中国狂犬病疼痛诊疗指南(2025版)

中国狂犬病疼痛诊疗指南(2025版)1概述狂犬病是由狂犬病毒引起的急性致死性人兽共患病，一旦出现临床发作，病死率几乎100%。我国是全球狂犬病发病人数最多的国家之一，2020-2023年全国法定传染病报告年均狂犬病发病数约150-200例，疼痛是狂犬病临床发作期最突出、最困扰患者的症状，发生率高达94%-100%，其中中度及以上疼痛占比超过85%。规范的疼痛管理是改善狂犬病患者终末期生存质量、体现人文关怀的核心内容。本指南基于国内外最新临床研究证据、结合我国医疗实践，针对狂犬病疼痛的发生机制、评估、干预原则、分层诊疗方案及特殊人群管理制定本指南，供临床医护人员参考。2狂犬病疼痛的类型与发生机制2.1临床疼痛类型根据发病进程可分为前驱期疼痛和发作期疼痛：1.前驱期疼痛：通常出现在暴露后感染至发病初期，持续1-4天，表现为暴露部位的异感疼痛，发生率约60%-80%。2.发作期疼痛：分为狂躁型与麻痹型狂犬病两类，狂躁型占我国狂犬病病例的80%以上，疼痛表现以痉挛性疼痛、刺激诱发痛为主；麻痹型占15%-20%，疼痛以弛缓性疼痛、自主神经功能紊乱相关疼痛为主。根据疼痛性质可分为：疼痛类型发生率典型表现神经病理性疼痛92%暴露部位烧灼痛、刺痛、放射痛，伴感觉异常痉挛性疼痛88%咽喉肌痉挛痛、全身横纹肌阵发性痉挛痛内脏痛41%平滑肌痉挛导致的腹痛、胸痛、尿潴留痛精神性疼痛35%因恐惧诱发的周身不适、游走性痛感1.外周神经损伤：狂犬病毒对神经组织有强亲嗜性，病毒沿传入神经逆行向中枢神经系统转运过程中，会导致外周神经轴索损伤、背根神经节炎症浸润，诱发外周痛觉敏化，是前驱期暴露部位疼痛的核心机制。研究显示，狂犬病毒感染后外周神经肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）水平升高3-5倍，直接激活伤害性感受器。2.中枢敏化：病毒侵入中枢神经系统后，在脑干、海马等区域大量复制，导致神经元炎性水肿、兴奋性突触传递增强、抑制性突触传递受损，痛觉阈值下降，对非伤害性刺激产生痛反应，是诱发咽肌痉挛痛、恐水痛的核心机制。3.自主神经功能紊乱：狂犬病常累及交感、副交感神经中枢，导致唾液腺分泌亢进、平滑肌痉挛、血管舒缩功能异常，进而诱发内脏痛、头痛。数据显示，约77%的发作期狂犬病患者存在持续交感神经兴奋，血儿茶酚胺水平较健康人升高2-4倍，进一步加重痛觉敏感。4.心理性加重：狂犬病患者明确自身预后不良后，常出现重度焦虑、恐惧情绪，通过下行痛觉易化通路放大疼痛信号，形成“疼痛-恐惧-更痛”的恶性循环。3狂犬病疼痛的评估3.1评估原则遵循动态评估、分层评估、充分兼顾意识状态的原则：前驱期患者意识清晰，以患者主观报告为金标准；发作期患者出现意识障碍时，结合行为观察、生命体征变化综合判断；终末期患者以缓解不适为目标，无需过度评估。3.2常用评估工具1.数字疼痛评分量表（NRS）：适用于意识清晰的前驱期、发作早期患者，0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛，推荐每4-6小时评估1次，症状变化时随时评估。我国临床数据显示，狂犬病前驱期NRS评分平均为3.2±1.1分，发作期平均为6.8±1.5分。2.