中国妊娠期糖尿病诊治指南2025版

中国妊娠期糖尿病诊治指南2025版一、定义与流行病学妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期首次发生或发现的不同程度的葡萄糖耐量异常，不包括妊娠前已确诊的糖尿病（孕前糖尿病，PGDM）。若妊娠早期检测空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）≥48mmol/mol（6.5%），或随机血糖≥11.1mmol/L且伴有高血糖症状，应诊断为PGDM而非GDM。近年来我国GDM患病率持续上升，基于全国13家妇产中心2021-2023年的人群筛查数据显示，我国妊娠期GDM患病率为14.8%~18.3%，其中高龄（≥35岁）孕妇患病率达26.7%，超重（孕前BMI24.0~27.9kg/m²）孕妇患病率为19.2%，肥胖（孕前BMI≥28.0kg/m²）孕妇患病率达31.5%。GDM可显著增加不良妊娠结局发生风险：孕妇发生子痫前期风险升高2.1倍，剖宫产风险升高1.8倍，将来进展为2型糖尿病（T2DM）的风险为正常妊娠女性的7.6倍；子代发生巨大儿风险升高3.0倍，新生儿低血糖风险升高2.6倍，儿童期肥胖风险升高1.8倍，成年期T2DM、代谢综合征发生风险升高2.1倍。二、筛查与诊断（一）筛查时机所有未被确诊为糖尿病的孕妇，均需在妊娠24~28周及28周后首次产检时完成GDM筛查。存在GDM高危因素的孕妇，需在妊娠早期首次产检时完成空腹血糖筛查，必要时在妊娠早期完成HbA1c检测，以尽早识别PGDM及高危GDM人群。GDM高危因素包括：①孕妇因素：年龄≥35岁、孕前超重/肥胖、多囊卵巢综合征（PCOS）、糖耐量异常史、GDM病史、巨大儿分娩史；②家族史：一级亲属患T2DM；③本次妊娠因素：妊娠期体重增长过多、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌感染、胎儿大于孕周、既往不明原因流产、死胎、死产史。（二）诊断标准本指南推荐采用国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）标准，结合我国人群循证数据调整后的诊断方案：1.一步法诊断（首选）：口服葡萄糖耐量试验（OGTT），检测前至少空腹8~14h，试验过程中禁止吸烟、剧烈活动，5min内口服含75g无水葡萄糖的液体300ml，分别抽取空腹、服糖后1h、服糖后2h静脉血（采用葡萄糖氧化酶法测定血糖）。三项血糖值诊断切点分别为：空腹5.1mmol/L，服糖后1h10.0mmol/L，服糖后2h8.5mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述切点即可诊断GDM。2.两步法诊断（适用于资源不足基层医疗机构）：第一步，妊娠24~28周先检测空腹血糖，若FPG≥5.1mmol/L直接诊断GDM，直接进行干预；若FPG4.4~5.0mmol/L，尽早完成OGTT明确诊断；若FPG<4.4mmol/L，GDM发生风险<3%，可暂不进行OGTT，妊娠28周前仍需复评估。（三）风险分层GDM确诊后根据血糖水平及合并因素进行分层管理：1.低危GDM：仅OGTT单项血糖轻度升高（空腹<5.3mmol/L，服糖后1h<10.6mmol/L，服糖后2h<9.0mmol/L），无其他高危因素，孕前BMI18.5~23.9kg/m²，年龄<35岁，无并发症。2.高危GDM：满足任意一项即为高危：①OGTT两项及以上血糖达到诊断切点；②空腹血糖≥5.3mmol/L；③合并肥胖、PCOS、高血压、甲状腺功能异常等基础疾病；④年龄≥35岁；⑤既往GDM史、不良妊娠史。三、妊娠期血糖控制目标GDM患者的血糖控制需兼顾母体血糖稳定与避免低血糖发生，具体控制目标如下：空腹血糖/餐前血糖：3.3~5.3mmol/L餐后1h血糖：4.4~7.8mmol/L餐后2h血糖：4.4~6.7mmol/L夜间血糖：不低于3.3mmol/L糖化血红蛋白（HbA1c）：孕期尽量控制在5.5%以内，合并血管并发症的PGDM患者可适当放宽至6.0%~6.5%。血糖监测方案根据风险分层制定：低危GDM患者采用生活方式干预阶段，每周监测2~4次空腹或餐后2h血糖；血糖达标后每周监测1~2次全天轮廓血糖。高危GDM患者启动干预后，前2周每日监测空腹+三餐后2h血糖，血糖达标后可改为隔日监测，必要时加测夜间血糖明确有无低血糖。对于自我血糖监测血糖波动大、需调整治疗方案的患者，推荐使用持续葡萄糖监测（CGM），可更精准发现低血糖及高血糖时段，优化治疗方案，降低不良结局发生风险。四、管理与治疗（一）生活方式干预生活方式干预是GDM管理的基础，所有GDM患者均需接受规范生活方式干预。1.医学营养治疗：根据孕前BMI、孕期体重增长目标、孕周制定个体化能量摄入方案：孕前BMI（kg/m²）总能量摄入（kcal/d）孕期体重增长推荐（kg）<18.530~35kcal/kg理想体重12.5~18.018.5~23.925~30kcal/kg理想体重11.5~16.024.0~27.920~25kcal/kg理想体重7.0~11.5≥28.016~20kcal/kg理想体重5.0~9.0宏量营养素供能比例：碳水化合物占总能量的40%~50%，蛋白质占20%~25%，脂肪占25%~30%。