中国急诊输液指南2025版

中国急诊输液指南2025版一、急诊输液治疗基本原则（一）输液指征把握严格遵循“能口服不肌注，能肌注不输液”的临床用药原则，仅在符合以下指征时启动静脉输液治疗：1.循环衰竭：收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降＞40mmHg，伴组织灌注不足表现（意识改变、皮肤湿冷、少尿＜0.5ml/(kg·h)超过2小时等）的低血容量性休克、分布性休克、心源性休克、梗阻性休克患者；2.吞咽障碍、胃肠道梗阻、严重吸收障碍（如急性胰腺炎、肠梗阻、严重腹泻、持续呕吐无法经口进食给药者）；3.重症感染、脓毒症，需要快速维持有效血药浓度，或经口服/肌注给药无法达到治疗目标者；4.药物只能通过静脉途径给药，无其他替代给药方式者。（二）禁忌证把握1.轻度上呼吸道感染、无严重全身炎症反应的病毒性感染，无电解质紊乱、脱水表现者，原则上不启动输液；2.轻度软组织损伤、轻度脱水可经口服补液纠正者，不推荐常规静脉输液；3.对已知输注药物成分过敏者禁用该类药物；严重出血性疾病未纠正凝血功能障碍者，禁用中心静脉导管输注刺激性药物，避免穿刺部位出血风险。（三）分层分级管理根据患者病情严重程度、输液风险将急诊输液患者分为三级：Ⅰ级（极高危）：休克、呼吸循环衰竭、严重脓毒症、严重过敏反应，需立即启动抢救性输液；Ⅱ级（中高危）：中度脱水、重症感染、需要持续静脉给药的慢性病急性发作，需在1小时内启动输液；Ⅲ级（低危）：慢性疾病维持给药、轻度经口摄入不足者，可按预约顺序安排输液。二、急诊静脉通路选择规范（一）外周静脉通路（PVC）1.适应证：输注渗透压＜600mOsm/L、pH值在5~9之间、无明显刺激性的药物，疗程预计≤7天的低危输液患者；2.穿刺部位选择：优先选择非优势侧上肢远端静脉，避开关节、瘢痕、炎症、放疗区域；下肢静脉仅在上肢血管条件极差时使用，成人避免在下肢留置外周导管，降低深静脉血栓（DVT）发生风险；3.规格选择：成人常规选择20G~22G留置针，输注红细胞等粘稠液体选用18G，儿童常规选择22G~24G，新生儿选用24G~26G。（二）中心静脉通路（CVC）1.适应证：①需要快速大量扩容补液，外周通路无法满足流速需求（失血性休克、大创伤抢救）；②输注刺激性药物（化疗药、高浓度氯化钾、血管活性药物）、高渗透压药物（TPN、浓度＞10%的葡萄糖、20%甘露醇）；③外周静脉条件差，需要连续输液超过7天；④需要进行血流动力学监测；2.置管部位选择：首选超声引导下右侧颈内静脉置管，次选股静脉（凝血功能障碍、呼吸衰竭无法平卧者），不推荐常规选择左侧颈内静脉（误穿动脉、损伤胸导管风险高）；预计置管时间超过4周者，可根据病情选择经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）或植入式静脉输液港，急诊抢救阶段优先选择经皮穿刺CVC。3.置管后维护：每日评估置管必要性，尽早拔除不必要的中心静脉通路；穿刺部位每2~3天更换一次无菌敷料，渗血渗液时随时更换；输液接头每7天更换一次，污染或接头损坏时立即更换。（三）超声引导置管要求急诊穿刺困难患者（肥胖、水肿、血管条件差）强制要求超声引导下置管，可将一次性穿刺成功率从约55%提升至95%以上，降低误穿动脉、神经损伤并发症发生率约70%。三、急诊常用输液种类与配置规范（一）晶体液1.等渗晶体液：①0.9%氯化钠注射液：渗透压308mOsm/L，为等渗晶体液，适应证：低氯性代谢性碱中毒、低血容量性休克扩容基础用药，禁忌证：高钠血症、心力衰竭、肾功能不全水钠潴留患者，大剂量输注可导致高氯性代谢性酸中毒，24小时输注量一般不超过3000ml（成人），特殊抢救场景除外；②复方氯化钠注射液（林格液）：含钠130mmol/L、钾4mmol/L、钙1.5mmol/L、氯109mmol/L，渗透压272.7mOsm/L，更接近细胞外液成分，相较于0.9%氯化钠降低高氯性酸中毒风险，推荐作为创伤、低血容量休克扩容首选晶体液；③乳酸林格液：在复方氯化钠基础上加入28mmol/L乳酸，肝功能正常者可将乳酸代谢为碳酸氢根，维持酸碱平衡，禁忌证：严重肝功能不全、乳酸酸中毒患者；④5%葡萄糖注射液：渗透压253mOsm/L，不含电解质，主要用于补充水分和能量，不适用于扩容治疗，禁忌证：糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态未纠正者。2.