行为疼痛评估量表（BPS）：适用于意识模糊、不能自主表述的患者，通过评分（3-12分）判断疼痛程度：评分3分=无痛，4-6分=轻度，7-9分=中度，10-12分=重度，评估内容包括面部表情、上肢运动、通气依从性（气管插管患者）。3.重症疼痛观察工具（CPOT）：适用于生命体征不稳定的终末期患者，总分0-8分，≥3分提示存在需要干预的疼痛，可通过观察面部表情、身体活动、肌肉紧张度、呼吸或发声完成评估。3.3评估要点需重点明确：疼痛的部位、性质、诱发因素（声光刺激、饮水、触碰等）、发作频率、持续时间、对睡眠和情绪的影响，同时排查合并症（如外伤、穿刺相关疼痛）导致的疼痛叠加。4狂犬病疼痛的诊疗原则1.以改善终末期生存质量为核心：狂犬病发作后无治愈手段，疼痛管理以缓解痛苦、减少患者应激、维持尊严为首要目标，不追求疼痛完全无痛而过度用药，也不因预后不良放弃疼痛干预。2.分层干预，循序渐进：根据疼痛程度选择对应药物，优先口服给药，不能口服者优先选择静脉给药，遵循WHO癌症三阶梯镇痛原则结合狂犬病病理生理特征调整方案。3.多模式镇痛：联合不同作用机制的镇痛药物和非药物干预，增强镇痛效果，减少单药剂量，降低不良反应。4.避免诱发疼痛加重的因素：严格执行单间隔离，避免声光、风、饮水触碰等外界刺激，减少不必要的有创操作。5.关注不良反应，保障医疗安全：镇痛药物需从小剂量起始滴定，密切监测呼吸、循环功能，做好生命支持准备，同时保护医护人员、陪护的暴露安全。5分层镇痛治疗方案5.1轻度疼痛（NRS1-3分）以非阿片类镇痛药物联合辅助治疗为主：1.对乙酰氨基酚：口服剂量500-1000mg/次，每日最大剂量不超过2000mg（合并肝功能异常者不超过1000mg），胃肠道刺激小，可缓解轻中度头痛、肌肉痛、神经痛，无成瘾性。2.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：布洛芬400-600mg/次口服，每6-8小时1次，每日最大剂量不超过2400mg；或塞来昔布200mg/次口服，每日1-2次。NSAIDs通过抑制炎症反应减轻外周痛觉敏化，适用于前驱期神经病理性疼痛、发作期轻度肌肉痉挛痛，合并活动性消化道溃疡、严重肾功能不全者禁用。3.局部干预：对于暴露部位局限的疼痛，可给予利多卡因凝胶局部外用，每日2-3次，通过外周神经阻滞减轻局部异感疼痛，无全身不良反应。4.辅助心理干预：意识清晰的患者给予共情支持，适当沟通，缓解恐惧情绪，减少心理性疼痛放大，必要时给予抗焦虑药物。5.2中度疼痛（NRS4-6分）在非阿片类药物基础上联合弱阿片类药物，或直接使用低剂量强阿片类药物，同时针对神经病理性疼痛加用辅助用药：1.弱阿片类药物：曲马多，50-100mg/次口服，每4-6小时1次，每日最大剂量不超过400mg；曲马多同时具有抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取的作用，对神经病理性疼痛也有较好效果，不良反应以恶心、头晕为主，呼吸抑制作用较弱。2.低剂量强阿片类药物：对于曲马多镇痛效果不佳的患者，直接改用吗啡，起始剂量5-10mg/次口服，每4小时1次；或羟考酮，起始剂量5mg/次口服，每6小时1次，相较于弱阿片类药物镇痛效果更确切，耐受性更好。