推荐选择低升糖指数（GI）碳水化合物，增加膳食纤维摄入（每日25~30g），分餐模式为三餐+2~3次加餐，避免餐后高血糖及空腹低血糖。每日补充钙剂1000~1200mg，铁剂30mg，叶酸400~800μg，可常规补充维生素D，维持血清25-(OH)D水平在50nmol/L以上，可降低GDM不良结局风险。2.运动干预：推荐无运动禁忌证的GDM孕妇每周完成至少150min中等强度有氧运动，可分为每日30min、每周5次，运动形式可选择快走、游泳、孕妇瑜伽、固定式自行车等。避免仰卧位运动及接触性、高强度高空运动，运动时需随身携带碳水化合物，避免低血糖。对于孕前长期坚持高强度运动的低危孕妇，可维持原运动强度，需在医师监护下进行。生活方式干预3~5天后若血糖仍不达标，需及时启动药物干预。（二）药物治疗1.胰岛素治疗：胰岛素是我国GDM治疗的首选药物，不通过胎盘，对胎儿安全。根据血糖升高特点选择胰岛素剂型：仅空腹血糖升高：可选择中效胰岛素（NPH），睡前皮下注射，起始剂量0.1~0.2U/(kg·d)；空腹+餐后血糖均升高：可选择“基础+三餐前短效/速效胰岛素”方案，基础胰岛素占每日总剂量的40%~50%，剩余剂量分配至三餐前，总起始剂量0.3~0.5U/(kg·d)，根据血糖监测结果每2~3天调整1次剂量，每次调整2~4U，直至血糖达标。条件允许可选择胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（CSII），可更精准控制血糖，减少低血糖发生，适用于血糖波动大、多次皮下注射血糖控制不佳的高危GDM患者。2.口服降糖药：我国已批准二甲双胍用于妊娠期GDM治疗，对于胰岛素用量较大、拒绝胰岛素治疗的GDM患者，可在充分知情同意的基础上使用二甲双胍。起始剂量500mg/d，每周增加500mg，最大剂量不超过2000mg/d，餐后服用可减少胃肠道不良反应。研究显示，二甲双胍用于GDM的血糖达标率为85%~90%，不增加子代先天畸形、早产、低出生体重发生风险，远期随访子代4~10岁的生长发育与胰岛素治疗组无显著差异。不推荐使用磺脲类、格列奈类、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂等其他口服降糖药物用于GDM治疗。（三）孕期并发症与合并症管理GDM患者易合并子痫前期、羊水过多、胎儿生长异常，需规范产检：每1~2周监测血压、尿蛋白，排查子痫前期；每4周超声监测胎儿生长发育、羊水量，妊娠32周后每周进行NST（无应激试验）监护，高危GDM患者提前至妊娠28周开始胎儿监护。合并甲状腺功能减退的GDM患者，需将TSH控制在妊娠特异性参考范围内，避免加重胰岛素抵抗；合并高血压的GDM患者，降压目标为130/80mmHg以下，推荐选择拉贝洛尔、硝苯地平，禁用ACEI/ARB类药物。五、分娩管理（一）分娩时机低危GDM：血糖控制达标，无母儿并发症，推荐妊娠39~40+6周终止妊娠；高危GDM：血糖控制不达标需经胰岛素治疗，血糖稳定者，推荐妊娠38~39周终止妊娠；血糖控制不佳，出现羊水过多、子痫前期、胎儿窘迫等并发症，根据孕周评估胎儿成熟度，适时终止妊娠，促胎肺成熟后终止妊娠的孕周不早于34周。（二）分娩方式GDM不是剖宫产指征，血糖控制良好、胎儿体重估计<4000g，无其他剖宫产指征，推荐阴道试产。若估计胎儿体重≥4250g、合并胎盘功能不良、胎儿窘迫、重度子痫前期等，可适当放宽剖宫产指征。阴道分娩过程中需每1~2小时监测一次血糖，维持血糖在4.4~6.7mmol/L，避免高血糖影响子宫收缩增加产后出血风险，同时避免低血糖发生。对于需要剖宫产的患者，手术当日需调整胰岛素用量，避免禁食导致低血糖。（三）新生儿管理所有GDM母亲的新生儿均按高危新生儿管理，无论孕周及出生体重，出生后30min内检测血糖，出生后24h内每2~4小时复测一次，及时识别新生儿低血糖（血糖<2.2mmol/L为低血糖，<2.6mmol/L需干预），提倡早开奶，必要时静脉输注葡萄糖。同时需排查新生儿红细胞增多症、高胆红素血症、低钙血症等并发症。六、产后随访GDM患者产后6~12周需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），重新评估糖代谢状态，空腹血糖<6.1mmol/L、服糖后2h<7.8mmol/L为正常糖耐量；空腹血糖6.1~<7.0mmol/L、服糖后2h<7.8mmol/L为空腹血糖受损；空腹血糖<7.0mmol/L、服糖后2h7.8~<11.1mmol/L为糖耐量异常；空腹血糖≥7.0mmol/L或服糖后2h≥11.1mmol/L诊断为糖尿病。随访建议：糖代谢正常者，每1~3年复查一次OGTT，若计划再次妊娠，需妊娠前完成糖代谢筛查；糖耐量受损/空腹血糖受损者，每年复查一次OGTT，强化生活方式干预，延缓进展为T2DM；确诊为T2DM者，转入内分泌科规范治疗。产后推荐母乳喂养，母乳喂养可降低子代远期肥胖、T2DM发生风险，同时可改善母体糖代谢，降低母体进展为T2DM的风险。对于使用胰岛素的患者，不影响母乳喂养；使用二甲双胍的患者，二甲双胍可少量通过乳汁，目前研究未发现对新生儿的不良影响，充分