高渗晶体液：①3%氯化钠注射液：渗透压1026mOsm/L，适应证：低钠血症（血钠＜120mmol/L伴神经症状）、难治性脑水肿，纠正低钠血症速度控制为：第一个24小时血钠升高不超过8mmol/L，第二个24小时不超过10mmol/L，避免发生中枢性脑桥脱髓鞘病变；②20%甘露醇：渗透压约1098mOsm/L，用于降低颅内压，要求15~30分钟内快速输注，推荐使用中心静脉通路输注，避免外周静脉炎。3.平衡晶体液：近年来国内应用的醋酸平衡盐溶液（醋酸林格液），含钠137mmol/L、钾4mmol/L、钙1.5mmol/L、氯112mmol/L、醋酸根34mmol/L，不依赖肝脏代谢乳酸，适合肝功能不全、乳酸酸中毒患者，不良反应发生率较乳酸林格液降低12%左右，脓毒症患者扩容优先推荐。（二）胶体液1.天然胶体：①人血白蛋白：分子量66kD，胶体渗透压约25mmHg，适应证：脓毒症休克扩容、低蛋白血症（血清白蛋白＜25g/L）伴水肿、脑水肿患者，推荐浓度为5%（等渗）、20%（高渗），失血性休克扩容不推荐作为首选，不推荐常规用于非低蛋白血症的重症患者改善预后；②红细胞悬液：属于血液胶体成分，适应证：急性失血性休克，血红蛋白＜70g/L时输注，活动性出血伴血流动力学不稳定时，可放宽至血红蛋白＜90g/L输注。2.人工胶体：①羟乙基淀粉130/0.4：分子量130kD，取代级0.4，过敏反应发生率约0.058%，适应证：低血容量性休克扩容，24小时最大输注量不超过50ml/kg，禁忌证：严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）、凝血功能障碍、高淀粉酶血症患者；②明胶类：分子量约35kD，扩容效力维持时间短，过敏反应发生率约0.02%，适合需扩容但肾功能不全不能耐受羟乙基淀粉的患者，24小时最大输注量不超过1000ml；③不推荐急诊常规使用右旋糖酐，其过敏反应发生率较高，且干扰凝血功能，肾功能损伤风险高于羟乙基淀粉。循证研究显示：晶体液联合胶体液用于脓毒症休克扩容，相较于单用晶体液，可缩短平均动脉压达标时间约1.2小时，但不降低28天死亡率，需根据患者容量反应性调整用量，避免过度输注。（三）药物制剂输注要求1.抗菌药物：严格按药品说明书要求配置输注，时间依赖性抗菌药物（β内酰胺类、万古霉素）采用连续输注或分剂间隔输注，保证T＞MIC时间达标；浓度依赖性抗菌药物（氨基糖苷类、喹诺酮类）采用每日一次单次输注，提高峰浓度增强杀菌效果；输注前后需冲管，避免药物配伍禁忌；2.血管活性药物：必须经中心静脉通路输注，采用输液泵精准控制速度，标注药物名称、浓度，每15~30分钟监测一次血压心率调整速度；去甲肾上腺素推荐浓度为0.01~0.1μg/(kg·min)，最大剂量不超过1μg/(kg·min)；3.电解质：氯化钾输注浓度外周静脉不超过0.3%，中心静脉不超过1%，输注速度不超过20mmol/h，严重低钾血症需快速补钾时，必须经中心静脉通路并持续心电监护；硫酸镁输注治疗子痫前期时，速度不超过2g/h，监测腱反射、呼吸频率，避免镁中毒；4.中成药注射剂：严格按照适应症用药，单独输注，避免与其他药物混合配置，输注前30分钟密切监测过敏反应，不推荐超剂量、超疗程使用。四、容量管理与输液速度规范（一）容量状态评估急诊输液前必须完成容量状态评估，避免容量不足或容量过载：1.静态指标：心率、血压、颈静脉充盈度、皮肤弹性、尿量、中心静脉压（CVP，目标值8~12cmH₂O）；2.动态指标：被动抬腿试验（PLR），心输出量变化＞10%提示容量反应性阳性；脉搏压变异度（PPV）、脉率收缩压乘积（RPP），机械通气患者PPV＞13%提示容量反应性阳性；床旁超声评估下腔静脉变异度，吸气时下腔静脉塌陷率＞50%提示容量反应性阳性。（二）输液速度控制1.抢救阶段：低血容量休克、脓毒症休克早期30分钟内快速输注晶体液1000~2000ml，根据容量反应性调整后续输注速度；2.维持阶段：心功能正常成人常规输液速度为40~60滴/分钟（约2~4ml/min），儿童输液速度为20~40滴/分钟，老年人、心力衰竭、肾功能不全患者输液速度控制在20~30滴/分钟；3.特殊药物：甘露醇要求15~30分钟内输注250ml；硝普钠、硝酸甘油需严格按剂量匀速输注，避免血压大幅波动；溶栓药物按指南要求30~90分钟内输注完毕。（三）容量过载防治急诊输液后每4小时重新评估容量状态，CVP＞15cmH₂O、出现颈静脉怒张、肺部啰音、下肢水肿、氧合下降（PaO₂/FiO₂下降＞20%）提示容量过载，合并肾功能不全者及时给予利尿剂，正压通气患者调整通气参数，必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）脱水。