提高检出率。7.2急性肾损伤超声可鉴别肾前性、肾性、肾后性急性肾损伤：肾后性：双侧肾盂输尿管扩张，提示梗阻性肾病，检出率达100%；肾性：肾脏增大，皮质回声增强，皮髓质分界不清，提示急性肾小管坏死或肾小球疾病；肾前性：肾脏大小回声正常，下腔静脉塌陷提示容量不足。7.3睾丸扭转诊断敏感度达97%，特异度达99%，核心鉴别要点：扭转：睾丸增大，回声不均，睾丸内血流信号明显减少或消失，附睾增大，精索增粗扭曲呈“漩涡征”；附睾炎：睾丸血流信号明显增多，结合触痛可鉴别。发病6小时内手术扭转复位睾丸保留率达90%~100%，12小时后降至50%，超声需30分钟内出结果。八、妇产急诊超声8.1异位妊娠经阴道超声联合血HCG诊断异位妊娠的准确率达97%，核心征象：宫腔内未见妊娠囊，子宫内膜增厚；附件区检出不均质包块，部分可见妊娠囊、卵黄囊及胎芽胎心，10%~15%异位妊娠可见胎心搏动；子宫直肠陷凹游离无回声区，出血量>200ml即可检出，腹腔内大量出血时肝肾隐窝也可检出无回声区。血HCG>2000IU/L，经阴道超声宫腔内未见妊娠囊，即可诊断异位妊娠。8.2卵巢蒂扭转核心征象：卵巢增大，直径>5cm，位置移至子宫前方；卵巢内血流信号减少，动脉舒张期血流消失提示扭转；扭转的蒂部呈“漩涡征”，彩色多普勒可显示蒂部扭转的血管回声。约80%卵巢蒂扭转发生于良性囊性病变，超声可同时检出原发病变。8.3黄体破裂核心征象：附件区混合回声包块，盆腔游离无回声区，结合停经史阴性、尿HCG阴性可与异位妊娠破裂鉴别。九、急诊介入操作引导9.1血管通路建立超声引导下中心静脉置管（CVC），一次穿刺成功率达97%~99%，并发症发生率降至1%以下，明显优于解剖定位法。操作规范：1.采用横切面扫描定位颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉，确认血管走行，排除局部血栓、解剖变异；2.实时引导穿刺针进针，可见针尖强回声在管腔内，回抽血液确认后送入导丝置管；3.置管后超声确认导管位置，排除血气胸、血肿。9.2穿刺引流引导对于胸腔积液、腹腔积液、心包积液、肝脓肿、盆腔脓肿，超声可精准定位进针点、进针深度，避开血管、脏器，实时引导穿刺引流，穿刺成功率达98%以上。十、质量控制与安全管理1.急诊超声报告需在检查完成后15分钟内出具，急危重症结果立即口头告知临床医师，随后补充书面报告；报告需包含检查部位、核心征象、初步诊断建议三个核心部分；2.操作医师需接受至