中国外周血管疾病诊治指南2025版

中国外周血管疾病诊治指南2025版一、定义与流行病学外周血管疾病（PeripheralArterialDisease,PAD）是指除冠状动脉和颅内动脉以外的主动脉、颈动脉、四肢动脉、内脏动脉（肾动脉、肠系膜动脉等）的狭窄、闭塞或扩张性病变，主要病因为动脉粥样硬化，其他病因包括炎症性动脉病、动脉夹层、血栓栓塞、先天性血管异常等。本指南聚焦于动脉粥样硬化性外周血管疾病，涵盖人群为18岁及以上成人患者。根据2023年中国慢性病及营养监测数据，我国40岁及以上人群PAD患病率为8.1%，65岁及以上人群患病率升至15.6%，患病人数超4800万，其漏诊率高达66%，致死致残率居我国血管疾病首位：合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的PAD患者10年心血管死亡率达45%，严重肢体缺血（CriticalLimbIschemia,CLI）患者1年截肢率达25%、死亡率达20%。PAD是全身性动脉粥样硬化的局部表现，70%以上PAD患者同时合并冠心病或脑血管病，规范诊治PAD可降低25%以上的主要不良心血管事件（MACE）风险。二、危险因素与风险分层（一）可控危险因素1.吸烟：吸烟是PAD最强的独立危险因素，吸烟者PAD发病风险是不吸烟者的2~4倍，吸烟者发生CLI的风险是非吸烟者的6倍，戒烟可使PAD患者进展风险降低50%，推荐所有PAD患者严格戒烟并避免二手烟暴露。2.血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是PAD的核心致病危险因素，LDL-C每升高1mmol/L，PAD发病风险升高18%，推荐PAD患者LDL-C控制目标：极高危者＜1.4mmol/L，超高危者＜1.0mmol/L，且较基线降幅≥50%。3.高血压：高血压患者PAD发病风险升高2~3倍，推荐PAD合并高血压患者收缩压控制目标＜130mmHg，舒张压＜80mmHg，优先选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物。4.糖尿病：糖尿病患者PAD患病率是非糖尿病患者的2~4倍，糖尿病合并PAD患者截肢风险升高10倍，推荐糖尿病合并PAD患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标＜7.0%，老年并发症较多患者可放宽至＜7.5%~8.0%。5.其他：肥胖（BMI≥28kg/m²）、高同型半胱氨酸血症（≥15μmol/L）、久坐不动的生活方式均与PAD发病显著相关，推荐通过生活方式干预控制上述危险因素。（二）不可控危险因素年龄≥65岁、男性、早发心血管病家族史（男性＜55岁、女性＜65岁一级亲属罹患心血管病）为不可控危险因素，存在上述因素者需每年常规筛查PAD。（三）风险分层根据患者心血管事件风险及肢体预后分为3层：1.低危：无临床症状，踝肱指数（ABI）0.9~1.0，无其他危险因素，年MACE风险＜1%；2.中危：有症状的间歇性跛行，ABI＜0.9，合并≤2项可控危险因素，年MACE风险1%~5%；3.高危：CLI、合并急性肢体缺血、或合并多部位动脉粥样硬化性疾病（冠心病/脑血管病）、ABI＜0.4，年MACE风险＞5%，1年肢体不良事件风险＞10%，高危患者需启动强化干预。三、诊断与筛查（一）临床症状评估1.无症状性PAD：多数患者无明显肢体缺血症状，仅表现为ABI降低，此类患者心血管事件风险显著升高，需重视筛查；2.间歇性跛行：表现为行走后下肢肌肉酸痛、乏力，休息后缓解，再次行走后症状复现，根据行走距离可分为：轻度跛行（行走距离＞200m）、中度跛行（行走距离100~200m）、重度跛行（行走距离＜100m）；3.严重肢体缺血：表现为静息痛、肢体溃疡、坏疽，持续时间超过2周，是PAD致残的主要原因；4.其他部位PAD表现：颈动脉狭窄可表现为一过性脑缺血发作（TIA）、头晕、黑矇；肾动脉狭窄可表现为难治性高血压、肾功能不全；主动脉扩张性病变可表现为腹部搏动性肿块，破裂前多有腹痛或腰背痛。（二）无创筛查手段1.踝肱指数（ABI）：是PAD筛查的首选手段，操作简便、准确性高，诊断PAD（≥50%狭窄）的敏感度为95%、特异度为99%，检测要求：患者静息10分钟后，仰卧位测量双侧踝部胫后动脉、足背动脉收缩压，除以双侧肱动脉收缩压最高值。诊断标准：ABI0.91~1.30为正常，ABI≤0.90诊断PAD，ABI＜0.4提示严重肢体缺血，ABI＞1.3提示动脉钙化，需进一步检测趾肱指数（TBI），TBI＜0.7诊断PAD。