中国急诊数据显示，急诊重症患者容量过载发生率约32%，容量过载会使重症患者28天死亡率升高16%，因此必须动态监测调整输液量。五、不良反应识别与处理规范（一）过敏反应1.轻度反应：皮疹、瘙痒、低热，减慢输注速度，给予氯雷他定10mg口服或异丙嗪25mg肌注，严密观察；2.重度过敏反应（过敏性休克）：立即停止输注可疑药物，保留静脉通路，更换生理盐水，第一时间给予肾上腺素0.3~0.5mg肌注（1:1000浓度），5~15分钟无缓解可重复给药；同时给予吸氧、快速扩容（1000~2000ml晶体液）、糖皮质激素（甲泼尼龙40~80mg静推）、H₁受体拮抗剂，维持气道通畅，必要时气管插管。数据显示，过敏性休克发生后10分钟内给予肾上腺素，抢救成功率可达90%以上，延迟给药成功率降至50%以下。（二）静脉炎按照INS分级标准分为5级：1级：穿刺部位发红伴或不伴疼痛；2级：穿刺部位疼痛伴发红或水肿；3级：穿刺部位疼痛伴发红或水肿，条索状物形成，可触及条索状静脉；4级：穿刺部位疼痛伴发红或水肿，条索状物长＞2.5cm，伴脓性渗出。处理：1~2级拔除外周留置针，更换穿刺部位，局部给予50%硫酸镁湿敷或多磺酸粘多糖乳膏外用；3~4级除上述处理外，合并感染给予局部清创，根据药敏结果应用抗菌药物。（三）药物外渗1.非刺激性药物外渗：停止输注，拔除针头，50%硫酸镁湿敷，24小时内冷敷，24小时后热敷，多数可自行吸收；2.刺激性药物、发泡药物外渗（如去甲肾上腺素、化疗药、甘露醇、氯化钙）：立即停止输注，保留针头，回抽残留药物后拔除，局部注射解毒剂（去甲肾上腺素外渗给予酚妥拉明10mg局部封闭，化疗药外渗按对应方案处理），局部间断冷敷，避免热敷，出现皮肤坏死者请外科清创处理。（四）循环负荷过重（急性肺水肿）立即停止输液，取端坐位，双下肢下垂，给予高流量吸氧（4~8L/min，必要时加用酒精湿化），静脉推注呋塞米20~40mg利尿，给予硝酸甘油或硝普钠扩张血管降低心脏负荷，严重低氧血症行无创通气或气管插管机械通气。（五）发热反应多发生于输液后1~2小时，体温升高＞38℃，首先停止输注可疑药物，更换输液器和液体，留取血液、剩余药液做细菌培养，给予物理降温，怀疑细菌污染引起的脓毒症，立即经验性应用抗菌药物，合并低血压按感染性休克处理。六、感染防控规范（一）置管操作感染防控1.置管前严格手卫生，采用最大无菌屏障（铺大无菌单、操作者戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣），超声探头采用无菌保护套，穿刺点皮肤消毒采用2%氯己定醇溶液，作用时间不少于30秒，待干后再穿刺；2.外周留置针每72~96小时更换一次，出现静脉炎、渗出、导管相关性感染征象时立即更换；中心静脉导管每日评估必要性，留置时间超过7天者每周评估一次，非隧道式中心静脉导管不需要常规拔除更换以预防感染，可疑导管相关性血流感染（CRBSI）时，结合临床判断是否拔管。（二）输液配置感染防控1.药物配置严格遵守无菌操作原则，配置后药液保存时间：室温下不超过24小时，冷藏不超过24小时，怀疑污染立即丢弃；2.急诊输液现配现用，避免提前配置放置超过4小时，尤其是抗菌药物、中成药注射剂；3.输液器每24小时更换一次，输注血液、脂肪乳剂后及时更换输液器。（三）导管相关性血流感染防控CRBSI是急诊中心静脉置管最常见的感染并发症，发生率约2.5‰导管日，防控措施包括：避免常规使用抗生素涂层导管（仅用于置管部位感染高发、免疫力极低的患者），不推荐在穿刺部位局部涂抹抗菌药物预防感染，定期监测体温、白细胞计数，可疑CRBSI时行外周血和导管血培养，确诊后根据药敏结果应用抗菌药物，病情无好转及时拔除导管。七、特殊人群急诊输液规范（一）老年患者老年患者心肾功能减退，容量调节能力下降，输液速度控制在20~40滴/分钟，优先选择平衡晶体液，避免大剂量输注0.9%氯化钠导致高氯血症和容量过载；定期评估容量状态，每日输液量不超过2500ml（心功能不全者不超过1500ml），监测电解质、肾功能变化，避免低钾血症或高钾血症。（二）儿童患者儿童血管细，优先选择上肢远端静脉留置22~24G留置针，根据年龄、体重、病情调整输液速度：婴儿（＜1岁）输液速度10~15滴/分钟，幼儿（1~3岁）15~20滴/分钟，儿童（3岁以上）20~30滴/分钟；脱水休克患者初始扩容按20ml/kg快速输注