3.神经病理性疼痛辅助用药：加巴喷丁：起始剂量300mg/d口服，逐渐滴定至300mg/次，每日3次，每日最大剂量不超过1800mg，通过抑制中枢神经元异常放电减轻疼痛，不良反应为嗜睡、头晕，多数可耐受。普瑞巴林：起始剂量75mg/次，每日2次，可滴定至150mg/次，每日2次，每日最大剂量不超过600mg，生物利用度稳定，镇痛起效快于加巴喷丁，肾功能不全者需减量。我国多中心回顾性研究显示，加用普瑞巴林后狂犬病神经病理性疼痛缓解率可达68%，优于单纯镇痛药物方案。5.3重度疼痛（NRS7-10分）重度疼痛是狂犬病疼痛管理的重点，以强阿片类药物为基础，联合辅助用药，多模式镇痛，无法经口服给药者经静脉给药：1.强阿片类药物：口服给药：吗啡即释片10-20mg/次，每4小时1次；或羟考酮即释片10-15mg/次，每6小时1次，疼痛稳定后可换用吗啡缓释片或羟考酮缓释片，剂量按24小时总量转换，维持用药，爆发痛追加即释制剂，剂量为每日总量的10%-15%。静脉给药：不能经口服给药的患者，给予吗啡静脉持续泵入，起始剂量1-2mg/h，根据疼痛评分滴定调整剂量，每24小时调整1次，爆发痛给予2-5mg静脉推注；或氢吗啡酮静脉泵入，起始剂量0.2-0.5mg/h，爆发痛给予0.5-1mg静脉推注，氢吗啡酮脂溶性高，起效快，代谢产物无活性，更适合肾功能不全患者。阿片类药物滴定原则：重度疼痛患者无需刻意缓慢加量，只要未出现明显呼吸抑制（呼吸频率≥10次/分），可每1-2小时追加剂量，直到疼痛控制在NRS≤3分。数据显示，狂犬病发作期重度疼痛患者24小时吗啡平均用量为50-150mg，部分患者可达到200mg以上，无最高剂量限制，以疼痛缓解、无不可耐受不良反应为目标。2.痉挛性疼痛的特殊干预：咽喉肌、全身横纹肌痉挛是重度疼痛的主要原因，在阿片类药物基础上需加用骨骼肌松弛剂：地西泮：10-20mg加入生理盐水静脉滴注，每日2-4次，或持续泵入，剂量1-4mg/h，可缓解痉挛，同时镇静抗焦虑，减轻恐惧情绪。咪达唑仑：持续静脉泵入，起始剂量0.05-0.1mg/(kg·h)，根据痉挛控制情况调整剂量，镇静效果优于地西泮，对循环影响较小。巴氯芬：10mg/次口服，每日3次，可滴定至20-30mg/次，每日3次，对中枢性痉挛疼痛效果确切，不能口服者可经胃管给药。回顾性研究显示，阿片类药物联合苯二氮䓬类药物后，狂犬病痉挛性疼痛缓解率可达85%以上，显著优于单一用药。3.难治性疼痛的干预：对于经上述方案仍无法控制的疼痛，可选择：右美托咪定：持续静脉泵入，起始剂量0.2-0.4μg/(kg·h)，最大不超过1.0μg/(kg·h)，具有镇静、抗焦虑、抑制交感兴奋的作用，无明显呼吸抑制，可增强阿片类药物镇痛效果，减少阿片类药物用量。丙泊酚：持续静脉泵入，剂量0.3-1.0mg/(kg·h)，适用于极重度疼痛、频繁痉挛发作的患者，可达到深度镇静，完全缓解痛苦，需在有创通气支持下使用，做好生命体征监测。6非药物镇痛干预1.环境干预：将患者安置在避光、避声、安静的单间隔离病房，避免穿堂风、温度骤变，减少不必要的探视、操作，所有操作尽量集中进行，避免触碰患者皮肤、咽喉部，从源头减少诱发疼痛发作的诱因，可降低疼痛发作频率约40%-60%。2.