推荐对40岁以上合并≥1项危险因素、65岁以上所有人群常规检测ABI。2.节段性测压：可定位下肢动脉狭窄病变位置，诊断符合率达90%以上，适用于拟行介入或手术治疗前的病变评估；3.彩色多普勒超声：适用于颈动脉、股动脉、腘动脉等浅表动脉病变筛查，诊断直径≥5mm腹主动脉瘤敏感度达100%，诊断颈动脉狭窄≥70%敏感度达85%~90%，可作为病变随访的首选手段；4.CT血管造影（CTA）：是外周动脉病变术前诊断的首选影像学手段，诊断动脉狭窄≥50%敏感度92%、特异度93%，可清晰显示血管钙化、病变范围、侧支循环情况，推荐用于拟行侵入性治疗前的病变评估；5.磁共振血管造影（MRA）：无电离辐射，对远端肢体动脉、内脏动脉病变显示清晰，诊断准确性与CTA相当，适用于对碘对比剂过敏、肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）患者，禁忌证为体内金属植入物（心脏起搏器除外新型核磁兼容设备）；6.数字减影血管造影（DSA）：是诊断外周动脉病变的金标准，为有创检查，仅用于拟同期行介入治疗时开展，不作为单纯诊断手段。（三）诊断流程对于存在危险因素或疑似PAD患者，首先完成ABI检测，ABI异常者进一步行彩色多普勒超声或CTA/MRA明确病变位置及程度，拟行侵入性治疗者行DSA明确病变，同时完成心脑血管合并症筛查。四、治疗（一）基础治疗（适用于所有PAD患者）1.生活方式干预：戒烟是核心干预措施，可显著降低跛行进展风险、降低死亡率；规律运动：推荐中等强度步行锻炼，每周≥5次，每次30~45分钟，可使间歇性跛行患者最大行走距离提升50%~100%，需在医生指导下完成运动处方；控制体重：推荐BMI维持在18.5~23.9kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm。2.抗血小板治疗：推荐所有无禁忌证的PAD患者长期服用抗血小板药物：低危患者推荐阿司匹林75~100mg/d；中高危患者推荐阿司匹林75~100mg/d，或氯吡格雷75mg/d；对于近期接受介入治疗、合并急性冠脉综合征的PAD患者，推荐阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗1~6个月，之后维持单药长期治疗；对于阿司匹林禁忌患者，可替换为氯吡格雷75mg/d。新型抗血小板药物替格瑞洛可用于氯吡格雷抵抗患者，剂量为90mg每日2次维持。3.调脂治疗：所有PAD患者均属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危，推荐起始即给予中等强度以上他汀类药物治疗，治疗后LDL-C未达标者加用依折麦布，仍未达标者加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，对于他汀不耐受患者，可采用PCSK9抑制剂联合依折麦布治疗。4.降压治疗：合并高血压的PAD患者推荐ACEI/ARB作为首选降压药物，可降低MACE风险12%，不影响下肢灌注，若单药不达标可联合钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂，避免大剂量β受体阻滞剂单独使用。5.降糖治疗：糖尿病合并PAD患者优先选择有心血管获益的降糖药物（GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂），可降低心血管不良事件风险。（二）间歇性跛行的治疗对于轻度间歇性跛行（行走距离＞200m），推荐基础治疗联合运动锻炼，3~6个月规范保守治疗后症状无改善、中度及重度间歇性跛行（行走距离＜200m）严重影响生活质量者，可考虑血运重建治疗。药物治疗可在基础治疗基础上加用西洛他唑100mg每日2次，可显著提升最大行走距离20%~40%，改善跛行症状；前列腺素类药物可用于症状改善不佳的患者，疗程2~4周。（三）严重肢体缺血（CLI）的治疗CLI患者病变进展快、截肢风险高，诊断后需尽快评估血运重建指征，目标是缓解静息痛、促进溃疡愈合、保全肢体、降低死亡率。1.创面处理：对于合并肢体溃疡、坏疽患者，需规范处理创面：定期清创换药，控制感染，根据创面分期选择湿性愈合或干性愈合，合并骨髓炎患者需针对性使用抗生素，必要时外科清创截除坏死骨段。2.