心理干预：对于意识清晰的患者，医护人员给予共情沟通，避免在患者面前讨论预后，适当给予安慰，稳定患者情绪；对于存在重度恐惧的患者，可适当提前给予镇静药物，打断疼痛-恐惧的恶性循环。3.物理干预：对于局限的外周疼痛，可给予温和冷敷，避免热敷、按摩等刺激，减轻局部炎性水肿，缓解疼痛。7特殊人群疼痛管理7.1儿童狂犬病患者儿童狂犬病占我国病例的10%-15%，疼痛管理原则与成人一致，需根据年龄、体重调整药物剂量：对乙酰氨基酚：10-15mg/(kg·次)口服，每4-6小时1次，每日最大剂量不超过75mg/kg。布洛芬：5-10mg/(kg·次)口服，每6-8小时1次，每日最大剂量不超过40mg/kg。阿片类药物：吗啡起始剂量0.05-0.1mg/(kg·次)口服，每4小时1次；静脉给药起始剂量0.02-0.05mg/(kg·次)，持续泵入剂量0.01-0.04mg/(kg·h)，根据疼痛滴定。辅助用药：加巴喷丁起始剂量10mg/(kg·d)，分2-3次口服，滴定至30mg/(kg·d)；普瑞巴林起始剂量2-3mg/(kg·d)，分2次口服，最大不超过10mg/(kg·d)。儿童对疼痛更敏感，且无法准确表述疼痛，优先选择BPS或FLACC(面部表情、腿部活动、活动度、哭闹、可安抚性)疼痛量表评估，及时调整镇痛方案。7.2妊娠期狂犬病患者妊娠期狂犬病一旦发作，疼痛管理以缓解孕妇痛苦为首要原则，无需因胎儿因素限制镇痛药物使用：阿片类药物（吗啡、羟考酮）、对乙酰氨基酚、苯二氮䓬类药物在终末期镇痛中使用收益远大于风险，可按常规剂量使用；NSAIDs妊娠30周后禁用，避免增加胎儿动脉导管早闭风险。7.3合并肝肾功能不全患者狂犬病发作患者多为青年，基础疾病较少，合并慢性肝肾功能不全者，药物调整如下：对乙酰氨基酚每日剂量不超过1000mg，肝硬化失代偿期禁用NSAIDs；肾功能不全患者，加巴喷丁、普瑞巴林需根据肌酐清除率减量，优先选择氢吗啡酮替代吗啡，避免吗啡活性代谢产物蓄积。8不良反应防治1.阿片类药物不良反应：恶心呕吐：发生率约30%-40%，预防性给予甲氧氯普胺10mg肌内注射或静脉推注，每日2-3次，或5-羟色胺受体拮抗剂昂丹司琼4-8mg静脉推注，每日2次，一周后多可耐受，仍无法耐受者调整阿片类药物种类。便秘：几乎所有持续使用阿片类药物的患者都会发生，预防性给予乳果糖15-30ml口服，每日2次，联合比沙可啶5-10mg口服，每日1次，终末期不能进食者给予开塞露纳肛。呼吸抑制：是最严重的不良反应，表现为呼吸频率≤8次/分、血氧饱和度下降，多数发生在剂量滴定过快时，立即停止阿片类药物输注，给予纳洛酮0.4-0.8mg静脉推注，必要时重复给药，建立人工气道辅助通气，狂犬病疼痛需持续镇痛，纳洛酮给药后需重新小剂量滴定镇痛方案，避免再次出现重度疼痛。2.苯二氮䓬类药物不良反应：主要为嗜睡、呼吸抑制，与阿片类药物联用时呼吸抑制风险升高1.5-2倍，需从小剂量起始滴定，密切监测呼吸频率，老年人需适当减量。3.神经病理性镇痛药物不良反应：主要为头晕、嗜睡、周围水肿，多可耐受，严重不良反应少见，减量后可缓解。9伦理与人文关怀狂犬病发作后病死率接近100%，疼痛管理的核心是人文关怀。临床中部分医护人员因患者无治愈可能，忽视疼痛干预，导致患者终末期在极度痛苦中离世，不符合现代医学伦理要求。本指南明确推荐：所有