血运重建：根据病变解剖特征选择治疗方式：（1）泛大西洋协作组织（TASC）ⅡA型、B型病变：优先选择经皮腔内血管成形术（PTA）联合支架植入治疗，技术成功率达90%以上，5年保肢率达80%以上；（2）TASCⅡC型、D型长段闭塞病变：可根据患者全身情况选择外科旁路手术（膝上病变推荐人工血管，膝下病变推荐自体大隐静脉），或分期腔内治疗，近年来药物涂层球囊（DCB）、斑块旋切装置的应用显著提升了长段复杂病变的远期通畅率，对于全身状况差不能耐受外科手术的患者，优先选择腔内治疗；（3）膝下流出道重建：CLI患者多数合并膝下多节段病变，重建至少1根直达足部的流出道即可有效促进溃疡愈合，保肢率达75%以上。3.镇痛治疗：静息痛患者需给予规范镇痛治疗，按三阶梯镇痛原则给药，避免疼痛应激诱发心血管事件。对于血运重建失败、不可逆坏疽、合并难以控制的感染患者，需及时行截肢手术挽救生命。（四）急性肢体缺血（ALI）的治疗ALI定义为突发的肢体灌注不足，起病时间＜14天，典型表现为“5P征”：疼痛、苍白、脉搏消失、感觉异常、运动障碍，死亡率约15%~20%，截肢率约20%~30%。诊断明确后需立即启动治疗：1.无手术禁忌者首选急诊手术取栓或急诊腔内溶栓治疗，起病6小时内干预保肢率达90%以上，起病超过24小时保肢率降至50%以下；2.对于血栓形成继发ALI、病变狭窄程度较轻者，可首选导管接触性溶栓，溶栓疗程24~72小时，后续处理原发狭窄病变；3.对于栓子栓塞导致的ALI，首选外科手术取栓；4.术后需予以抗凝治疗，预防血栓复发，先予低分子肝素桥接，后续转为华法林或新型口服抗凝药治疗3~6个月，合并房颤者需长期抗凝。（五）其他部位外周血管疾病的治疗1.颈动脉狭窄：（1）无症状颈动脉狭窄（狭窄≥70%）：推荐基础药物治疗，对于预期寿命＞5年、狭窄进展快的患者，可考虑颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架植入术（CAS）；（2）症状性颈动脉狭窄（6个月内发生TIA或缺血性卒中）：狭窄≥50%推荐血运重建，狭窄＜50%推荐药物治疗；CEA围手术期卒中/死亡率＜3%，CAS围手术期卒中/死亡率＜4%，对于外科手术风险高的患者优先选择CAS；术后需长期服用抗血小板药物，控制危险因素。2.肾动脉狭窄：（1）动脉粥样硬化性肾动脉狭窄：推荐优先药物治疗控制血压、危险因素，对于难治性高血压（3种以上足量降压药物仍不达标）、进展性肾功能不全、一侧肾萎缩的患者，可行肾动脉支架植入术，技术成功率达95%以上，可改善血压、延缓肾功能进展；（2）纤维肌性发育不良导致的肾动脉狭窄：优先选择PTA治疗，多数可获得满意疗效，不需要常规植入支架。3.腹主动脉瘤：（1）直径＜5cm的无症状腹主动脉瘤：推荐每6~12个月随访超声，控制危险因素，使用他汀类药物可延缓瘤体扩张速度；（2）直径≥5.5cm的男性患者、直径≥5.0cm的女性患者，或瘤体扩张速度＞0.5cm/半年，推荐择期手术治疗，可选择开放外科修复或腔内修复术（EVAR），EVAR围手术期死亡率更低，远期生存率与开放手术相当，适合高龄患者；（3）破裂腹主动脉瘤：应急诊手术，死亡率高达40%~50%，优先选择腔内修复。4.肠系膜动脉狭窄：慢性肠系膜动脉狭窄表现为餐后腹痛、体重下降，狭窄≥70%有症状者推荐血运重建，可选择腔内治疗或外科旁路手术；急性肠系膜动脉栓塞起病急骤，需急诊手术取栓或溶栓，延误治疗会导致肠坏死，死亡率达50%以上。五、特殊人群管理1.老年PAD患者（≥75岁）：老年患者多合并多系统疾病、多部位动脉病变、血管钙化严重，治疗需兼顾获益与风险，推荐优先选择腔内治疗，抗血小板治疗需评估出血风险，CHA2DS2-VASc-HAS-BLED评分≥3分者需调整抗血小板方案，避免过度双联抗血小板，控制收缩压在130~140mmHg即可，避免血压过低导致灌注不足。2.糖尿病合并PAD：糖尿病患者多合并膝下多节段病变、神经病变，症状不典型，漏诊率高，推荐糖尿病患者每年常规检测ABI，对于足溃疡患者，无论是否存在ABI异常，均需常规行血管评估，血运重建需尽可能重建远端流出道，提高溃疡愈合率，血糖控制避免低血糖。3.慢性肾病合并PAD：慢性肾病患者PAD患病率达23%~35%，血管钙化更常见，使用碘对比剂需注意预防对比剂肾病，eGFR＜30ml/min/1.73m²患者优先选择MRA或超声评估，如需行CTA/DSA，推荐使用等渗对比剂，总量控制＜5ml/kg，术后水化监测肾功能。4.术后复发病变：无论是腔内治疗还是外科旁路手术后，均存在再狭窄/闭塞风险，无症状的再狭窄推荐强化药物治疗，有症状的再狭窄可再次行腔内治疗，适合外科手术者也可选择旁路手术。六、随访管理PAD是慢性进展性疾病，需长期规范随访：1.低危无症状患者：每1~2年随访1次，检测ABI，